呼吸困難

🧠 全体像：呼吸困難は「呼吸の不快感」という主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 症状である。発症速度で急性の致死的原因を先に拾い、呼吸器・心血管・上気道・代謝・神経筋・心理の各系統を並行して評価する。

病歴で整理する軸

• 発症：突然か緩徐か、進行性か、反復性か
• 誘因・軽快因子：労作、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、体位、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）
• 重症度：どの程度の活動で出るか、安静時にもあるか
• 起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）：臥位で増悪し坐位 sitting position 坐位（sitting position） sitting position（坐位） で軽快。肺うっ血・心不全を示唆する。
• 発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）：睡眠中に呼吸困難で覚醒する。
• 喘息では冷気 cold air冷気（cold air） cold air（冷気）・運動などで誘発され、日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） を伴う発作性症状が典型的である。

直ちに考える病態

初期対応

1. 応援を要請し、楽な体位でABCDE評価、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、呼吸数、SpO₂を確認する。生命を脅かす異常はABCDEを最後まで終えるのを待たず、その場で治療し、介入ごとに再評価する。ただし治療が効くまでに数分かかることがあるので、介入直後ではなく少し待ってから評価し直す。¹
2. 呼吸困難だけを理由に酸素を一律投与せず、急性低酸素血症acute hypoxemia 急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症） に対して投与する。多くの急性疾患ではSpO₂ 94〜98%を目標とする。²
3. 高CO₂血症性呼吸不全のリスクがある患者では、血液ガスが判明するまでSpO₂ 88〜92%を目標とする。リスクはCOPDだけでなく、肥満低換気を疑う高度肥満 severe obesity高度肥満（severe obesity） severe obesity（高度肥満）、嚢胞性線維症、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）、神経筋疾患、固定性気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を伴う気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） にもある。重篤な低酸素血症・ショックなどでは酸素を遅らせず、安定後に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。²
4. 高CO₂血症リスク例では早期に血液ガスを測定し、酸素開始・増量後30〜60分または悪化時にpHとPaCO₂を再評価する。パルスオキシメトリーpulse oximetry パルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー） だけでは高CO₂血症や呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） を除外できない。²
5. COPD急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） に伴う急性高CO₂血症性呼吸不全では、標準治療後も呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） が持続すればNIVを開始する。呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・停止直前、またはNIV下でもアシドーシスが悪化する場合は気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）・侵襲的換気を検討し、NIVに固執して移行を遅らせない。³⁴

レッドフラッグは安静時呼吸困難、胸痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、低SpO₂、チアノーゼ、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） 使用、低血圧、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、新規雑音、意識低下・興奮、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） である。

急性呼吸困難の鑑別

慢性呼吸困難

• 間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）：乾性咳、細かい捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）異常。
• COPD：長期喫煙、樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭）、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）。
• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）：起坐呼吸 orthopnea起坐呼吸（orthopnea） orthopnea（起坐呼吸）、PND、浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、S3。
• 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）：II音肺動脈成分亢進、傍胸骨拍動、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） 雑音。
• 安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）：労作性 exertional 労作性（exertional） exertional（労作性） 胸部圧迫感 chest tightness胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）。
• 貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、肥満、デコンディショニングdeconditioningデコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング）、神経筋疾患も評価する。

診断の進め方

flowchart TD
  A["呼吸困難"] --> B{"急性・不安定？"}
  B -->|"はい"| C["応援要請・ABCDE<br>モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
  C --> D["見つけた致死病態を直ちに治療<br>介入ごとに再評価"]
  D --> I["病態に応じECG・X線・血液ガス<br>診断不確実時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='point-of-care ultrasound'>POCUS</span>を追加"]
  B -->|"いいえ"| E["発症時期・誘因・体位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise tolerance (capacity)'>運動耐容能</span>"]
  E --> F["肺診察・心診察・浮腫・リンパ節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>所見"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>・ECG・胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>"]
  G --> H["病態に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>、心エコー、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>、気管支鏡など"]

既往では喫煙、COPD・癌、冠危険因子、手術・不動・長距離移動、妊娠、ホルモン薬、DVT、体重減少・寝汗night sweat 寝汗（night sweat）night sweat（寝汗） を確認する。診察では左右気流、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）・喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、声音・打診percussion打診（percussion）percussion（打診）、リンパ節、頸静脈、下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） を系統的にみる。

まとめ

• 呼吸困難は症状であり、発症速度と不安定性から優先順位を決める。
• 酸素は一律ではなく目標SpO₂へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。
• 急性では致死的可逆原因を治療しながら、慢性では心肺以外の全身原因も検索する。