呼吸困難

🧠 全体像：呼吸困難は「呼吸の不快感」という主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 症状である。発症速度で急性の致死的原因を先に拾い、呼吸器・心血管・上気道・代謝・神経筋・心理の各系統を並行して評価する。

病歴で整理する軸

• 発症：秒〜分、時間〜日、週〜月のどれか。突然最大か、緩徐か、進行性か、反復性か
• 誘因・軽快因子：労作、臥位、夜間、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、食事、薬剤、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、体位、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）
• 重症度：どの程度の活動で出るか、安静時にもあるか、会話や歩行は可能か、以前の活動能 functional capacity (baseline activity tolerance) 活動能（functional capacity (baseline activity tolerance)） functional capacity (baseline activity tolerance)（活動能） と比べてどうか
• 起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）：臥位で増悪し坐位 sitting position 坐位（sitting position） sitting position（坐位） で軽快。肺うっ血・心不全を示唆する。
• 発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）：睡眠中に呼吸困難で覚醒する。
• 喘息では冷気 cold air冷気（cold air） cold air（冷気）・運動などで誘発され、日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） を伴う発作性症状が典型的である。
• 胸痛、発熱、喘鳴、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、喀血、浮腫、体重変化、神経症状を伴うかを確認する。

直ちに考える病態

初期対応

1. 応援を要請し、楽な体位でABCDE評価、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、呼吸数、SpO₂を確認する。生命を脅かす異常はABCDEを最後まで終えるのを待たず、その場で治療し、介入ごとに再評価する。ただし治療が効くまでに数分かかることがあるので、介入直後ではなく少し待ってから評価し直す。¹
2. 呼吸困難だけを理由に酸素を一律投与せず、急性低酸素血症acute hypoxemia 急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症） に対して投与する。多くの急性疾患ではSpO₂ 94〜98%を目標とする。² 高CO₂血症リスクのない患者の目標域は国際的に一致しておらず、英国胸部学会と米国呼吸ケア学会は94〜98%、オーストラリア・ニュージーランド胸部学会とドイツのS3ガイドラインは92〜96%を採る。実測では目標を92〜96%へ下げても、SpO₂ 90%未満やNEWS2 5点以上になる割合の増加は絶対差0.04%（95%CI 0.02〜0.07%）にとどまり、高酸素血症は明らかに減った。³ 動いていないのは次項の「高CO₂血症リスクなら88〜92%」のほうで、これはどの枠組みでも共通である。気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） の適応がない新規発症の急性低酸素血症 acute hypoxemia 急性低酸素血症（acute hypoxemia） acute hypoxemia（急性低酸素血症） 性呼吸不全では、酸素の目標を病態別に決め、高流量鼻カニュラhigh-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC）high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ） の適応も別に判断する。⁴
3. 高CO₂血症性呼吸不全のリスクがある患者では、血液ガスが判明するまでSpO₂ 88〜92%を目標とする。リスクはCOPDだけでなく、肥満低換気を疑う高度肥満 severe obesity高度肥満（severe obesity） severe obesity（高度肥満）、嚢胞性線維症、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）、神経筋疾患、固定性気流閉塞fixed airflow obstruction 固定性気流閉塞（fixed airflow obstruction）fixed airflow obstruction（固定性気流閉塞） を伴う気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） にもある。重篤な低酸素血症・ショックなどでは酸素を遅らせず、安定後に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。²
4. 高CO₂血症リスク例では早期に血液ガスを測定し、酸素開始・増量後30〜60分または悪化時にpHとPaCO₂を再評価する。パルスオキシメトリーpulse oximetry パルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー） だけでは高CO₂血症や呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） を除外できない。²
5. COPD急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） に伴う急性高CO₂血症性呼吸不全では、標準治療後も呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） が持続すればNIVを開始する。呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・停止直前、またはNIV下でもアシドーシスが悪化する場合は気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）・侵襲的換気を検討し、NIVに固執して移行を遅らせない。⁵⁶ COPDに限らず、意識低下、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、進行性のアシドーシス、分泌物の排出不能、循環不安定がある場合は、換気補助ventilatory support 換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助） と気道確保を早期に検討する。

レッドフラッグは安静時呼吸困難、会話不能inability to speak in sentences会話不能（inability to speak in sentences）inability to speak in sentences（会話不能）、胸痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、喀血、低SpO₂、チアノーゼ、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、呼吸音の消失または片側の消失、補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） 使用、低血圧、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、新規雑音、意識低下・興奮、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） である。

急性呼吸困難の鑑別

NT-proBNPは、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） が疑われる患者で除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） が年齢によらず一律300 pg/mL、確定寄りの閾値が50歳未満450、50〜75歳900、75歳超1,800 pg/mLと年齢層別に置かれている。10,369例の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、300 pg/mL未満の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が50歳未満の98.9%（95%CI 97.6〜99.5%）に対し、80歳以上では88.7%（84.2〜92.1%）まで下がった。逆に年齢層別の確定閾値は若年ほど陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が低い（50歳未満で62.0%）。高齢者では「300未満だから心不全ではない」と言い切れない。⁸

慢性呼吸困難

• 間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）：乾性咳、細かい捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、HRCT異常。
• COPD：長期喫煙、樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭）、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）。
• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）：起坐呼吸 orthopnea起坐呼吸（orthopnea） orthopnea（起坐呼吸）、PND、浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、S3。
• 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）：II音肺動脈成分亢進、傍胸骨拍動、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） 雑音。
• 安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）：労作性 exertional 労作性（exertional） exertional（労作性） 胸部圧迫感 chest tightness胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）。
• 気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、胸水、肺癌などの呼吸器疾患と、弁膜症、不整脈、心膜疾患pericardial disease 心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患） などの心血管疾患も原因になる。
• 貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、腎・肝疾患、肥満、妊娠などの全身要因も評価する。
• 神経筋・胸郭：重症筋無力症、運動ニューロン疾患motor neuron disease運動ニューロン疾患（motor neuron disease）motor neuron disease（運動ニューロン疾患）、横隔膜麻痺diaphragmatic paralysis横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis）diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺）、後側弯症kyphoscoliosis後側弯症（kyphoscoliosis）kyphoscoliosis（後側弯症）。
• 機能・心理：デコンディショニング deconditioningデコンディショニング（deconditioning） deconditioning（デコンディショニング）、機能性呼吸障害functional breathing disorder機能性呼吸障害（functional breathing disorder）functional breathing disorder（機能性呼吸障害）、不安・抑うつ。

診断の進め方

flowchart TD
  A["呼吸困難"] --> B{"急性・不安定？"}
  B -->|"はい"| C["応援要請・ABCDE<br>モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
  C --> D["見つけた致死病態を直ちに治療<br>介入ごとに再評価"]
  D --> I["病態に応じECG・X線・血液ガス<br>診断不確実時にPOCUSを追加"]
  B -->|"いいえ"| E["発症時期・誘因・体位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise tolerance'>運動耐容能</span>"]
  E --> F["肺診察・心診察・浮腫・リンパ節・DVT所見"]
  F --> G["CBC・ECG・胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>"]
  G --> H["病態に応じCT、心エコー、BNP、気管支鏡など"]

POCUSではB-line、胸水、胸膜滑走pleural sliding胸膜滑走（pleural sliding）pleural sliding（胸膜滑走）、右室負荷right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷）、左室機能、心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） を同時に確認できる。ただしB-lineは心原性肺水腫 cardiogenic pulmonary edema 心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema） cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫） に特異的ではなく、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺炎、ARDSなど多様な病態で出るため、走査scanning 走査（scanning）scanning（走査） 部位と臨床文脈と合わせて読む。⁹ 慢性で初期検査から原因が絞れなければ、肺機能、DLCO、HRCT、心エコー、心肺運動負荷試験cardiopulmonary exercise testing 心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise testing）cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験） を段階的に用いる。

既往では喫煙、COPD・癌、冠危険因子coronary risk factors冠危険因子（coronary risk factors）coronary risk factors（冠危険因子）、手術・不動・長距離移動、妊娠、ホルモン薬hormonal agentsホルモン薬（hormonal agents）hormonal agents（ホルモン薬）、DVT、体重減少・寝汗night sweat 寝汗（night sweat）night sweat（寝汗） を確認する。診察では左右気流、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）・喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、声音・打診percussion打診（percussion）percussion（打診）、リンパ節、頸静脈、下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） を系統的にみる。

まとめ

• 呼吸困難は症状であり、発症速度と不安定性から優先順位を決める。
• 酸素は一律ではなく目標SpO₂へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。
• 急性では致死的可逆原因を治療しながら、慢性では心肺以外の全身原因も検索する。