脳卒中

🧠 全体像：脳卒中は、脳血管の急性障害によって突然の局在神経症候 focal neurological signs 局在神経症候（focal neurological signs） focal neurological signs（局在神経症候） を来す疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） の総称である。原因は血管が詰まる虚血性（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞））と、血管が破れる出血性に大別され、出血性はさらに出血の場所で脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血））とくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） （くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に分かれる。同じ「突然の片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）」でも治療の方向性が正反対になりうるため、症候だけで病型を決めず、発症を疑ったらまず頭部単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で出血の有無を確認することが、すべての病型に共通する最初の一歩になる。

分類の軸

脳卒中の分類は、血管が「詰まるか」「破れるか」という機序の軸と、出血ならどこに血液が広がるかという解剖学的な軸で整理する。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症候</span>"] --> B{"頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>で出血の有無を確認"}
    B -->|"出血なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>）"]
    B -->|"出血あり"| D{"出血の場所"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>内"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic/hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage, ICH'>脳内出血</span>"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic/hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>"]

虚血性はまとめて脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）として扱う。出血性はさらに、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内に血液が広がる脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）と、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） に血液が広がるくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に分かれる。

💡 虚血性と出血性で治療の方向性が逆転するのは、前者が「血流を再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） させる」ことを目指すのに対し、後者は「これ以上の出血を止め、頭蓋内圧を管理する」ことを目指すためである。この対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） 構造こそが、病型確定を治療開始前の必須ステップにしている理由である。

共通の初期アプローチ

どの病型を疑う場合も、最初にやることは共通している。

• 発症時刻または最終健常確認時刻 last known well 最終健常確認時刻（last known well） last known well（最終健常確認時刻） を確認する。時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） （血栓溶解・血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） の適格性）に直結する。
• 気道・呼吸・循環（ABC）を確保し、血糖を測定して低血糖など脳卒中様症状 stroke-like symptoms 脳卒中様症状（stroke-like symptoms） stroke-like symptoms（脳卒中様症状） を来す代謝性の模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外する。
• NIHSSNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）などで重症度を定量化し、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を追える形で記録する。
• 頭部単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） を緊急で施行し、出血の有無を確認する。 造影の追加検査を待たず、まずこの一枚で虚血性か出血性かの大枠を決める。

⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） （アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））は頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が確認された、または画像で除外できていない時点では禁忌である。 CTCT（computed tomography）で出血を除外する前に血栓溶解の適応を判断してはならない。この安全確認こそが「まずCT」を総論 common features 総論（common features） common features（総論） の中心に置く最大の理由である。

⭐ 症候だけで虚血と出血を確実に区別することはできない。頭痛・嘔吐・意識障害は出血性で目立ちやすい傾向があるが重複が大きく、画像診断を代替できない。

下位型の判別

総論としての治療原則

各病型の急性期治療・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） の詳細な薬剤選択やレジメンは、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の各ノートに譲る。総論common features 総論（common features）common features（総論） として押さえるべき原則は次の3点である。

• 時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） はどの病型にも共通する。 発症からの時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） が、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）・止血・外科介入いずれの適応判断にも直結する。
• 血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） の方向性は病型によって逆になりうる。 再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） を行わない急性期虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） では過度な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を避ける一方、出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） では速やかな降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を優先する。病型が確定するまで血圧を急激に操作しない。
• 長期の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） 原則は病型を越えて共通する。 高血圧症の管理、心房細動など塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） の評価と治療、脂質・血糖・喫煙などの危険因子是正、リハビリテーションの早期開始は、虚血性・出血性を問わず再発予防の基盤になる。

まとめ

• 脳卒中は虚血性（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞））と出血性（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に大別され、出血性はさらに出血部位で2つに分かれる。
• どの病型でも、発症時刻の確認、ABCと血糖評価、NIHSSでの重症度評価、そして頭部単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） による出血の有無の確認が共通の最初の一歩である。
• ⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） は頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が確認された、または除外できていない状態では禁忌であり、CTでの出血除外が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の絶対条件になる。
• 発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・症候・CT所見の組み合わせで3病型を判別できるが、重複も多く画像診断が最終的な決め手になる。
• 急性期治療は病型ごとに正反対の方向性を取りうるが、長期の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） （血圧・塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）・脂質・血糖・喫煙管理、リハビリテーション）は病型を越えて共通する。