脳卒中

🧠 全体像：脳卒中は、脳血管の急性障害によって突然の局在神経症候を来す疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）の総称である。原因は血管が詰まる虚血性（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞））と、血管が破れる出血性に大別され、出血性はさらに出血の場所で脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血））とくも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）（くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に分かれる。同じ「突然の片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」でも治療の方向性が正反対になりうるため、症候だけで病型を決めず、発症を疑ったらまず頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）で出血の有無を確認することが、すべての病型に共通する最初の一歩になる。

分類の軸

脳卒中の分類は、血管が「詰まるか」「破れるか」という機序の軸と、出血ならどこに血液が広がるかという解剖学的な軸で整理する。

flowchart TD
    A["急性の局在神経症候"] --> B{"頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>で出血の有無を確認"}
    B -->|"出血なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>）"]
    B -->|"出血あり"| D{"出血の場所"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>内"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic/hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage, ICH'>脳内出血</span>"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic/hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>"]

虚血性はまとめて脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）として扱う。出血性はさらに、脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内に血液が広がる脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）と、くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）に血液が広がるくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に分かれる。

💡 虚血性と出血性で治療の方向性が逆転するのは、前者が「血流を再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）させる」ことを目指すのに対し、後者は「これ以上の出血を止め、頭蓋内圧を管理する」ことを目指すためである。この対立opposition対立（opposition）opposition（対立）構造こそが、病型確定を治療開始前の必須ステップにしている理由である。

共通の初期アプローチ

どの病型を疑う場合も、最初にやることは共通している。

• 発症時刻または最終健常確認時刻last known well最終健常確認時刻（last known well）last known well（最終健常確認時刻）を確認する。時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）（血栓溶解・血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）の適格性）に直結する。
• 気道・呼吸・循環（ABC）を確保し、血糖を測定して低血糖など脳卒中様症状を来す代謝性の模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）を除外する。
• NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）などで重症度を定量化し、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追える形で記録する。
• 頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）を緊急で施行し、出血の有無を確認する。 造影の追加検査を待たず、まずこの一枚で虚血性か出血性かの大枠を決める。

⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）（アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））は頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）が確認された、または画像で除外できていない時点では禁忌である。 CTで出血を除外する前に血栓溶解の適応を判断してはならない。この安全確認こそが「まずCT」を総論common features総論（common features）common features（総論）の中心に置く最大の理由である。

⭐ 症候だけで虚血と出血を確実に区別することはできない。頭痛・嘔吐・意識障害は出血性で目立ちやすい傾向があるが重複が大きく、画像診断を代替できない。

下位型の判別

総論としての治療原則

各病型の急性期治療・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）の詳細な薬剤選択やレジメンは、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の各ノートに譲る。総論common features総論（common features）common features（総論）として押さえるべき原則は次の3点である。

• 時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）はどの病型にも共通する。 発症からの時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）が、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）・止血・外科介入いずれの適応判断にも直結する。
• 血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）の方向性は病型によって逆になりうる。 再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）を行わない急性期虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）では過度な降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）を避ける一方、出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）では速やかな降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）を優先する。病型が確定するまで血圧を急激に操作しない。
• 長期の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）原則は病型を越えて共通する。 高血圧症の管理、心房細動など塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）の評価と治療、脂質・血糖・喫煙などの危険因子是正、リハビリテーションの早期開始は、虚血性・出血性を問わず再発予防の基盤になる。

まとめ

• 脳卒中は虚血性（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞））と出血性（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に大別され、出血性はさらに出血部位で2つに分かれる。
• どの病型でも、発症時刻の確認、ABCと血糖評価、NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）での重症度評価、そして頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）による出血の有無の確認が共通の最初の一歩である。
• ⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）は頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）が確認された、または除外できていない状態では禁忌であり、CTでの出血除外が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の絶対条件になる。
• 発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・症候・CT所見の組み合わせで3病型を判別できるが、重複も多く画像診断が最終的な決め手になる。
• 急性期治療は病型ごとに正反対の方向性を取りうるが、長期の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）（血圧・塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）・脂質・血糖・喫煙管理、リハビリテーション）は病型を越えて共通する。