Disease Atlas · 神経 · 疾患
脳卒中
Stroke
🧠 全体像：脳卒中は、脳血管の急性障害によって突然の局在神経症候 focal neurological signs 局在神経症候（focal neurological signs） focal neurological signs（局在神経症候） を来す疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） の総称である。原因は血管が詰まる虚血性（脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞））と、血管が破れる出血性に大別され、出血性はさらに出血の場所で脳実質内（脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血））とくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） （くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に分かれる。同じ「突然の片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）」でも治療の方向性が正反対になりうるため、症候だけで病型を決めず、発症を疑ったらまず頭部単純CT unenhanced head CT 頭部単純CT（unenhanced head CT） unenhanced head CT（頭部単純CT） で出血の有無を確認することが、すべての病型に共通する最初の一歩になる。
分類の軸
脳卒中の分類は、血管が「詰まるか」「破れるか」という機序の軸と、出血ならどこに血液が広がるかという解剖学的な軸で整理する。
flowchart TD
A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症候</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced head CT'>頭部単純CT</span>で出血の有無を確認"}
B -->|"出血なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke (cerebral infarction)'>脳梗塞</span>）"]
B -->|"出血あり"| D{"出血の場所"}
D -->|"脳実質内"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage (ICH)'>脳内出血</span>"]
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>"]虚血性はまとめて脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）として扱う。出血性はさらに、脳実質内に血液が広がる脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）と、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） に血液が広がるくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に分かれる。
💡 虚血性と出血性で治療の方向性が逆転するのは、前者が「血流を再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） させる」ことを目指すのに対し、後者は「これ以上の出血を止め、頭蓋内圧を管理する」ことを目指すためである。この対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） 構造こそが、病型確定を治療開始前の必須ステップにしている理由である。
共通の初期アプローチ
どの病型を疑う場合も、最初にやることは共通している。
- 発症時刻または最終健常確認時刻 last known well 最終健常確認時刻（last known well） last known well（最終健常確認時刻） を確認する。時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） （血栓溶解・血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） の適格性）に直結する。
- 気道・呼吸・循環（ABC）を確保し、血糖を測定して低血糖など脳卒中様症状 stroke-like symptoms 脳卒中様症状（stroke-like symptoms） stroke-like symptoms（脳卒中様症状） を来す代謝性の模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外する。
- NIHSSなどで重症度を定量化し、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を追える形で記録する。
- 頭部単純CTunenhanced head CT 頭部単純CT（unenhanced head CT）unenhanced head CT（頭部単純CT） を緊急で施行し、出血の有無を確認する。 造影の追加検査を待たず、まずこの一枚で虚血性か出血性かの大枠を決める。
⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） （アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））は頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が確認された、または画像で除外できていない時点では禁忌である。 CTで出血を除外する前に血栓溶解の適応を判断してはならない。この安全確認こそが「まずCT」を総論 common features 総論（common features） common features（総論） の中心に置く最大の理由である。
⭐ 症候だけで虚血と出血を確実に区別することはできない。頭痛・嘔吐・意識障害は出血性で目立ちやすい傾向があるが重複が大きく、画像診断を代替できない。
下位型の判別
| 項目 | 脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） | 脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） | くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） |
|---|---|---|---|
| 主な機序 | 血栓・塞栓による動脈閉塞 | 高血圧性細動脈症hypertensive arteriolosclerosis高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis）hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症）・脳アミロイドアンギオパチーcerebral amyloid angiopathy (CAA) 脳アミロイドアンギオパチー（cerebral amyloid angiopathy (CAA)）cerebral amyloid angiopathy (CAA)（脳アミロイドアンギオパチー） などによる脳実質内血管の破綻 | 多くは嚢状動脈瘤 saccular aneurysm 嚢状動脈瘤（saccular aneurysm） saccular aneurysm（嚢状動脈瘤） の破裂 |
| 典型的な発症様式 Onset発症様式（Onset） Onset（発症様式） | 突然発症し、進行・変動もありうる | 突然発症し、数分〜数十分かけて症候が進行することが多い | 「人生最悪」と表現される突然の頭痛で発症する |
| 特徴的な症候 | 病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） に応じた片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）・失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）・視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） など。頭痛は目立たないことが多い | 頭痛・嘔吐・意識障害を伴う局在症候 | 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識障害。局在症候は目立たないことがある |
| 頭部単純CTunenhanced head CT 頭部単純CT（unenhanced head CT）unenhanced head CT（頭部単純CT） 所見 | 早期は所見に乏しいか淡い低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） で、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに明瞭化する | 脳実質内の高吸収域 hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） | くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） （脳槽cistern脳槽（cistern）cistern（脳槽）・脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝））の高吸収域 hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） |
| 初期治療の方向 | 適応があれば血栓溶解・血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） で再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） を図る | 降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、抗凝固薬の速やかな拮抗、頭蓋内圧管理、手術適応の判断 | 動脈瘤の早期閉鎖、ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）、水頭症・遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） の反復監視 |
総論としての治療原則
各病型の急性期治療・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） の詳細な薬剤選択やレジメンは、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の各ノートに譲る。総論common features 総論（common features）common features（総論） として押さえるべき原則は次の3点である。
- 時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） はどの病型にも共通する。 発症からの時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） が、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）・止血・外科介入いずれの適応判断にも直結する。
- 血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） の方向性は病型によって逆になりうる。 再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） を行わない急性期虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） では過度な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を避ける一方、出血性脳卒中hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（hemorrhagic stroke）hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） では速やかな降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を優先する。病型が確定するまで血圧を急激に操作しない。
- 長期の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） 原則は病型を越えて共通する。 高血圧症の管理、心房細動など塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） の評価と治療、脂質・血糖・喫煙などの危険因子是正、リハビリテーションの早期開始は、虚血性・出血性を問わず再発予防の基盤になる。
まとめ
- 脳卒中は虚血性（脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞））と出血性（脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に大別され、出血性はさらに出血部位で2つに分かれる。
- どの病型でも、発症時刻の確認、ABCと血糖評価、NIHSSでの重症度評価、そして頭部単純CTunenhanced head CT 頭部単純CT（unenhanced head CT）unenhanced head CT（頭部単純CT） による出血の有無の確認が共通の最初の一歩である。
- ⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） は頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が確認された、または除外できていない状態では禁忌であり、CTでの出血除外が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の絶対条件になる。
- 発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・症候・CT所見の組み合わせで3病型を判別できるが、重複も多く画像診断が最終的な決め手になる。
- 急性期治療は病型ごとに正反対の方向性を取りうるが、長期の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） （血圧・塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）・脂質・血糖・喫煙管理、リハビリテーション）は病型を越えて共通する。