脳神経内科学 · G1-17
脳血管障害の診断手順
G1-17: Diagnostic procedures in cerebrovascular disorders
🧠 全体像：脳卒中は発症時刻・神経診察neurological examination神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察）・血糖確認と、出血を除外する頭部画像を並行して行う時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の救急である。
初期評価
- 突然の片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、失調を確認し、NIHSSNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）で重症度を記録する。
- 血糖、血算、電解質、腎機能、凝固、心電図を確認するが、適格患者の再灌流治療を不必要に遅らせない。
| 検査 | 主な役割 |
|---|---|
| 非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） | 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、広範な早期虚血変化、腫瘤を迅速に評価 |
| CTACTA（computed tomography angiography） | 大血管閉塞、狭窄、動脈瘤、側副血行collateral circulation 側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） を評価し血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） 計画に用いる |
| CTP/MR灌流 | 画像選択を要する遅発・不明発症例の虚血コア ischemic core 虚血コア（ischemic core） ischemic core（虚血コア） と救済可能組織 salvageable tissue 救済可能組織（salvageable tissue） salvageable tissue（救済可能組織） を評価1 |
| MRIMRI（magnetic resonance imaging） DWIDWI（diffusion-weighted imaging）/FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)） | 早期虚血、小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）、発症時刻不明例の評価に有用2 |
| 頸動脈US/TCD | 頸動脈病変・頭蓋内血流を評価 |
| MRV/CTV | 脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） を疑うときに行う |
心房細動は心電図・継続リズム監視で、心原性塞栓源cardioembolic source 心原性塞栓源（cardioembolic source）cardioembolic source（心原性塞栓源） は心エコーで探索する。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）が強く疑われCTCT（computed tomography）が陰性なら、CTAと髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） の適応を専門科と判断する。発症6時間以内の非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） は高い精度でSAHを除外できるが、6時間を超えると腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） の必要性が増す3。
flowchart TD
A["突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症候</span>"] --> B["発症時刻・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='National Institutes of Health Stroke Scale'>NIHSS</span>・血糖・ABC"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>：出血／腫瘤を確認"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>：閉塞・狭窄・動脈瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>"]
D --> E["必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion imaging'>灌流画像</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvageable tissue'>救済可能組織</span>"]
E --> F["心臓・血管・静脈の病因検索"]画像検査の読み方
| 検査 | 見つけたい所見 | 限界・位置づけ |
|---|---|---|
| 非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） （NCCT） | 急性血液acute blood 急性血液（acute blood）acute blood（急性血液） は高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）、虚血は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で低吸収域 hypodense area低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） | 超急性hyperacute 超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） 期の小さな虚血巣は陰性でも否定できない |
| CT血管撮影 angiography血管撮影（angiography） angiography（血管撮影） | 大血管閉塞、狭窄、動脈瘤、Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） | 造影剤・腎機能等を考慮し、血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） の計画にも直結する |
| CT灌流 | 既に梗塞した虚血コア ischemic core 虚血コア（ischemic core） ischemic core（虚血コア） と低灌流だが救済可能なペナンブラ penumbra (ischemic penumbra)ペナンブラ（penumbra (ischemic penumbra)） penumbra (ischemic penumbra)（ペナンブラ） | 遅発来院・発症時刻不明例の画像選択で特に有用1 |
| MRI拡散強調画像 diffusion-weighted imaging (DWI)拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)） diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像） | 発症後数分からの急性虚血 | 小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）・深部病変の検出に優れる |
| FLAIR／MRA | 時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） に伴う組織変化／頭頸部血管異常 | DWIとの組合せは発症時刻不明例の評価を補助する2 |
| DSA | 複雑な動脈瘤、AVMAVM（arteriovenous malformation）、狭窄の詳細 | 侵襲的だが血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） を計画・実施できる基準検査 reference standard基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） |
検査をどう使い分けるか
| 検査群 | 原資料の学習ポイント |
|---|---|
| 血液 | 血算は感染・貧血・血小板、PTPT（prothrombin time）/aPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）/INRINR（international normalized ratio）は凝固能、血糖は脳卒中模倣 stroke mimic脳卒中模倣（stroke mimic） stroke mimic（脳卒中模倣）、脂質は危険因子、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） は併存心筋障害を評価する |
| 心臓 | ECGで心房細動などの不整脈、TTEで心機能、TEEで心房中隔 interatrial septum心房中隔（interatrial septum） interatrial septum（心房中隔）・弁・心房内血栓などの塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） をより詳しく調べる。原因不明例ではHolterで発作性心房細動 atrial fibrillation 発作性心房細動（atrial fibrillation） atrial fibrillation（発作性心房細動） を探す |
| 静脈 | CVTではMRVまたは緊急時のCTVを使う |
| 機能画像 | PETPET（positron emission tomography）/SPECTSPECT（single-photon emission computed tomography）は急性脳卒中の標準検査ではなく、複雑例・研究で代謝や脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） を評価する |
まとめ
- 非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） に加え、CTAを早期に組み合わせて大血管閉塞を見逃さない。
- MRI、灌流画像perfusion imaging灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像）、血管・心臓評価は病型・治療・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） を決めるために使う。
出典
- 1.Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging（New England Journal of Medicine・2018）発症後6-16時間で主幹動脈閉塞・灌流画像上の虚血コアと低灌流域の比が1.8以上の182例を対象にした無作為化試験（DEFUSE 3）で、灌流画像による患者選択を行った血栓回収療法群は内科治療単独群より90日modified Rankinスケールの転帰が有意に良好だった閲覧 2026-08-27
- 2.MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset（New England Journal of Medicine・2018）発症時刻不明で拡散強調画像に虚血病変がありFLAIRでは高信号化していない（DWI-FLAIRミスマッチ）503例を対象にした無作為化試験（WAKE-UP）で、この画像所見で選択したアルテプラーゼ静注はプラセボより90日良好転帰（modified Rankin 0-1）を有意に増やした（53.3% vs 41.8%）閲覧 2026-08-27
- 3.Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis Describing the Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Imaging, and Lumbar Puncture With an Exploration of Test Thresholds（Academic Emergency Medicine・2016）救急外来でSAHが疑われた患者の診断精度に関する系統的レビュー・メタ解析で、頭痛発症から6時間以内の非造影頭部CTは高い精度でSAHを確定・除外でき（陽性尤度比230、陰性尤度比0.01）、6時間を超えると陰性尤度比が0.07まで上昇し腰椎穿刺の必要性が増す閲覧 2026-08-27