脳血管障害の救急対応

🧠 全体像：急性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） では、虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、一過性虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性虚血発作）、脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） を迅速に分ける。救急対応は、症候認識、発症/最終健常時刻の確認、ABC、血糖、非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を同時並行で進め、再灌流・止血/血圧・脳圧・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） を病型ごとに選ぶ。

初動と診断の流れ

flowchart TD
    A["突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症候</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thunderclap headache'>雷鳴頭痛</span>"] --> B["FASTで認識し脳卒中対応可能施設へ迅速搬送"]
    B --> C["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・血糖・体温・血圧<br>最終健常時刻、抗凝固薬、既往を確認"]
    C --> D["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span><br>必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>/CTPまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/MRA"]
    D --> E{"出血か、虚血か、静脈血栓か"}
    E -->|"虚血"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous thrombolysis'>静注血栓溶解</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombectomy'>血栓回収</span>の適格性を画像・時間・禁忌で判断"]
    E -->|"出血/SAH"| G["血圧・抗凝固作用・ICPを管理し、脳外科/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>へ連携"]
    E -->|"CVT"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR venography'>MR静脈造影</span>で確認し、治療量ヘパリンを基本に管理"]

FAST（Face：顔面のゆがみ、Arms：腕の脱力、Speech：言語障害 speech disorders言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害）、Time：発症時刻と緊急通報）は市民・救急段階での認識を助ける。意識低下なら気道を保護し、低酸素、低血圧、低/高血糖、発熱を是正する。非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） は出血の迅速な鑑別に有用で、CTCT（computed tomography）/MR血管造影magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影） は閉塞血管/動脈瘤、灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） またはMRIMRI（magnetic resonance imaging）は選択例で救済可能組織 salvageable tissue 救済可能組織（salvageable tissue） salvageable tissue（救済可能組織） を評価する。

虚血性脳卒中

虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） は血栓または塞栓による局所脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） 遮断で、突然の片側脱力/しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、失調を呈する。静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） は発症/最終健常時刻からの時間、画像、出血リスク、禁忌を満たす患者で時間依存的に検討する。前方循環anterior circulation 前方循環（anterior circulation）anterior circulation（前方循環） の大血管閉塞などでは機械的血栓回収 mechanical thrombectomy 機械的血栓回収（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（機械的血栓回収） 術を、標準時間枠内および選択された遅発来院例で画像適格性に基づき検討する。

💡 時間枠は数値まで押さえる。 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） は発症/最終健常時刻から4.5時間以内が標準の時間枠で、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） とテネクテプラーゼ tenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ） は同等に選択できる¹。血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） 術に先立つ血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） としては、対象血管閉塞 vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion） vascular occlusion（血管閉塞） があり発症4.5時間以内の202例を対象とした試験で、テネクテプラーゼtenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ） はアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） に比べ血管撮影 angiography 血管撮影（angiography） angiography（血管撮影） 時の再灌流率が高く（22% 対 10%）、90日時点の機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） も良好で、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） の代替になりうる²。血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） 術の時間枠は、臨床重症度と梗塞体積の不釣り合いを基準とした6〜24時間の試験（206例、DAWN）³や、灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） 上の虚血組織/梗塞体積比を基準とした6〜16時間の試験（182例、DEFUSE-3）⁴で機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） の改善が示され、6時間から24時間へ広がった。虚血コアischemic core 虚血コア（ischemic core）ischemic core（虚血コア） が大きい症例（ASPECTSASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score） 3〜5または梗塞コア体積50mL以上）でも、352例の試験（SELECT2）で血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） 術群の転帰が内科治療単独群より良好であり、適応が広がった⁵。発症時刻不明例では、拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI) 拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像） で梗塞巣がありFLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）に明瞭な高信号がないミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） を基準に選べば、503例の試験（WAKE-UP）でアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） 群の90日良好転帰が対照群より多かった（53.3% 対 41.8%）⁶。脳底動脈閉塞basilar artery occlusion 脳底動脈閉塞（basilar artery occlusion）basilar artery occlusion（脳底動脈閉塞） は前方循環 anterior circulation 前方循環（anterior circulation） anterior circulation（前方循環） の大血管閉塞とは別枠の試験で検証されており、発症12時間以内の340例を対象とした試験（ATTENTION）では血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） 術群で90日時点の機能良好例が多かった（46% 対 23%）が、症候性頭蓋内出血symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) 症候性頭蓋内出血（symptomatic intracranial hemorrhage (sICH)）symptomatic intracranial hemorrhage (sICH)（症候性頭蓋内出血） の増加を伴った⁷。

血圧は脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） と再出血/治療安全性の両方に関わる。資料の「収縮期220 mmHgまでは許容」は、再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） を行わない一部の急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） における目安であり、血栓溶解・血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）、併存大動脈疾患、心不全などでは別の目標を用いる。病型と治療手順に従い、低血圧も避ける。

出血性脳卒中とくも膜下出血

脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） では突然の局在症候、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれんを来す。血圧を制御し、抗凝固薬があれば速やかに拮抗し、血腫量、部位、水頭症、脳圧、神経悪化から外科的血腫除去/減圧の適応を脳外科と判断する。マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） は切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア） や脳浮腫の橋渡しに用いるが、根本的な血腫/水頭症治療を遅らせない。

くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） は動脈瘤または動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）破裂によることがあり、「人生最悪」の突然の雷鳴頭痛 thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛）、悪心/嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害を呈する。直ちに頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） を行い、陰性でも臨床的疑いが高ければ発症時刻と施設手順により髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） または血管画像を追加する。動脈瘤は早期クリッピング Clipping クリッピング（Clipping） Clipping（クリッピング） またはコイリング Coiling コイリング（Coiling） Coiling（コイリング） で再出血を防ぎ、ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）で遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）/血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） リスクを下げる。再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） のため動脈瘤閉鎖は可能な限り発症後24時間以内に行い、両術式が技術的に選択可能な前方循環 anterior circulation 前方循環（anterior circulation） anterior circulation（前方循環） の良好グレード good grade 良好グレード（good grade） good grade（良好グレード） 例および後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 動脈瘤ではコイリング Coiling コイリング（Coiling） Coiling（コイリング） が優先される⁸。ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） は経口60 mgを1日6回で用いることが推奨される一方、循環血液量増加hypervolemia循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加）・血液希釈hemodilution 血液希釈（hemodilution）hemodilution（血液希釈） による予防的な、いわゆるtriple-H療法は医原性有害事象を増やすため行うべきでないとされる⁸。

TIAと脳静脈血栓症

TIATIA（transient ischemic attack）は局所脳・網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） による一過性症候で、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わない病態である⁹。資料の「24時間以内に回復」は旧来の時間定義であり、症候が完全に消えても脳卒中高リスクとして即時評価する。頸動脈狭窄carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis）carotid stenosis（頸動脈狭窄）、心房細動など心原性塞栓源 cardioembolic source心原性塞栓源（cardioembolic source） cardioembolic source（心原性塞栓源）、血圧、糖尿病、脂質を調べ、原因に応じて抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）、抗凝固薬、頸動脈治療、危険因子管理を行う。非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の高リスクTIA（ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上）または軽症脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） （NIHSSNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale） 3以下）では、発症24時間以内にアスピリン＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） の21日間投与を行い、その後単剤へ切り替えることが強く推奨される（エビデンスの質は高）¹⁰。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 300mgの単回負荷はこの推奨文の一部ではなく、提案として付されているものである。⚠️ ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） はここでは2剤併用の適応を決める閾値として使っているだけで、トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） の道具 tool 道具（tool） tool（道具） として使うものではない。 上の推奨は2剤併用に関する別立ての勧告 expedited recommendation 勧告（expedited recommendation） expedited recommendation（勧告） で、ESOのTIA診療ガイドライン本体のほうは、予測ツールを単独で用いて高リスク例の同定・トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）・治療判断を行わないことを提案している（介入に反対する弱い推奨、エビデンスの質は非常に低い）——感度が限られるため3点以下にも早期の評価と治療を要する高リスク例が相当数含まれうること、および内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） や抗凝固の対象となる患者の評価を不必要に遅らせる懸念が理由である¹¹。英国のNICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）ガイドラインはより強く、その後の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） の評価と紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の判断の両方にABCD2などのスコアを用いないよう定めている¹²。いずれにせよ、スコアが低いことは専門医評価を遅らせる理由にならない（詳細はABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア））。

脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） は静脈洞の血栓で静脈還流が障害され、頭痛、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、けいれん、局在徴候、ICP亢進、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） 出血を来す。CT静脈造影 contrast venography 静脈造影（contrast venography） contrast venography（静脈造影） またはMR静脈造影 MR venography MR静脈造影（MR venography） MR venography（MR静脈造影） で確認し、禁忌がなければ静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） 出血を伴っていても治療量ヘパリン/低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） による抗凝固を基本とする。重症脳浮腫・切迫ヘルニアimpending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア） では脳圧治療や減圧術 decompression surgery 減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術） を検討する。

痙攣、二次予防、医療安全

脳卒中に伴う臨床発作やてんかん重積は直ちに治療する。一方、出血/虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） の全例に予防的抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） を一律投与するのではなく、発作、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、病変、意識状態に基づき選ぶ。安定化後は、病型に応じた抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）、心房細動などの塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） への抗凝固、スタチン、血圧・血糖・脂質・喫煙の管理、リハビリテーションを開始して再発を予防する。

まとめ

• 急性脳卒中ではFAST、最終健常時刻、ABC、血糖、非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を遅らせず並行する。
• 虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） は画像・時間・禁忌に基づき静注血栓溶解 intravenous thrombolysis静注血栓溶解（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解）/血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） を、出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） は血圧、抗凝固作用、ICP、外科適応を管理する。
• TIAは症候消失後も救急、CVTは静脈造影 contrast venography 静脈造影（contrast venography） contrast venography（静脈造影） で診断し、通常は出血を伴っても抗凝固を検討する。