マンニトール

🧠 全体像：マンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） はK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） （近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） →ヘンレ係蹄 Henle loop ヘンレ係蹄（Henle loop） Henle loop（ヘンレ係蹄） →遠位曲尿細管 distal convoluted tubule (DCT) 遠位曲尿細管（distal convoluted tubule (DCT)） distal convoluted tubule (DCT)（遠位曲尿細管） →集合管）とは全く異なる原理で働く浸透圧利尿薬osmotic diuretic浸透圧利尿薬（osmotic diuretic）osmotic diuretic（浸透圧利尿薬）であり、特定の輸送体を狙うのではなく「糸球体で濾過されるが尿細管でほぼ再吸収されない」という物性そのもので水を引きずり出す。この尿細管非依存という性質のおかげで作用機序自体は単純だが、同じ「水を引く力」が血管内でも働くため、投与直後は循環血液量を一過性に増やす——肺うっ血・肺水腫での禁忌（米国）や心不全の悪化という警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） は、この二面性から生じる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） とグリセロールは「同じ目的（脳浮腫・頭蓋内圧・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の低下）に、異なる経路で到達する」ペア。 マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） は腸から吸収されないため静注専用で、経口摂取すると逆に浸透圧性下剤 osmotic laxative 浸透圧性下剤（osmotic laxative） osmotic laxative（浸透圧性下剤） として働く。グリセロールは吸収・代謝されるため経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） でも全身の浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） 効果を発揮できる（詳細はグリセロールのノートを参照）。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>を静注"] --> B["糸球体で自由に濾過されるが、尿細管でほとんど再吸収されない"]
    B --> C["尿細管内の浸透圧が上昇"]
    C --> D["水の再吸収が妨げられ、NaとClの排泄も増える"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte wasting'>電解質喪失</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water diuresis'>水利尿</span>）"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular fluid, ECF'>細胞外液</span>の浸透圧が上昇し、細胞内から細胞外・血管内へ水を引き込む"]
    F --> G["投与直後は循環血液量が一過性に増加"]
    G --> H["肺うっ血・肺水腫や心不全を悪化させうる"]
    F --> I["血液脳関門が健常であれば脳組織からも血管内へ水が引き出される"]
    I --> J["脳浮腫の軽減・頭蓋内圧の低下"]

💡 頭蓋内圧を下げる効果は「血液脳関門が保たれていること」が前提。 血液脳関門が損なわれた部位ではマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） が組織内へ漏れ出し、浸透圧勾配osmotic gradient 浸透圧勾配（osmotic gradient）osmotic gradient（浸透圧勾配） が失われて水を引き戻せなくなる。米国の添付文書は、血液脳関門が損なわれた患者では反復・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） で脳浮腫（びまん性・局所性localized局所性（localized）localized（局所性））が増悪しうること、点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） の数時間後に頭蓋内圧の反跳性上昇 rebound increase 反跳性上昇（rebound increase） rebound increase（反跳性上昇） が起こりうることを警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） している¹。

薬物動態

💡 腎障害で半減期が数十倍に延びるため、排泄されないマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） が血管内に残り、循環血液量の増加と高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） が続く。

適応

• 臨床では外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）・脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）などの頭蓋内圧亢進、急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 降下に用いる²¹。
• 吸入製剤は静注とは別の適応を持つ。 米国では18歳以上の成人の嚢胞性線維症で、肺機能を改善する追加の維持療法として承認されており、⚠️ 吸入で気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） を起こしうるため初回投与前に耐性試験を行う³。気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） 物に水を引き込んで喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） しやすくする狙いで、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）の気道クリアランス airway clearance 気道クリアランス（airway clearance） airway clearance（気道クリアランス） にも用いられることがある。

用法・用量

• 乏尿・腎機能不十分な患者では、日本の電子添文は負荷テスト（マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） テスト）を勧める。 0.2 g/kgまたは12.5gを3〜5分で投与し、1時間30〜50 mLの尿量が2〜3時間続けば治療を始める。不十分ならもう1回同量を投与し、それでも尿量が得られなければマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） による治療は中止する²。
• 重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） では、Brain Trauma Foundation 第4版は高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） 療法について推奨を出していない。 頭蓋内圧を下げうることは認めつつ、臨床転帰への効果や特定の薬剤（マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） か高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） か）を支持する証拠が不十分としたうえで、第3版の記述（0.25〜1 g/kgで頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） の制御に有効、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満の低血圧を避ける、頭蓋内圧モニタリング前の使用はテント切痕ヘルニア tentorial herniation テント切痕ヘルニア（tentorial herniation） tentorial herniation（テント切痕ヘルニア） の徴候か頭蓋外の原因によらない進行性の神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 悪化がある場合に限る）を、現在の証拠基準を満たさないと明記して再掲している⁴。
• 投与中・投与後は、血清浸透圧serum osmolality血清浸透圧（serum osmolality）serum osmolality（血清浸透圧）、電解質（Na・K・Ca・P）と酸塩基平衡 acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance） acid-base balance（酸塩基平衡）、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、尿量を含む体液量 body fluid volume体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）、腎・心・肺機能、頭蓋内圧を監視し、悪化すれば中止する¹。

禁忌・注意

• ⚠️ 心不全そのものは、米国でも禁忌の項目ではなく警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の側にある。 用量と投与期間によって血液量過剰を来し、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）を誘発・悪化させうる。腎からの排泄が不十分だと蓄積してこのリスクが高まる¹。
• ⚠️ 腎：大量静注では、投与前の腎機能が正常でも乏尿性 oliguric 乏尿性（oliguric） oliguric（乏尿性） の急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）が起こりうる（浸透圧性腎症osmotic nephrosis浸透圧性腎症（osmotic nephrosis）osmotic nephrosis（浸透圧性腎症））。既存の腎疾患、腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） （アミノグリコシド・シクロスポリンciclosporin シクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン） など）や他の利尿薬の併用でリスクが高まる。乏尿性oliguric 乏尿性（oliguric）oliguric（乏尿性） 急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） から無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） へ進むと、心不全・肺水腫・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）・昏睡に至りうる¹。日本の電子添文も脱水状態・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） のある患者に注意を促す²。
• ⚠️ 中枢神経：錯乱 confusion錯乱（confusion） confusion（錯乱）・傾眠・昏睡などの中枢神経毒性 central nervous system toxicity 中枢神経毒性（central nervous system toxicity） central nervous system toxicity（中枢神経毒性） があり、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） があると起こりやすい。
• 点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 部位：10%以上の高張液 hypertonic solution 高張液（hypertonic solution） hypertonic solution（高張液） は末梢静脈炎 peripheral phlebitis 末梢静脈炎（peripheral phlebitis） peripheral phlebitis（末梢静脈炎） を起こしうるため、太い中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） からの投与が望ましい。血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） ではコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） が起こりうる。
• 相互作用：リチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） は、脱水や腎障害を来すと中毒のリスクが上がるため、併用するなら血中濃度を頻回に測る。電解質の変動は、ジゴキシン・QT延長を起こす薬・神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA 神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬） を使っている患者で心臓の有害事象につながりうる。
• 検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） への干渉：高濃度のマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） は無機リンを偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） にし、血中エチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） を偽陽性にしうる。
• 妊娠：マンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） は胎盤を通過する。日本では有益性が危険性を上回る場合にのみ投与する。

副作用

日本の電子添文では、重大な副作用は急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） と電解質異常（代謝性アシドーシス、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症））で、いずれも頻度不明とされている²。

💡 マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） による低Na血症には、細胞外に残ったマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） が細胞内から水を引き出して血清Naを薄める転位性低Na血症translocational hyponatremia転位性低Na血症（translocational hyponatremia）translocational hyponatremia（転位性低Na血症）が含まれ、このとき血漿浸透圧 plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧） は下がっていない。浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） を測れば、計算式に入らない浸透圧物質 osmotically active solute 浸透圧物質（osmotically active solute） osmotically active solute（浸透圧物質） としてのマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） の蓄積を見分けられる。

まとめ

• 尿細管の輸送体を狙わず、「濾過されるが再吸収されない」という物性そのもので水を引き出す浸透圧利尿薬 osmotic diuretic浸透圧利尿薬（osmotic diuretic） osmotic diuretic（浸透圧利尿薬）。
• 血管内でも同じ力が働くため、投与直後は循環血液量が一過性に増加する。米国では既存の高度の肺うっ血・肺水腫が禁忌、心不全の悪化は警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）。
• 禁忌は国で異なる。日本の20%製剤は急性頭蓋内血腫だけ、米国は無尿 anuria無尿（anuria） anuria（無尿）・高度の循環血液量減少 hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少）・肺うっ血／肺水腫・活動性の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） （開頭術craniotomy 開頭術（craniotomy）craniotomy（開頭術） 中を除く）など5項目。
• 用量も国で異なる。日本は1回1.0〜3.0 g/kg、米国の頭蓋内圧では0.25 g/kgを6〜8時間ごと。重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） のガイドラインは、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） と高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） のどちらかを推奨するだけの証拠がないとしている。
• 反復投与repeated administration 反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与） では血清浸透圧 serum osmolality血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧）・電解質・浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）・尿量を監視し、浸透圧性腎症osmotic nephrosis 浸透圧性腎症（osmotic nephrosis）osmotic nephrosis（浸透圧性腎症） による急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を避ける。
• 経口摂取では吸収されず浸透圧性下剤 osmotic laxative 浸透圧性下剤（osmotic laxative） osmotic laxative（浸透圧性下剤） として働く点が、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） も可能なグリセロールとの最大の違い。
• 吸入製剤は、米国では成人の嚢胞性線維症で承認された、静注とは別系統の製剤である。