便秘薬(下剤)・止瀉薬・消化促進薬・肝胆道系薬理

🧠 全体像：このページは「腸の水分・動き・内容物」で覚える。 ①出す（下剤）・②止める（止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬））・③ガス/消化を助ける・④肝胆道を守る/胆汁を扱う。

⭐下剤は 膨張性（水を含んで膨らむ）→浸透圧性（水を引く）→刺激性（動かす）→潤滑性（滑らせる）→分泌促進性 secretagogue 分泌促進性（secretagogue） secretagogue（分泌促進性） （水を出す） の順で整理する。

下剤（便を「出す」）

💡 どの下剤も、最終的には「腸管内の水分を増やす」か「腸管を動かす」かのどちらかをしている。 分類名はその手段の違いにすぎない。

flowchart TD
  A["便が硬い・出ない"] --> B["腸管内の水分を増やす"]
  A --> C["腸管を動かす"]
  A --> D["便を滑らせる"]
  B --> B1["膨張性：水を吸って膨らむ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='plant fibers'>植物繊維</span>"]
  B --> B2["浸透圧性：水を引き込む<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactulose'>ラクツロース</span>・Mg塩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyethylene glycol (PEG)'>ポリエチレングリコール</span>"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretagogue'>分泌促進性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal epithelium'>腸上皮</span>からCl⁻と水を出す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='linaclotide'>リナクロチド</span>"]
  C --> C1["刺激性：大腸を動かす<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sennoside'>センノシド</span>（腸内細菌が活性化）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisacodyl'>ビサコジル</span>"]
  C --> C2["5-HT4作動：大腸の蠕動反射を促す<br>プルカロプリド"]
  D --> D1["潤滑性：便を被覆する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraffin oil'>パラフィンオイル</span>"]

米国AGA/ACGガイドラインの推奨の強さ

⭐ 慢性特発性便秘chronic idiopathic constipation, CIC 慢性特発性便秘（chronic idiopathic constipation, CIC）chronic idiopathic constipation, CIC（慢性特発性便秘） の成人について、AGAAGA（androgenetic alopecia）とACGACG（American College of Gastroenterology）の合同ガイドラインは10件の推奨を出し、強い推奨と条件付き推奨を明確に分けている¹。

⚠️ 抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） だけを読むと「ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル）」が落ちる。 抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の強い推奨の列挙はピコスルファートナトリウムしか挙げていないが、本文の推奨5は逐語で the panel recommends the use of bisacodyl or sodium picosulfate (SPS) short term or as rescue therapy と両剤をまとめて強い推奨に置いている¹。

⚠️ 「刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） の長期使用は推奨されない」は、このガイドラインの言い方ではない。 推奨5の運用上の注記は逐語で Short-term use is defined as daily use for 4 weeks or less. While long-term use is probably appropriate, data are needed to better understand tolerance and side effects ——長期使用はおそらく妥当だが、耐性と副作用を理解するためのデータが足りない、という書き方である¹。センナ（推奨6）にも同趣旨の注記が付く。「推奨されていない」と「まだ調べられていない」を同じ箱に入れない。

膨張性：水を吸って膨らむ

• 植物繊維plant fibers植物繊維（plant fibers）plant fibers（植物繊維） — 水分を吸収して便量↑→蠕動刺激｜💡慢性便秘の基本、十分な水分が必要｜⚠️ AGA/ACGでは条件付き推奨（確実性は低い）にとどまる

浸透圧性：腸管内へ水を引く

• ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） — 非吸収性二糖nonabsorbable disaccharide非吸収性二糖（nonabsorbable disaccharide）nonabsorbable disaccharide（非吸収性二糖）。小腸で分解・吸収されずに大腸へ届き、浸透圧性に水を引く｜💡肝性脳症では大腸を酸性化してアンモニア（NH₃）をアンモニウムイオン（NH₄⁺）に変え、吸収されない形で腸管内に閉じ込める
  • 💡 肝性脳症ではラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） が第一選択、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） は再発予防の上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）。 AASLD/EASLEASL（European Association for the Study of the Liver）合同の慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） に伴う肝性脳症（肝硬変の非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） の一つ）の診療ガイドラインは、ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） を顕性肝性脳症 overt hepatic encephalopathy 顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy） overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症） エピソードの治療の第一選択とし、初回エピソード後の再発予防にはラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） を勧める。2回目のエピソード以降（＝ラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） 治療中に再発した患者）には、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） をラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） への上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） （add-on）療法として再発予防に推奨している（推奨26、GRADE I, A, 1）。⚠️ リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） 単剤を支持する確実なデータは無い²。
• 硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） — 浸透圧性下剤osmotic laxative浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤）/腸管洗浄bowel lavage 腸管洗浄（bowel lavage）bowel lavage（腸管洗浄） ｜⚠️Mg製剤なので腎機能低下例では高マグネシウム血症 hypermagnesemia 高マグネシウム血症（hypermagnesemia） hypermagnesemia（高マグネシウム血症） に注意｜💡注射では子癇・重症喘息にも使う
• マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） — 浸透圧で水を引く｜💡このリストでは下剤扱いだが、試験では浸透圧利尿薬osmotic diuretic 浸透圧利尿薬（osmotic diuretic）osmotic diuretic（浸透圧利尿薬） （脳浮腫・急性緑内障acute angle-closure glaucoma急性緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性緑内障））として頻出
• ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） （マクロゴールmacrogol (polyethylene glycol)マクロゴール（macrogol (polyethylene glycol)）macrogol (polyethylene glycol)（マクロゴール）、PEG） — 非吸収性non-absorbable 非吸収性（non-absorbable）non-absorbable（非吸収性） ポリマー→浸透圧性に腸管内へ水を保持｜⭐慢性特発性便秘で唯一「限定なしの強い推奨」を得ている薬¹

刺激性：大腸を動かす

• センノシドsennosideセンノシド（sennoside）sennoside（センノシド） — アントラキノン配糖体anthraquinone glycoside アントラキノン配糖体（anthraquinone glycoside）anthraquinone glycoside（アントラキノン配糖体） のプロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）。⚠️ それ自体は不活性なまま小腸を素通りし、大腸の腸内細菌がβ-グルコシダーゼ beta-glucosidase β-グルコシダーゼ（beta-glucosidase） beta-glucosidase（β-グルコシダーゼ） で糖を外して活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） レインアンスロン rhein anthrone レインアンスロン（rhein anthrone） rhein anthrone（レインアンスロン） に変えて初めて効く
  • 💡 「大腸菌が活性化する」ではない。 ヒト糞便から分離された分解菌は Bifidobacterium sp. strain SEN で、9種の β-グルコシダーゼbeta-glucosidase β-グルコシダーゼ（beta-glucosidase）beta-glucosidase（β-グルコシダーゼ） 産生 Bifidobacterium のうち B. dentium と B. adolescentis だけがセンノシド sennoside センノシド（sennoside） sennoside（センノシド） BをセンニジンBへ代謝した。著者らはセンノシド sennoside センノシド（sennoside） sennoside（センノシド） を加水分解できる新しい型のβ-グルコシダーゼ beta-glucosidaseβ-グルコシダーゼ（beta-glucosidase） beta-glucosidase（β-グルコシダーゼ）を産生する菌がいると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。乳酸菌lactic acid bacteria 乳酸菌（lactic acid bacteria）lactic acid bacteria（乳酸菌） 88株・ビフィズス菌Bifidobacteria ビフィズス菌（Bifidobacteria）Bifidobacteria（ビフィズス菌） 47株を調べた実験でも、強い加水分解能をもつ4株はすべて Bifidobacterium 属で、投与したマウスで実際に腸管蠕動 intestinal peristalsis 腸管蠕動（intestinal peristalsis） intestinal peristalsis（腸管蠕動） が亢進した⁴。
  • 💡 この「大腸に着いてから効く」設計が、作用が大腸に集中する理由であり、抗菌薬で腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） が乱れると効きが落ちうる理由でもある。
• ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル） — 刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） →蠕動↑・水分分泌↑｜💡腸管洗浄 bowel lavage 腸管洗浄（bowel lavage） bowel lavage（腸管洗浄） にも｜⭐ AGA/ACGではピコスルファートナトリウムとともに短期・救済療法rescue therapy 救済療法（rescue therapy）rescue therapy（救済療法） として強い推奨¹
  • 💡 「大腸メラノーシスmelanosis coli大腸メラノーシス（melanosis coli）melanosis coli（大腸メラノーシス）・依存」という古典的懸念は近年見直されている。 刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） が腸を損傷するかを批判的に検討した総説は、大腸メラノーシスmelanosis coli 大腸メラノーシス（melanosis coli）melanosis coli（大腸メラノーシス） は無害で可逆的な粘膜色素沈着であり機能的な意味を持たないこと、推奨用量でのヒトにおける腸管神経 enteric nerve腸管神経（enteric nerve） enteric nerve（腸管神経）・平滑筋の形態学的変化を示した正式な長期研究は無いこと、1960年以降 cathartic colon（下剤結腸）の症例報告は無く現代の下剤では起こりにくい歴史的概念であること、長期使用の安全性への懸念は十分な根拠がなく患者がこれらの薬剤の恩恵を否定されるべきではないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） したことを述べている⁵。

潤滑性：滑らせる

• パラフィンオイルparaffin oilパラフィンオイル（paraffin oil）paraffin oil（パラフィンオイル） — 便をコーティングして通過を促進｜⚠️誤嚥性脂質肺炎 aspiration lipoid pneumonia誤嚥性脂質肺炎（aspiration lipoid pneumonia） aspiration lipoid pneumonia（誤嚥性脂質肺炎）・脂溶性ビタミン吸収fat-soluble vitamin absorption 脂溶性ビタミン吸収（fat-soluble vitamin absorption）fat-soluble vitamin absorption（脂溶性ビタミン吸収） 低下

分泌促進性secretagogue分泌促進性（secretagogue）secretagogue（分泌促進性）・蠕動促進

• リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド） — グアニル酸シクラーゼguanylate cyclase グアニル酸シクラーゼ（guanylate cyclase）guanylate cyclase（グアニル酸シクラーゼ） C（GC-C）作動→細胞内cGMP↑→CFTRを介した腸液分泌↑・通過促進｜適応：過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）の便秘型 constipation-predominant便秘型（constipation-predominant） constipation-predominant（便秘型）・慢性便秘
• プルカロプリド — 選択的5-HT4受容体 5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor） 5-HT4 receptor（5-HT4受容体） 作動薬。腸管神経叢enteric plexus 腸管神経叢（enteric plexus）enteric plexus（腸管神経叢） からのアセチルコリン遊離を増やして大腸の蠕動反射を促す｜⭐ 市販薬over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬） に反応しない慢性特発性便秘で強い推奨¹｜⚠️ 禁忌は腸管穿孔 intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸管穿孔）・閉塞、Crohn病、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）、中毒性巨大結腸/巨大直腸¹｜⚠️ 自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） の報告があり監視が求められる
  • 💡 「5-HT4作動薬＝心臓に危険」という古い枠組みをそのまま持ち込まない。 心毒性のために撤退したシサプリド cisaprideシサプリド（cisapride） cisapride（シサプリド）・テガセロドと違い、プルカロプリドは5-HT4受容体5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor）5-HT4 receptor（5-HT4受容体） への親和性を150倍以上上回る濃度でも 5-HT2A・5-HT2B・5-HT3・モチリン・CCKCCK（cholecystokinin）-A 受容体を介した作用を持たないことが確認されている⁶。⚠️ 一方で臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・市販後に自殺・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） の報告があり、新規発症・増悪するうつ病や自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） の出現を監視するよう求められている⁶。

止瀉薬（下痢を「止める」）

腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動） を止める：末梢μオピオイド作動薬

• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） — 腸管のμ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） を刺激して蠕動を抑える｜中枢移行が少なく依存性が低い
  • ⚠️⚠️ 米国の処方用添付文書は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を持つ。 逐語で Cases of Torsades de Pointes, cardiac arrest, and death have been reported with the use of a higher than recommended dosage of loperamide hydrochloride、Avoid loperamide hydrochloride dosages higher than recommended in adults and pediatric patients 2 years of age and older due to the risk of serious cardiac adverse reactions⁷。高用量では遅延整流 rectification 整流（rectification） rectification（整流） カリウムチャネル potassium channel カリウムチャネル（potassium channel） potassium channel（カリウムチャネル） 遮断によるQT延長にナトリウムチャネル sodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel） sodium channel（ナトリウムチャネル） 遮断も加わる⁸。
  • ⚠️ 「感染性・血性下痢では避ける」は、米国では禁忌として明文化されている。 禁忌は逐語で、2歳未満の小児（呼吸抑制と重篤な心臓有害反応 adverse effect有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応））、過敏症、下痢を伴わない腹痛、急性赤痢（血便と高熱で特徴づけられる）、急性潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）、Salmonella・Shigella・Campylobacter を含む侵襲性細菌による細菌性腸炎 Bacterial Enterocolitis細菌性腸炎（Bacterial Enterocolitis） Bacterial Enterocolitis（細菌性腸炎）、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） に関連した偽膜性大腸炎pseudomembranous colitis 偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis）pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎） （Clostridioides difficile）の7項目である⁷。💡 蠕動を止めると毒素と菌が腸内に留まる、というのが共通の理由である。
  • ⚠️ 小児のリスクは年齢で切れる。 12歳未満の小児を対象にしたロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） 対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の無作為化試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、重篤な有害事象（イレウス・傾眠・死亡）はロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） 群927例中8例（0.9%）に生じプラセボ群764例中0例で、これらはすべて3歳未満の児に限って報告された⁹。
• ジフェノキシレートdiphenoxylateジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） — 腸管μ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） を刺激して蠕動を抑える｜💡乱用防止 abuse deterrence 乱用防止（abuse deterrence） abuse deterrence（乱用防止） のためアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を少量配合した製剤が多い（大量服用で抗コリン症状 anticholinergic symptoms 抗コリン症状（anticholinergic symptoms） anticholinergic symptoms（抗コリン症状） が出て飲みにくくする設計）

吸着して止める：毒素・水を吸着

• 活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）・カオリンkaolinカオリン（kaolin）kaolin（カオリン） — 消化管内で毒素/薬物/水分を吸着｜💡活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） は経口中毒でも重要
• ジオスメクタイトdiosmectiteジオスメクタイト（diosmectite）diosmectite（ジオスメクタイト） — 粘土鉱物clay mineral 粘土鉱物（clay mineral）clay mineral（粘土鉱物） が毒素・水分を吸着し腸粘膜をコーティング

分泌を止める：抗分泌薬 antisecretory agent抗分泌薬（antisecretory agent） antisecretory agent（抗分泌薬）

• レースカドトリルracecadotrilレースカドトリル（racecadotril）racecadotril（レースカドトリル） — エンケファリナーゼenkephalinase エンケファリナーゼ（enkephalinase）enkephalinase（エンケファリナーゼ） （中性エンドペプチダーゼneutral endopeptidase中性エンドペプチダーゼ（neutral endopeptidase）neutral endopeptidase（中性エンドペプチダーゼ））阻害→内因性エンケファリン enkephalin エンケファリン（enkephalin） enkephalin（エンケファリン） ↑→腸管の過分泌↓｜💡蠕動は止めないので便の停滞を起こしにくく、とくに小児の急性下痢で使われる

消化促進・ガス対策

• シメチコンsimeticoneシメチコン（simeticone）simeticone（シメチコン） — 消泡薬antifoaming agent消泡薬（antifoaming agent）antifoaming agent（消泡薬）：気泡 air bubble 気泡（air bubble） air bubble（気泡） の表面張力 surface tension 表面張力（surface tension） surface tension（表面張力） を下げて小さな泡をまとめ、排出しやすくする｜非吸収性 non-absorbable非吸収性（non-absorbable） non-absorbable（非吸収性）、腹部膨満/内視鏡前処置 conditioning前処置（conditioning） conditioning（前処置）

肝胆道系薬

胆汁酸・胆道

• ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） — 親水性胆汁酸hydrophilic bile acid親水性胆汁酸（hydrophilic bile acid）hydrophilic bile acid（親水性胆汁酸）。疎水性で細胞毒性 cytotoxicity 細胞毒性（cytotoxicity） cytotoxicity（細胞毒性） の強い胆汁酸を置き換え、胆汁分泌を促して肝細胞を保護する
  • ⚠️ 米国では剤形で適応が分かれている。「PBCと胆石」と一息に覚えると限定が落ちる。 錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） （Urso 250／Urso Forte）の適応は原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）の治療のみで、禁忌は完全胆道閉塞 complete biliary obstruction 完全胆道閉塞（complete biliary obstruction） complete biliary obstruction（完全胆道閉塞） と過敏症¹⁰。カプセル剤の適応は①X線透過性 radiolucentX線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性）・非石灰化の胆嚢結石で最大径20 mm未満、かつ全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）・高齢・全身麻酔への特異体質 allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy） allergy/idiosyncrasy（特異体質） 反応のために待機的胆嚢摘出術 elective cholecystectomy 待機的胆嚢摘出術（elective cholecystectomy） elective cholecystectomy（待機的胆嚢摘出術） の手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が高いか手術を拒む患者と、②急速な減量を行う肥満者の胆石形成 gallstone formation 胆石形成（gallstone formation） gallstone formation（胆石形成） の予防の2つで、逐語で Safety of use of ursodiol beyond 24 months is not established——24か月を超える使用の安全性は確立していない¹¹。💡 胆石の適応は「手術の代わり」ではなく「手術ができない人の選択肢」である。
  • ⚠️ 薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） の掻痒に使う場面もあるが、位置づけは弱い。 AASLDは強い掻痒に10〜15 mg/kgを分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） するとしつつ、前向きの有効性データは不足しており安全性は高いと考えられるという書き方にとどめている（→ Core63：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：肝毒性）。
  • ⚠️ ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） に反応不十分な原発性胆汁性胆管炎 primary biliary cholangitis, PBC 原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC） primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎） の二次治療薬 second-line therapy 二次治療薬（second-line therapy） second-line therapy（二次治療薬） だったオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） （FXRFXR（farnesoid X receptor）作動薬）は、欧米で承認が取り消された。 米国ではまず2021年、進行した肝硬変（脳症・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） などの代償不全 decompensating 代償不全（decompensating） decompensating（代償不全） の既往、または門脈圧亢進の既往を伴う肝硬変と定義）を有する患者への使用が禁忌となり枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が改訂された。進行した肝硬変の徴候があるPBC患者の一部が肝不全（一部は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を要した）を発症したためである¹²。その後、欧州では2024年8月30日に販売承認が取り消され¹³、米国でも市販後試験が臨床的有用性を検証できず、早期病期の投与例で肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） と死亡が過剰だったことから、2025年11月24日付で承認が取り消された¹⁴。日本では2023年の診療ガイドラインが二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） としてベザフィブラートbezafibrateベザフィブラート（bezafibrate）bezafibrate（ベザフィブラート）併用（PBCには保険適用外）を挙げており、オベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は挙がっていない¹⁵。
• ケノデオキシコール酸chenodeoxycholic acidケノデオキシコール酸（chenodeoxycholic acid）chenodeoxycholic acid（ケノデオキシコール酸） — 同じく一次胆汁酸 primary bile acids 一次胆汁酸（primary bile acids） primary bile acids（一次胆汁酸） だが、ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） と違い疎水性で肝毒性と下痢が出やすい。⚠️ 同じ分子が国によって別の適応で承認されている。
  • 日本：電子添文の効能・効果は「外殻outer shell (outer layer) 外殻（outer shell (outer layer)）outer shell (outer layer)（外殻） 石灰化を認めないコレステロール系胆石の溶解」の1つだけで、禁忌に重篤な胆道・膵障害、重篤な肝障害、肝・胆道系の閉塞性病変 obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変）、妊婦または妊娠している可能性のある女性が並ぶ。主な副作用は下痢とALTALT（alanine aminotransferase）/ASTAST（aspartate aminotransferase）の上昇である¹⁶。
  • 米国（2025年承認のCTEXLI）：適応は成人の脳腱黄色腫症cerebrotendinous xanthomatosis, CTX脳腱黄色腫症（cerebrotendinous xanthomatosis, CTX）cerebrotendinous xanthomatosis, CTX（脳腱黄色腫症）の治療。CTXではステロール27-水酸化酵素 sterol 27-hydroxylase ステロール27-水酸化酵素（sterol 27-hydroxylase） sterol 27-hydroxylase（ステロール27-水酸化酵素） （CYP27A1）の欠損で胆汁酸合成 bile acid synthesis 胆汁酸合成（bile acid synthesis） bile acid synthesis（胆汁酸合成） が破綻しており、ケノデオキシコール酸chenodeoxycholic acid ケノデオキシコール酸（chenodeoxycholic acid）chenodeoxycholic acid（ケノデオキシコール酸） を補うとFXRの活性化が回復してCYP7A1が下方調節 downregulation 下方調節（downregulation） downregulation（下方調節） され、コレスタノールcholestanol コレスタノール（cholestanol）cholestanol（コレスタノール） などの異常代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） が減る。⚠️ 警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） は肝毒性で、開始前にALT・AST・総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） を測る¹⁷。
  • 💡 胆石溶解薬gallstone-dissolving agent 胆石溶解薬（gallstone-dissolving agent）gallstone-dissolving agent（胆石溶解薬） としては、肝毒性と用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の下痢のためウルソデオキシコール酸 ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid） ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） に置き換えられた。 一方で「欠けた最終産物を外から入れてフィードバックを戻す」という使い方が、治療可能な神経変性疾患 neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患）という新しい価値を生んだ。
• コール酸cholic acidコール酸（cholic acid）cholic acid（コール酸） — 一次胆汁酸primary bile acids 一次胆汁酸（primary bile acids）primary bile acids（一次胆汁酸） そのものの補充｜適応：胆汁酸合成bile acid synthesis 胆汁酸合成（bile acid synthesis）bile acid synthesis（胆汁酸合成） 酵素欠損症・Zellwegerスペクトラム障害Zellweger spectrum disorderZellwegerスペクトラム障害（Zellweger spectrum disorder）Zellweger spectrum disorder（Zellwegerスペクトラム障害）のペルオキシソーム病 peroxisomal disorderペルオキシソーム病（peroxisomal disorder） peroxisomal disorder（ペルオキシソーム病）
  • 💡 1剤で「足す」と「止める」を同時にやる。 欠けている一次胆汁酸 primary bile acids 一次胆汁酸（primary bile acids） primary bile acids（一次胆汁酸） プールを埋めつつ、核内受容体nuclear receptor 核内受容体（nuclear receptor）nuclear receptor（核内受容体） FXRを介した生理的フィードバックで上流の毒性中間代謝産物 intermediate metabolite 中間代謝産物（intermediate metabolite） intermediate metabolite（中間代謝産物） の合成を止める。⚠️ 既存の線維化・進行した肝疾患ではかえって悪化させうる
• コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム） — 胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）：腸管で胆汁酸を結合して糞便へ捨てさせ、肝が胆汁酸を作り直すためにコレステロールを消費するのでLDLLDL（low-density lipoprotein）が下がる｜💡脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）の薬だが、胆汁酸の再吸収を断つので胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）にも用いられることがある（⚠️ EUEU（European Union）・日本・米国のいずれの規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書にもこの適応は無く、適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） である）

肝保護・解毒

• シリマリンsilymarin シリマリン（silymarin）silymarin（シリマリン） （シリビニンsilibininシリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン）） — 抗酸化antioxidant抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化）・肝細胞膜安定化hepatocyte membrane stabilization 肝細胞膜安定化（hepatocyte membrane stabilization）hepatocyte membrane stabilization（肝細胞膜安定化） ｜💡タマゴテングタケAmanita phalloides タマゴテングタケ（Amanita phalloides）Amanita phalloides（タマゴテングタケ） 属（Amanita）中毒で重要。主成分main component 主成分（main component）main component（主成分） シリビニン silibinin シリビニン（silibinin） silibinin（シリビニン） が肝細胞膜 cell membrane 肝細胞膜（cell membrane） cell membrane（肝細胞膜） の OATP1B1/1B3 を競合的 competitive 競合的（competitive） competitive（競合的） に阻害してアマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） の取り込みを妨げる、という機序が想定されている｜⚠️ すでに取り込まれたアマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） には効かないので早期投与が前提。慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） への「肝保護薬」としてのエビデンスは弱く、この2つの用途を混同しない（詳細はシリマリンsilymarin シリマリン（silymarin）silymarin（シリマリン） （シリビニンsilibininシリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン））のノート）
• アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン） — グルタチオンglutathione グルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン） の前駆体を補い、毒性代謝物toxic metabolite 毒性代謝物（toxic metabolite）toxic metabolite（毒性代謝物） NAPQINAPQI（N-acetyl-p-benzoquinone imine）を無毒化する｜💡アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）の解毒薬 Antidote解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬）（去痰薬expectorant (mucolytic) 去痰薬（expectorant (mucolytic)）expectorant (mucolytic)（去痰薬） でもある）
  • 💡 投与判断はRumack-Matthewノモグラム Rumack-Matthew nomogram Rumack-Matthewノモグラム（Rumack-Matthew nomogram） Rumack-Matthew nomogram（Rumack-Matthewノモグラム） に基づく。 米国とカナダの4中毒学 toxicology 中毒学（toxicology） toxicology（中毒学） 会による2023年合意指針は、パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） 中毒の投与判断に使うノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） を改訂し、4時間値150 µg/mLから始まる治療線に加え、30 g以上の摂取またはこの線を上回る血中濃度を「high-risk ingestion（高リスク摂取）」と定義して4時間値300 µg/mLから始まる専用の線を設けた¹⁸。

⭐ 高頻度ポイント：下剤は膨張性（植物繊維plant fibers植物繊維（plant fibers）plant fibers（植物繊維））・浸透圧性（ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）/硫酸Mg/PEG）・刺激性（センノシドsennosideセンノシド（sennoside）sennoside（センノシド）/ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル））・潤滑性（パラフィンオイルparaffin oilパラフィンオイル（paraffin oil）paraffin oil（パラフィンオイル））・分泌促進性secretagogue 分泌促進性（secretagogue）secretagogue（分泌促進性） （リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド））・5-HT4作動（プルカロプリド）。PEGだけが限定なしの強い推奨、ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル）/ピコスルファートは短期・救済に限っての強い推奨。センノシドsennoside センノシド（sennoside）sennoside（センノシド） は大腸の腸内細菌（Bifidobacterium など）で活性化されるのであって大腸菌ではない。止瀉はロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）/ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） ＝腸管μ作動（⚠️米国は枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）、赤痢・侵襲性腸炎invasive enterocolitis侵襲性腸炎（invasive enterocolitis）invasive enterocolitis（侵襲性腸炎）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）・2歳未満は禁忌）、レースカドトリルracecadotril レースカドトリル（racecadotril）racecadotril（レースカドトリル） ＝分泌↓で蠕動は止めない、活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）/カオリンkaolinカオリン（kaolin）kaolin（カオリン）/ジオスメクタイトdiosmectite ジオスメクタイト（diosmectite）diosmectite（ジオスメクタイト） ＝吸着。肝胆道ではラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） ＝肝性脳症（NH₃をNH₄⁺として捕捉、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） は上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ））、ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） ＝錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） はPBC・カプセルは20 mm未満のX線透過性 radiolucent X線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性） 胆石（24か月まで）、アセチルシステインacetylcysteine アセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン） ＝アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 解毒、シリマリンsilymarin シリマリン（silymarin）silymarin（シリマリン） ＝Amanita 中毒。

📋 まとめ表