プルカロプリド

🧠 全体像：プルカロプリドは、腸管の5-HT4受容体 5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor） 5-HT4 receptor（5-HT4受容体） を選択的に刺激して結腸の高振幅 high amplitude 高振幅（high amplitude） high amplitude（高振幅） 伝播性収縮（HAPC）を誘発する消化管運動 GI motility 消化管運動（GI motility） GI motility（消化管運動） 改善薬である。同じ5-HT4作動薬でも、心毒性のために市場から撤退したシサプリド cisaprideシサプリド（cisapride） cisapride（シサプリド）・テガセロドとは受容体選択性 receptor selectivity 受容体選択性（receptor selectivity） receptor selectivity（受容体選択性） が大きく異なり——5-HT4受容体 5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor） 5-HT4 receptor（5-HT4受容体） への親和性を150倍以上上回る濃度でも5-HT2A・5-HT2B・5-HT3・モチリン・CCKCCK（cholecystokinin）-A受容体を介した作用を持たないことが確認されている¹。「5-HT4作動薬＝心臓に危険」という古い枠組みをそのまま持ち込まないことが、この薬を理解する出発点になる。

位置づけ

慢性便秘のうち、大腸そのものの神経筋協調が障害された通過遅延型便秘slow-transit constipation 通過遅延型便秘（slow-transit constipation）slow-transit constipation（通過遅延型便秘） （STC）に対して、プルカロプリドは食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）・標準的下剤に次ぐ第一選択のプロキネティクス prokinetic agentプロキネティクス（prokinetic agent） prokinetic agent（プロキネティクス）として位置づけられる。プラセボ対照試験の2011年メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではNNTNNT（number needed to treat） 6で臨床反応を示し、通過時間Transit time 通過時間（Transit time）Transit time（通過時間） 検査を組み込んだRCTでは投与群の22%がベースラインの遅延通過から正常通過へ転換した（プラセボ群はわずか5%）²。⭐ 「便を軟らかくする」下剤とは異なり、結腸の蠕動そのものを起こすという機序が、通過そのものが遅延しているSTCに噛み合う理由である。

機序

flowchart TD
    A["結腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal plexus (Meissner plexus)'>粘膜下神経叢</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT4 receptor'>5-HT4受容体</span>に結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myenteric plexus (Auerbach plexus)'>筋層間神経叢</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic'>コリン作動性</span>神経終末を刺激"]
    B --> C["アセチルコリン遊離増加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high amplitude'>高振幅</span>伝播性収縮（HAPC）の誘発"]
    D --> E["結腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transit time'>通過時間</span>の短縮"]

薬物動態

• 吸収：経口バイオアベイラビリティ oral bioavailability 経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability） oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） は90%超と高く、食事の影響を受けにくい¹³。
• 代謝・排泄：in vitroでCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）の基質とされるが、消失経路route of elimination 消失経路（route of elimination）route of elimination（消失経路） の主体は腎からの未変化体排泄（尿中60-65%）で、非腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が約35%を占める¹。半減期は約1日で、1日1回投与に適する¹。
• ⚠️ 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が主体であるため、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） では用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必要になる。 重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （GFRGFR（glomerular filtration rate）<30 mL/min）では1mg/日へ減量し、透析を要する腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） は禁忌である³。

適応

慢性特発性便秘（他の下剤で十分な効果が得られない成人）に対する症状治療として承認されている¹³。⚠️ 本コーパスでは日本国内未承認薬として扱う。 米国Motegrity米国（Motegrity）Motegrity（米国）・欧州（Resolor）で承認されているが、brandJa は登録しない。

用法・用量

• 通常成人：1日1回2mg、食事の影響を受けないため服薬タイミングは問わない³。
• 高齢者（65歳超）：1mgから開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見て2mgへ増量する³。
• 重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （GFR<30）：1mg/日³。
• 重度肝機能障害Child-Pugh C重度肝機能障害（Child-Pugh C）Child-Pugh C（重度肝機能障害）：1mgから開始し、必要に応じ2mgへ増量する³。

禁忌・注意

• 腸管の構造的・機能的異常による腸穿孔 intestinal perforation腸穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸穿孔）・腸閉塞、閉塞性イレウス、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）などの重度炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、透析を要する腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）、成分過敏症が禁忌である¹³。
• ⚠️ 新規発症・増悪するうつ病や自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） の出現を監視する必要がある。 臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）・市販後調査post-market surveillance 市販後調査（post-market surveillance）post-market surveillance（市販後調査） で自殺・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） の報告があり、米国添付文書は投与開始後の数週間、特に注意して観察するよう求めている¹。
• 動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の報告があり、不整脈・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の既往がある患者では慎重に投与する³。⚠️ ただし前述のとおり受容体選択性 receptor selectivity 受容体選択性（receptor selectivity） receptor selectivity（受容体選択性） の違いから、シサプリドcisaprideシサプリド（cisapride）cisapride（シサプリド）・テガセロドで問題となった重篤な心血管有害事象そのものはプルカロプリドでは見られていない²。

副作用

投与初期に多く、継続投与とともに軽減する傾向がある。2mg1日1回投与群では、頭痛19%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 9%）・腹痛16%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 11%）・悪心14%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 7%）・下痢13%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 5%）と、いずれもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高頻度に生じた¹。

まとめ

• プルカロプリドは選択的5-HT4受容体 5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor） 5-HT4 receptor（5-HT4受容体） 作動薬で、結腸の高振幅 high amplitude 高振幅（high amplitude） high amplitude（高振幅） 伝播性収縮を誘発する消化管運動 GI motility 消化管運動（GI motility） GI motility（消化管運動） 改善薬。
• 通過遅延型便秘slow-transit constipation 通過遅延型便秘（slow-transit constipation）slow-transit constipation（通過遅延型便秘） （STC）に対する第一選択のプロキネティクス prokinetic agent プロキネティクス（prokinetic agent） prokinetic agent（プロキネティクス） で、NNT 6という強いエビデンスを持つ。
• 心毒性で撤退したシサプリド cisaprideシサプリド（cisapride） cisapride（シサプリド）・テガセロドと異なり、5-HT4受容体5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor）5-HT4 receptor（5-HT4受容体） への高い選択性から重篤な心血管有害事象は報告されていない。
• 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が主体のため腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） で減量が必要、透析を要する腎不全・腸閉塞/穿孔・重度炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・中毒性巨大結腸が禁忌。
• 自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・うつ病増悪のリスクがあり、投与開始後は特に注意して観察する。
• 日本国内では未承認薬（米国Motegrity・欧州Resolorとして承認）。