ロペラミド

🧠 全体像：ロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） は化学構造上れっきとしたオピオイドのμ作動薬 mu-opioid agonist μ作動薬（mu-opioid agonist） mu-opioid agonist（μ作動薬） だが、腸管から吸収された後もP糖蛋白（P-gp）によって血液脳関門から積極的に追い出されるため、通常量では中枢作用 central effect 中枢作用（central effect） central effect（中枢作用） （鎮痛・多幸感euphoria多幸感（euphoria）euphoria（多幸感）・呼吸抑制）がほとんど出ない。この「腸管限局オピオイド」という設計のおかげで市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） として広く使えるが、P-gpの排出能力を超える超高用量では中枢に入り込み、他のオピオイドにはない心毒性を起こすという裏の顔も持つ。

薬効群の中での位置づけ

止瀉薬antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬） グループではジフェノキシレートdiphenoxylateジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート）と対になる。どちらも腸管の末梢μ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） を作動して蠕動を抑制する点は共通だが、ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） は乱用防止abuse deterrence 乱用防止（abuse deterrence）abuse deterrence（乱用防止） のための配合剤（ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） に対するアトロピン atropineアトロピン（atropine） atropine（アトロピン））を必要としない——それ自体が中枢に入りにくい設計だから。この違いが、ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） が処方箋なしで市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） されているのに対し、ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） は処方薬にとどまっている理由になる。

機序

腸管筋層間神経叢myenteric plexus 腸管筋層間神経叢（myenteric plexus）myenteric plexus（腸管筋層間神経叢） の末梢μオピオイド受容体 mu-opioid receptor μオピオイド受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μオピオイド受容体） を作動し、アセチルコリン・サブスタンスPsubstance P サブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP） の放出を抑制して蠕動運動 peristalsis 蠕動運動（peristalsis） peristalsis（蠕動運動） を低下させる。同時に肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） の緊張を高める。

⚠️ 超高用量ではP-gpの排出能力を超えて中枢へ移行し、心筋のhERGカリウムチャネル hERG potassium channelhERGカリウムチャネル（hERG potassium channel） hERG potassium channel（hERGカリウムチャネル）・ナトリウムチャネルsodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル） を阻害してQT延長・致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） （トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） など）を起こす。 近年、鎮痛・多幸感euphoria 多幸感（euphoria）euphoria（多幸感） を得る目的でロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） を大量に自己使用する乱用（いわゆる“poor man’s methadone”）が報告されており、通常のOTC用量とは別次元の心毒性リスクとして知られる。

薬物動態

適応

用法・用量

経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）。日本の電子添文は成人に1日1〜2 mgを1〜2回に分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） し、症状により増減する³。英国のSmPCは初回4 mg、以後軟便のたびに2 mgで、1日最大12 mgとする²。どの国でも添付文書上の1日最大量を超えない。急性下痢では対症療法として短期使用にとどめる。実際の用量は適応・年齢・体重で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌は国で異なる（腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動） を止めることで中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） や症状の悪化のリスクが上昇するため）
  • 日本：出血性大腸炎、抗生物質antibiotics 抗生物質（antibiotics）antibiotics（抗生物質） 投与に伴う偽膜性大腸炎 pseudomembranous colitis 偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis） pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎） （クロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）を含む）、低出生体重児low birth weight infant低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児）・新生児・6か月未満の乳児、過敏症の既往。潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）と感染性下痢 infectious diarrhea 感染性下痢（infectious diarrhea） infectious diarrhea（感染性下痢） は禁忌ではなく、治療上やむを得ない場合を除き投与しないとされる³
  • 米国：2歳未満、過敏症、下痢を伴わない腹痛、血便と高熱を伴う急性赤痢、急性潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）、サルモネラ・赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）・カンピロバクターCampylobacter カンピロバクター（Campylobacter）Campylobacter（カンピロバクター） など侵襲性細菌による腸炎、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） に伴う偽膜性大腸炎 pseudomembranous colitis偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis） pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎）¹
  • 英国：12歳未満、過敏症、急性赤痢、急性潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）、侵襲性細菌による腸炎、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） に伴う偽膜性大腸炎 pseudomembranous colitis偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis） pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎）²
• 発熱・血便を伴う下痢では使用を避け、原因検索を優先する
• ⚠️ 添付文書上の用量を超えた自己使用（乱用）はQT延長・致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） のリスクがある。 日本・米国・英国の添付文書のいずれも、過量でのQT延長とトルサード・ド・ポワント torsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） を記載する。反復・大量使用歴があれば心電図モニタリング electrocardiographic monitoring 心電図モニタリング（electrocardiographic monitoring） electrocardiographic monitoring（心電図モニタリング） を検討する

副作用

まとめ

• ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） は化学構造上オピオイドのμ作動薬 mu-opioid agonist μ作動薬（mu-opioid agonist） mu-opioid agonist（μ作動薬） だが、P糖蛋白により血液脳関門から積極的に排出されるため通常量では中枢作用 central effect 中枢作用（central effect） central effect（中枢作用） がほとんど出ない。
• この性質のおかげでアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 配合なしでも市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） として使え、ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） と対比される。
• 超高用量ではP-gpの排出能力を超えて中枢に入り、hERGチャネルhERG channel hERGチャネル（hERG channel）hERG channel（hERGチャネル） 阻害によるQT延長・致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） という他のオピオイドにはない心毒性を起こしうる。
• 血性下痢・偽膜性大腸炎pseudomembranous colitis 偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis）pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎） （C. difficile感染症を含む）・侵襲性細菌による腸炎では禁忌——腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） を止めることで中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） を誘発しうる。急性潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は米国・英国では禁忌、日本では治療上やむを得ない場合を除き投与しない扱いである。
• 主な使いどころは非炎症性の急性下痢の症状緩和で、英国は診断済みIBSの急性の下痢エピソードも適応とする。