ロペラミド

🧠 全体像：ロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） は化学構造上れっきとしたオピオイドのμ作動薬 mu-opioid agonist μ作動薬（mu-opioid agonist） mu-opioid agonist（μ作動薬） だが、腸管から吸収された後もP糖蛋白（P-gp）によって血液脳関門から積極的に追い出されるため、通常量では中枢作用 central effect 中枢作用（central effect） central effect（中枢作用） （鎮痛・多幸感euphoria多幸感（euphoria）euphoria（多幸感）・呼吸抑制）がほとんど出ない。この「腸管限局オピオイド」という設計のおかげで市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） として広く使えるが、P-gpの排出能力を超える超高用量では中枢に入り込み、他のオピオイドにはない心毒性を起こすという裏の顔も持つ。

薬効群の中での位置づけ

止瀉薬antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬） グループではジフェノキシレートdiphenoxylateジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート）と対になる。どちらも腸管の末梢μ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） を作動して蠕動を抑制する点は共通だが、ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） は乱用防止abuse deterrence 乱用防止（abuse deterrence）abuse deterrence（乱用防止） のための配合剤（ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） に対するアトロピン atropineアトロピン（atropine） atropine（アトロピン））を必要としない——それ自体が中枢に入りにくい設計だから。この違いが、ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） が処方箋なしで市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） されているのに対し、ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） は処方薬にとどまっている理由になる。

機序

腸管筋層間神経叢myenteric plexus 腸管筋層間神経叢（myenteric plexus）myenteric plexus（腸管筋層間神経叢） の末梢μオピオイド受容体 mu-opioid receptor μオピオイド受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μオピオイド受容体） を作動し、アセチルコリン・サブスタンスPsubstance P サブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP） の放出を抑制して蠕動運動 peristalsis 蠕動運動（peristalsis） peristalsis（蠕動運動） を低下させる。同時に肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） の緊張を高める。

⚠️ 超高用量ではP-gpの排出能力を超えて中枢へ移行し、心筋のhERGhERG（human ether-a-go-go-related gene）カリウムチャネル potassium channelカリウムチャネル（potassium channel） potassium channel（カリウムチャネル）・ナトリウムチャネルsodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル） を阻害してQT延長・致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） （トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） など）を起こす。 近年、鎮痛・多幸感euphoria 多幸感（euphoria）euphoria（多幸感） を得る目的でロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） を大量に自己使用する乱用（いわゆる“poor man’s methadone”）が報告されており、通常のOTC用量とは別次元の心毒性リスクとして知られる。

薬物動態

適応

用法・用量

経口で、初回投与後は排便のたびに追加する形で用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） する（添付文書上の1日最大量を超えない）。急性感染性下痢では対症療法として短期使用にとどめる。実際の用量は適応・年齢・体重で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：クロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）などの感染性/血性下痢（腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動） を止めることで中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） のリスクが上昇する）
• 発熱・血便を伴う下痢では使用を避け、原因検索を優先する
• ⚠️ 添付文書上の用量を超えた自己使用（乱用）はQT延長・致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） のリスクがある。 反復・大量使用歴があれば心電図モニタリング electrocardiographic monitoring 心電図モニタリング（electrocardiographic monitoring） electrocardiographic monitoring（心電図モニタリング） を検討する

副作用

まとめ

• ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） は化学構造上オピオイドのμ作動薬 mu-opioid agonist μ作動薬（mu-opioid agonist） mu-opioid agonist（μ作動薬） だが、P糖蛋白により血液脳関門から積極的に排出されるため通常量では中枢作用 central effect 中枢作用（central effect） central effect（中枢作用） がほとんど出ない。
• この性質のおかげでアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 配合なしでも市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） として使え、ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） と対比される。
• 超高用量ではP-gpの排出能力を超えて中枢に入り、hERGチャネル阻害によるQT延長・致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） という他のオピオイドにはない心毒性を起こしうる。
• 感染性/血性下痢（C. difficile感染症、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の重症増悪など）では禁忌——腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） を止めることで中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） を誘発しうる。
• 主な使いどころは非炎症性の急性下痢の症状緩和とIBS-Dの便回数コントロール。