旅行者下痢症

🧠 全体像：旅行者下痢症 traveler's diarrhea 旅行者下痢症（traveler's diarrhea） traveler's diarrhea（旅行者下痢症） は「どの菌か」を当てる病気ではなく、重症度と侵襲性の有無で行き先が決まる病気である。大半は腸管毒素原性大腸菌Enterotoxigenic E. coli腸管毒素原性大腸菌（Enterotoxigenic E. coli）Enterotoxigenic E. coli（腸管毒素原性大腸菌）による毒素性の水様性下痢で、経口補水とロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）だけで数日以内に自然軽快する。抗菌薬が要るのは中等症以上で、血便や高熱があれば侵襲性腸炎 invasive enterocolitis 侵襲性腸炎（invasive enterocolitis） invasive enterocolitis（侵襲性腸炎） としてアジスロマイシンへ寄せ、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）とロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） 単独は外す。そして予防では、かつて標準だったフルオロキノロンが耐性と多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の持ち帰りを理由に外された——この「治療では使えるが予防では使わない」という非対称が現在の要点である。

定義と疫学

旅行者下痢症traveler's diarrhea 旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症） は、衛生水準の低い地域への渡航中または帰国直後に生じる急性下痢症 acute diarrheal illness 急性下痢症（acute diarrheal illness） acute diarrheal illness（急性下痢症） である。細菌性病原体bacterial pathogens 細菌性病原体（bacterial pathogens）bacterial pathogens（細菌性病原体） が原因の大半を占め、渡航開始2週以内の発症率は地域と季節により30〜70%と報告されている（いずれも下記サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 論文が他文献を引用した数値）¹。

6か国（ジブチ・ジョージア・エジプト・ホンジュラス・ネパール・ペルー）で2018〜2023年に急性下痢の症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） を満たした512例を登録したサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では、403例（79%）から病原体が検出され、Escherichia coliが6か国すべてで最多（検出割合67〜82%）だった。ノロウイルスは4〜29%、Campylobacter jejuniは2〜20%で、Salmonellaはエジプト・ジブチ（各6%）を除く全ての国で最少だった。E. coliの病原型では腸管毒素原性大腸菌Enterotoxigenic E. coli 腸管毒素原性大腸菌（Enterotoxigenic E. coli）Enterotoxigenic E. coli（腸管毒素原性大腸菌） （ETEC）が6か国中5か国で最多である¹。

病態生理——ETECの2つの毒素

flowchart TD
    A["汚染された水・食品からETECを経口摂取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small intestinal mucosa'>小腸粘膜</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonization factor'>定着因子</span>で付着（侵入はしない）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat-labile toxin, LT'>易熱性毒素</span>LTが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>を活性化"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat-stable toxin, ST'>耐熱性毒素</span>STaが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanylate cyclase-C receptor'>グアニル酸シクラーゼC受容体</span>を活性化"]
    C --> E["細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic adenosine monophosphate'>cAMP</span>が上昇"]
    D --> F["細胞内cGMPが上昇"]
    E --> G["CFTRを介した塩化物イオン分泌が増加し<br>ナトリウム吸収が抑制される"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery stool'>水様便</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretory diarrhea'>分泌性下痢</span>"]
    H --> I["脱水・電解質異常"]

💡 LT毒素はコレラ毒素 cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin） cholera toxin（コレラ毒素） とほぼ同じ働きをする。 どちらもアデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） を活性化してcAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）を上げ、同じ分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） を作る。それでもコレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）は米のとぎ汁様便 rice-water stool 米のとぎ汁様便（rice-water stool） rice-water stool（米のとぎ汁様便） と数時間で循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） に至る大量の下痢という点で臨床像が別物で、渡航者の水様性下痢を見たときは流行地の情報と脱水の速さで線を引く。

ETECは腸管粘膜 intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜） へ付着するだけで侵入しない。だから便に血液も白血球も出ず、発熱も軽い。下痢は毒素が起こす純粋な分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） であり、粘膜の破壊による炎症性下痢 inflammatory diarrhea 炎症性下痢（inflammatory diarrhea） inflammatory diarrhea（炎症性下痢） ではない。この「侵入しない」という一点が、次に述べる治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の分岐をそのまま決めている。

💡 STa毒素の受容体は、便秘治療薬リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）の標的と同じである。 グアニル酸シクラーゼC受容体guanylate cyclase-C receptor グアニル酸シクラーゼC受容体（guanylate cyclase-C receptor）guanylate cyclase-C receptor（グアニル酸シクラーゼC受容体） （GC-C）はもともと腸管の水分分泌を調節する生理的な受容体で、ETECのSTa毒素はこれを病的に強く活性化して大量の水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） を作る。リナクロチドlinaclotide リナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド） は同じ受容体を治療域の用量で意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に軽く活性化して便秘を治す。同じスイッチを、毒素は壊れるまで押し、薬は加減して押す——用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） な下痢がリナクロチド linaclotide リナクロチド（linaclotide） linaclotide（リナクロチド） の主な副作用になるのは、この機序の裏返しである。

重症度分類

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は病原体ではなく重症度で決まる²。

治療

すべての重症度で基礎になるのは経口補水である。多くの成人では市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） の経口補水液 ORS, oral rehydration solution 経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液） や、清潔な飲料と塩分・糖分を含む食品の組み合わせで足りるが、乳幼児・高齢者・大量排便例では標準的な脱水評価と経口補水液 ORS, oral rehydration solution 経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液） を用いる。中等症・重症には単回投与レジメン single-dose regimen 単回投与レジメン（single-dose regimen） single-dose regimen（単回投与レジメン） を用いてよい²。

⚠️ 抗菌薬を使ってはいけない、あるいは薬を選び直さなければならない場面がある。

• 血便・高熱がある（赤痢型dysenteric赤痢型（dysenteric）dysenteric（赤痢型））：侵襲性腸炎 invasive enterocolitis 侵襲性腸炎（invasive enterocolitis） invasive enterocolitis（侵襲性腸炎） を疑う。リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） は腸管からほとんど吸収されず粘膜内へ侵入した菌に届かないため、侵襲性病原体には使わない。 フルオロキノロン・リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） が使えるのは赤痢型 dysenteric 赤痢型（dysenteric） dysenteric（赤痢型） でない場合に限られ、赤痢型dysenteric 赤痢型（dysenteric）dysenteric（赤痢型） ではアジスロマイシンを第一選択にする²。
• ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） の単剤使用：中等症までは単剤でよいが、赤痢型dysenteric 赤痢型（dysenteric）dysenteric（赤痢型） では腸管内容の停滞を招くため単独で用いず、抗菌薬と併用する²。
• 志賀毒素産生大腸菌Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) 志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)）Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)（志賀毒素産生大腸菌） が疑われる状況での抗菌薬・止痢薬antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬） の扱いを含め、侵襲性腸炎invasive enterocolitis 侵襲性腸炎（invasive enterocolitis）invasive enterocolitis（侵襲性腸炎） そのものの評価と治療は細菌性急性胃腸炎acute infectious (bacterial) gastroenteritis細菌性急性胃腸炎（acute infectious (bacterial) gastroenteritis）acute infectious (bacterial) gastroenteritis（細菌性急性胃腸炎）の項に譲る。

予防

⚠️ フルオロキノロンを予防に使わない理由は2つある。 ①ネパール・タイのCampylobacterで70〜80%というフルオロキノロン耐性 fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance） fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） が報告されており、渡航先によっては予防として機能しない。②腱・筋・関節・神経系の有害事象に関する規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） の安全性懸念である²。欧州でも2019年3月11日の欧州委員会決定により、キノロン・フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） は旅行者下痢症traveler's diarrhea 旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症） の予防には使用しないという制限が課された³。

⭐ 抗菌薬は「効かなくなる」だけでなく「耐性菌を連れて帰る」。 多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） が環境中に多い渡航先で抗菌薬を使うと、帰国時の耐性菌腸管保菌 intestinal colonization 腸管保菌（intestinal colonization） intestinal colonization（腸管保菌） リスクが2倍になったコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） がある。旅行・旅行者下痢症traveler's diarrhea旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症）・抗菌薬使用と多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） 獲得のあいだには段階的に強まる関連がある²。基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生腸内細菌目細菌extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales 基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生腸内細菌目細菌（extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales）extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales（基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生腸内細菌目細菌） の持ち帰りは、本人の次の感染症治療を難しくする。 予防投与を安易に処方しない最大の理由がここにある。

続発症

下痢が治まったあとに腹痛と便通異常 altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits） altered bowel habits（便通異常） が残ることがある。渡航前に消化器疾患が無かった旅行者が旅行者下痢症 traveler's diarrhea 旅行者下痢症（traveler's diarrhea） traveler's diarrhea（旅行者下痢症） に罹患したのち、Rome III/IV基準を満たし、微生物学的検索と基礎疾患の評価が陰性であれば感染後過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）と診断する。より重症で長く続いた下痢ほどリスクが高い²。早期の有効な抗菌薬治療がこのリスクを下げるかどうかは、旅行者を対象に検証されていない²。

まとめ

• 原因の最多はETECをはじめとする大腸菌で、6か国のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では全ての国でE. coliが最多（67〜82%）だった。
• ETECは付着するだけで侵入せず、LTがcAMPを、STaがGC-C受容体 guanylate cyclase-C receptor GC-C受容体（guanylate cyclase-C receptor） guanylate cyclase-C receptor（GC-C受容体） を介してcGMPを上げて分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） を起こす。血便・便中白血球fecal leukocytes 便中白血球（fecal leukocytes）fecal leukocytes（便中白血球） を欠く。
• STaの標的であるGC-C受容体 guanylate cyclase-C receptor GC-C受容体（guanylate cyclase-C receptor） guanylate cyclase-C receptor（GC-C受容体） は、便秘治療薬リナクロチド linaclotide リナクロチド（linaclotide） linaclotide（リナクロチド） が治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） で活性化する受容体と同じものである。
• 重症度は「予定した活動を妨げるか」で分け、肉眼的血便grossly bloody stool 肉眼的血便（grossly bloody stool）grossly bloody stool（肉眼的血便） を伴う赤痢型 dysenteric 赤痢型（dysenteric） dysenteric（赤痢型） は全て重症とする。
• 軽症は経口補水とロペラミド loperamideロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド）・次サリチル酸ビスマスbismuth subsalicylate 次サリチル酸ビスマス（bismuth subsalicylate）bismuth subsalicylate（次サリチル酸ビスマス） で足り、抗菌薬は推奨されない。中等症以上で抗菌薬を検討する。
• 血便・高熱があればアジスロマイシンを第一選択とし、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） とフルオロキノロン、ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） 単独は外す。
• 予防では次サリチル酸ビスマス bismuth subsalicylate 次サリチル酸ビスマス（bismuth subsalicylate） bismuth subsalicylate（次サリチル酸ビスマス） が選択肢で、抗菌薬予防が要るならリファキシミン rifaximinリファキシミン（rifaximin） rifaximin（リファキシミン）。フルオロキノロンは耐性と安全性懸念から予防に推奨されず、EUEU（European Union）では規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上も制限された。
• 渡航先での抗菌薬使用は多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の腸管保菌 intestinal colonization 腸管保菌（intestinal colonization） intestinal colonization（腸管保菌） リスクを高める。予防投与はリスクの高い旅行者に限る。
• 遷延例では原虫と感染後過敏性腸症候群 post-infectious irritable bowel syndrome 感染後過敏性腸症候群（post-infectious irritable bowel syndrome） post-infectious irritable bowel syndrome（感染後過敏性腸症候群） を考える。