リファキシミン

🧠 全体像：リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）は、リファンピシンと同じ標的（細菌のDNA依存性RNAポリメラーゼβサブユニットDNA-dependent RNA polymerase β subunitDNA依存性RNAポリメラーゼβサブユニット（DNA-dependent RNA polymerase β subunit）DNA-dependent RNA polymerase β subunit（DNA依存性RNAポリメラーゼβサブユニット））を持ちながら、ピリドイミダゾール環pyridoimidazole ringピリドイミダゾール環（pyridoimidazole ring）pyridoimidazole ring（ピリドイミダゾール環）の付加によって消化管からほとんど吸収されない（経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）<0.4%）という一点だけで薬効の性格が決まる非吸収性non-absorbable非吸収性（non-absorbable）non-absorbable（非吸収性）リファマイシン系rifamycinsリファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系）抗菌薬である。全身の結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）には届かないため抗結核薬Antimycobacterials抗結核薬（Antimycobacterials）Antimycobacterials（抗結核薬）にはならず、代わりに「腸管の中に住む細菌をどれだけ減らせるか」で肝性脳症・旅行者下痢症traveler's diarrhea旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）（IBS-D）という畑違いの3適応を持つ薬になった。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 標的分子は同じでも、薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）がまったく違うから使い道もまったく違う。 リファンピシン・リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）はどちらもRNAポリメラーゼβサブユニットに結合して転写を止めるが、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）は腸管内にとどまるため全身感染には無力な代わりに、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の量そのものを大きく変えられるだけの高濃度を腸管腔intestinal lumen腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔）内で維持できる。この「全身に効かないことが長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所）になる」という発想は、フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）がC. difficileにだけ効くのと同じ設計思想design principle設計思想（design principle）design principle（設計思想）である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rifaximin'>リファキシミン</span>が腸管内の細菌に取り込まれる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DNA-dependent RNA polymerase'>DNA依存性RNAポリメラーゼ</span>の<br>βサブユニットに結合"]
    B --> C["プロモーターからの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcription initiation'>転写開始</span>を阻害"]
    C --> D["mRNA合成が止まり<br>蛋白合成ができず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>に作用"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyridoimidazole ring'>ピリドイミダゾール環</span>の付加により<br>ほぼ吸収されず腸管内にとどまる"] --> F["作用は腸管内の細菌叢に限局"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Urease-splitting/urea-splitting bacteria'>尿素分解菌</span>を含む<br>アンモニア産生菌を減少"]
    F --> H["非侵襲性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enterotoxigenic E. coli'>腸管毒素原性大腸菌</span><br>（ETEC）を減少"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>の組成を変化させる<br>（IBS-D、詳細機序は未解明）"]

💡 肝性脳症に効く理由は「TSH経路」ならぬ「アンモニア産生菌を減らす」という一点。 腸内細菌、とくにウレアーゼ産生菌urease-producing bacteriaウレアーゼ産生菌（urease-producing bacteria）urease-producing bacteria（ウレアーゼ産生菌）は蛋白質・尿素からアンモニアを産生し、それが門脈から吸収されて肝性脳症を悪化させる。リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）は腸管内の細菌叢全体を非特異的に減らすことでアンモニア産生を抑える。ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）（浸透圧性下剤osmotic laxative浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤）としてアンモニアの腸管内トラップ・排出を促す）とは機序が異なるため、併用で相加的additive相加的（additive）additive（相加的）な効果が期待できる。

薬物動態

適応

用法・用量

肝性脳症の再発予防：550 mgを1日2回、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）する。通常ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）と併用する。IBS-D：550 mgを1日3回・14日間投与し、症状が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）した場合は最大2回まで再投与できる。旅行者下痢症traveler's diarrhea旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症）：200 mgを1日3回・3日間投与する。実際の用量・期間は適応・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：リファマイシン系rifamycinsリファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系）への過敏症、腸閉塞など器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）な消化管閉塞
• ⚠️ 発熱・血便を伴う侵襲性の下痢（赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）・カンピロバクター・サルモネラなど組織侵入性の病原体）には無効かつ不適。 腸管腔intestinal lumen腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔）にとどまる薬であるため、粘膜を越えて侵入した菌には届かない。このような下痢には全身性抗菌薬が必要
• 重度肝機能障害Child-Pugh C重度肝機能障害（Child-Pugh C）Child-Pugh C（重度肝機能障害）ではわずかに全身曝露systemic exposure全身曝露（systemic exposure）systemic exposure（全身曝露）が増加し、相互作用のリスクがわずかに高まる
• シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）など強力なP糖蛋白阻害薬との併用でリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）の全身曝露systemic exposure全身曝露（systemic exposure）systemic exposure（全身曝露）が有意に増加することがある

副作用

まとめ

• リファンピシンと同じ標的（RNAポリメラーゼβサブユニット）を持つが、ピリドイミダゾール環pyridoimidazole ringピリドイミダゾール環（pyridoimidazole ring）pyridoimidazole ring（ピリドイミダゾール環）の付加でほぼ吸収されない（経口BA<0.4%）という薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）だけで薬効が決まる。
• 肝性脳症の再発予防（ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）併用）・旅行者下痢症traveler's diarrhea旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症）（非侵襲性）・IBS-Dという3つの畑違いの適応を持つ。
• 侵襲性・発熱性の下痢には無効。腸管腔intestinal lumen腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔）にとどまる薬のため、組織に侵入した菌には届かない。
• 全身に吸収されないため、リファンピシンのような強力なCYP450誘導・相互作用の問題が少なく忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）は良好。
• 重度肝硬変Child-Pugh C重度肝硬変（Child-Pugh C）Child-Pugh C（重度肝硬変）や強力なP糖蛋白阻害薬（シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）など）との併用ではわずかに全身曝露systemic exposure全身曝露（systemic exposure）systemic exposure（全身曝露）が増加する。
• 多回再発するC. difficile感染症でバンコマイシン後の補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）として使われることがあるが、標準治療ではない。