小腸内細菌異常増殖

🧠 全体像：小腸内細菌異常増殖 small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) 小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)） small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖） （SIBO）は、本来は細菌数の少ない小腸に大腸型の細菌が異常に増殖した状態である。単一の原因病名ではなく、胃酸・蠕動運動peristalsis蠕動運動（peristalsis）peristalsis（蠕動運動）・回盲弁Ileocecal valve回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁）・免疫という4つの防御機構のどれかが破綻した結果として起こる終着点の一つと捉えると、原因の整理と治療の道筋が見えやすい。もう一つの要点は、ビタミンB12は低下するのに葉酸は正常〜高値になるという特徴的な組み合わせで、これは細菌が葉酸を産生する一方でB12を消費するという相反する代謝の帰結であり、他の吸収不良症候群 malabsorption syndrome 吸収不良症候群（malabsorption syndrome） malabsorption syndrome（吸収不良症候群） との鑑別の手がかりになる。

病態：4つの防御機構のどれが破れたか

小腸は本来、胃酸・胆汁による殺菌、移動性運動複合体migrating motor complex 移動性運動複合体（migrating motor complex）migrating motor complex（移動性運動複合体） （MMC）による蠕動と逆行性移動 retrograde migration 逆行性移動（retrograde migration） retrograde migration（逆行性移動） の防止、回盲弁Ileocecal valve 回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁） による大腸内容の逆流防止、分泌型IgAsecretory IgA 分泌型IgA（secretory IgA）secretory IgA（分泌型IgA） による細菌増殖 bacterial growth 細菌増殖（bacterial growth） bacterial growth（細菌増殖） 抑制という4系統の防御で細菌数を低く保っている¹。SIBOはこのいずれかが破綻した帰結であり、原因を「どの防御機構が壊れたか」で整理すると理解しやすい。

flowchart TD
    A["小腸の防御機構"] --> B["胃酸低下<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achlorhydria'>無酸症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>長期使用・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic gastritis'>萎縮性胃炎</span>）"]
    A --> C["運動障害<br>（強皮症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic autonomic neuropathy'>糖尿病性自律神経障害</span>・オピオイド）"]
    A --> D["解剖学的異常<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blind loop'>盲係蹄</span>・憩室・癒着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileocecal valve resection'>回盲弁切除</span>）"]
    A --> E["免疫不全<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgA deficiency'>IgA欠損症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired immunodeficiency syndrome'>AIDS</span>）"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)'>小腸内細菌異常増殖</span>（SIBO）"]
    C --> F
    D --> F
    E --> F
    F --> G["胆汁酸の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deconjugation'>脱抱合</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat malabsorption'>脂肪吸収不良</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>A/D/K欠乏"]
    F --> I["細菌がビタミンB12を消費"]
    I --> J["ビタミンB12欠乏"]
    F --> K["細菌が葉酸を産生"]
    K --> L["葉酸は正常〜高値"]

• 胃酸低下：無酸症 achlorhydria無酸症（achlorhydria） achlorhydria（無酸症）、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）の長期使用、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）は、細菌を殺菌する胃酸というバリアを弱める。
• 運動障害：強皮症、糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）、オピオイドは、MMCによる「掃除」を妨げ、細菌が小腸内に滞留する。
• 解剖学的異常：盲係蹄 blind loop 盲係蹄（blind loop） blind loop（盲係蹄） （胃バイパス術gastric bypass surgery 胃バイパス術（gastric bypass surgery）gastric bypass surgery（胃バイパス術） 後など）、小腸憩室small bowel diverticulosis小腸憩室（small bowel diverticulosis）small bowel diverticulosis（小腸憩室）、術後癒着postoperative adhesion術後癒着（postoperative adhesion）postoperative adhesion（術後癒着）、回盲弁切除ileocecal valve resection 回盲弁切除（ileocecal valve resection）ileocecal valve resection（回盲弁切除） は、内容物の停滞や大腸内容の逆流を招く物理的な原因である。
• 免疫不全：IgA欠損症 IgA deficiencyIgA欠損症（IgA deficiency） IgA deficiency（IgA欠損症）・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）などでは、分泌型IgAsecretory IgA 分泌型IgA（secretory IgA）secretory IgA（分泌型IgA） による細菌増殖 bacterial growth 細菌増殖（bacterial growth） bacterial growth（細菌増殖） 抑制が働かず、SIBOのリスクが上がる。

⭐ 原因を「胃酸・運動・解剖・免疫」の4系統で覚えておくと、初発のSIBOに出会ったときに背景疾患を探す道筋になる。 逆に、この4系統のどれにも当てはまらない反復性のSIBOは、他の未診断疾患を疑う契機になる。

病態生理：胆汁酸脱抱合とビタミン代謝の逆転

異常増殖した細菌は胆汁酸を脱抱合 deconjugation脱抱合（deconjugation） deconjugation（脱抱合）し、ミセル形成micelle formation ミセル形成（micelle formation）micelle formation（ミセル形成） を妨げて脂肪吸収不良 fat malabsorption 脂肪吸収不良（fat malabsorption） fat malabsorption（脂肪吸収不良） を招く。この結果、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少・下痢に加え、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） （A・D・K）の欠乏を来す¹。

⚠️ ビタミンB12は低下する一方、葉酸は正常〜高値になる。 細菌は宿主が摂取したビタミンB12を奪い合って消費し、さらに回腸粘膜のコバラミン cobalamin コバラミン（cobalamin） cobalamin（コバラミン） 結合部位を障害するためB12欠乏が進む。一方で細菌自身が葉酸を産生するため、葉酸は欠乏せずむしろ正常〜高値を示すことが多い¹。この「B12低下＋葉酸正常〜高値」という組み合わせは、両者がともに低下しやすい他の吸収不良症候群 malabsorption syndrome 吸収不良症候群（malabsorption syndrome） malabsorption syndrome（吸収不良症候群） （熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）など）との鑑別点として利用できる。B12欠乏が進行すれば巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）を来す。

診断：呼気試験と過剰診断への注意

水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）（ブドウ糖またはラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） 負荷後、90分以内に呼気水素20 ppm以上の上昇、メタンは10 ppm以上で陽性）が非侵襲的な第一選択検査である²。小腸液の直接培養（空腸吸引培養jejunal aspirate culture空腸吸引培養（jejunal aspirate culture）jejunal aspirate culture（空腸吸引培養））はより直接的だが侵襲的で時間を要し、再現性にも乏しい¹。

⚠️ SIBOには検証されたゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） の診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） が存在せず、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） が確立していない。 呼気試験は特異度に限界があり、臨床的背景と統合して解釈する必要がある¹³。この診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の不確かさゆえに、腹部膨満・下痢といった非特異的な症状を安易にSIBOへ帰属させる過剰診断が起こりやすい点に注意する³。

⚠️ 過剰診断が起こりやすい一因は、症状が重複する疾患との鑑別の難しさにある。 過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・セリアック病・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） はいずれもSIBOと臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） が重複するため、呼気試験が陽性であってもそれだけでSIBOと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） せず、これらを鑑別に挙げる必要がある¹。特にセリアック病はSIBOと症状が似通うが、セリアック血清学が陽性かつ炭水化物呼気試験が陰性という組み合わせで鑑別できるため、血清学的検査で除外する¹。

治療

• リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）が中心で、ほぼ吸収されない非吸収性抗菌薬 nonabsorbable antibiotic 非吸収性抗菌薬（nonabsorbable antibiotic） nonabsorbable antibiotic（非吸収性抗菌薬） という性質上、全身性副作用が少ない。550 mgを1日3回、または水素優位型では1650 mg/日を2週間投与し、有効率は61〜78%と報告される²。ただしACGACG（American College of Gastroenterology）ガイドラインでの推奨は条件付き推奨にとどまり、エビデンスの質は低い²。メタン優位型ではリファキシミン rifaximin リファキシミン（rifaximin） rifaximin（リファキシミン） にネオマイシン neomycin ネオマイシン（neomycin） neomycin（ネオマイシン） を併用する¹。
• 原因の是正：可能な限り背景にある運動障害・解剖学的異常・免疫不全の治療を並行する。原因を是正しないまま抗菌薬のみを繰り返しても再発しやすい。
• 栄養補充：脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・KおよびビタミンB12を必要に応じて補充する。
• ⚠️ 再発が多い。 特に強皮症や解剖学的異常など原因が是正できない背景疾患を持つ患者では、抗菌薬治療後も再発を繰り返しやすく、症状に応じた反復治療が必要になることがある。

まとめ

• SIBOは本来細菌の少ない小腸に大腸型の細菌が異常増殖した状態で、胃酸低下・運動障害・解剖学的異常・免疫不全という4系統の防御機構破綻の帰結として起こる。
• 細菌による胆汁酸脱抱合 deconjugation 脱抱合（deconjugation） deconjugation（脱抱合） は脂肪吸収不良 fat malabsorption 脂肪吸収不良（fat malabsorption） fat malabsorption（脂肪吸収不良） と脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏を招き、ビタミンB12は低下する一方、細菌が産生する葉酸は正常〜高値になるという特徴的な組み合わせを示す。
• 診断は水素呼気試験 hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test） hydrogen breath test（水素呼気試験） が中心だが、検証されたゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） が存在せず診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が確立していないため、過剰診断に注意する。
• 治療はリファキシミン rifaximin リファキシミン（rifaximin） rifaximin（リファキシミン） が中心で、原因の是正と栄養補充を並行するが、再発が多い。