小腸疾患・吸収不良・消化不良

🧠 全体像：消化不良 dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良） は栄養素を吸収可能な形へ分解できない状態、吸収不良は分解後の栄養素を腸管から取り込めない状態である。原因部位は異なっても、下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少・欠乏症という共通の吸収不良症候群 malabsorption syndrome 吸収不良症候群（malabsorption syndrome） malabsorption syndrome（吸収不良症候群） を来すため、「どの段階が壊れたか」と「何が不足したか」を分けて考える。

消化と吸収の地図

消化液は唾液、胃液、胆汁、膵液、腸液を合わせて毎日数L分泌される。空腸瘻jejunostomy 空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻） では遠位腸管で再吸収できないため、食事だけでなく内因性分泌 endogenous secretion 内因性分泌（endogenous secretion） endogenous secretion（内因性分泌） 液も失われる。

吸収不良の分類

• 全般性generalized 全般性（generalized）generalized（全般性） 吸収不良では広い吸収面が障害され、複数栄養素が不足する。
• 選択性吸収不良では単一の酵素、輸送体、短い吸収部位の異常により特定栄養素が不足する。
• 先天性と後天性を区別する。

flowchart TD
    A["食物中の栄養素"] --> B["胃酸・胆汁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush-border enzyme'>刷子縁酵素</span>で消化"]
    B --> C["小腸上皮から吸収"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous blood'>門脈血</span>またはリンパへ輸送"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal malabsorption'>粘膜性吸収不良</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmucosal malabsorption'>粘膜後吸収不良</span>"]
    E --> H["下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少・欠乏症"]
    F --> H
    G --> H

栄養素別の障害

• 脂質と脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・K：膵リパーゼ pancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase） pancreatic lipase（膵リパーゼ） 不足、胆汁酸不足、吸収面積absorptive surface area 吸収面積（absorptive surface area）absorptive surface area（吸収面積） 減少で障害される。
• 広範な回腸切除 ileal resection 回腸切除（ileal resection） ileal resection（回腸切除） では胆汁酸プール bile acid pool 胆汁酸プール（bile acid pool） bile acid pool（胆汁酸プール） を維持できず、ミセル形成micelle formation ミセル形成（micelle formation）micelle formation（ミセル形成） 不全から脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） となる。
• 限局した回腸障害では肝臓の胆汁酸合成 bile acid synthesis 胆汁酸合成（bile acid synthesis） bile acid synthesis（胆汁酸合成） で補えることがあり、結腸へ流入した胆汁酸が分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） を起こす一方、明らかな脂肪吸収不良 fat malabsorption 脂肪吸収不良（fat malabsorption） fat malabsorption（脂肪吸収不良） を伴わない場合がある。
• 糖質・蛋白質：膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） 不足、刷子縁酵素brush-border enzyme 刷子縁酵素（brush-border enzyme）brush-border enzyme（刷子縁酵素） 不足、広範な粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） で吸収が低下する。

原因

症候と欠乏栄養素

診断の進め方

基本評価

1. 便の性状、体重変化、食事、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、薬剤、旅行・感染、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を確認する。
2. 血算、鉄指標、葉酸、ビタミンB12、アルブミン、電解質、カルシウム、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、リン、肝胆道系酵素、凝固能を調べる。
3. 便中脂肪、便中膵エラスターゼ elastase エラスターゼ（elastase） elastase（エラスターゼ） を評価し、便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） は主に炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） や大腸炎との鑑別が必要な場合に選択する。
4. 検査は固定順序ではなく、病歴、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、薬剤歴、欠乏栄養素、便性状に応じて、呼気試験、血清学的検査、CTCT（computed tomography）/MRエンテログラフィ enterographyエンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ）、内視鏡・生検を選択的に追加する。¹

呼気試験

• 水素・メタン呼気試験は、乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption 果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良） の評価に加え、グルコースまたはラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）負荷でSIBOをみる最小侵襲 minimally invasive 最小侵襲（minimally invasive） minimally invasive（最小侵襲） の補助検査として用いる。²
• メタン産生者では水素のみでは見逃すことがあり、メタンも併測する。
• 乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption 果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良） やSIBOの補助診断となるが、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）、腸管通過時間 Transit time通過時間（Transit time） Transit time（通過時間）、基質の影響を受け、特にSIBOでは特異度の限界があるため、臨床像と基礎疾患を統合して解釈する。³

内視鏡・組織

上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） では十二指腸球部 duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb） duodenal bulb（十二指腸球部） と下行部から向きを保った複数生検を採取し、絨毛と陰窩を評価する。被膜内視鏡capsule endoscopy 被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡） は小腸出血やクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） などに有用だが、狭窄が疑われる場合は滞留リスクを先に評価する。

⚠️ シリング試験Schilling test シリング試験（Schilling test）Schilling test（シリング試験） などの古い吸収試験の多くは現在ほとんど用いず、病歴に応じて血清学、便検査stool examination便検査（stool examination）stool examination（便検査）、呼気試験、内視鏡・生検、CT/MRエンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） などの疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） 検査を組み合わせて原因を同定する。¹

乳糖・果糖吸収不良

乳糖不耐症

小腸刷子縁 brush border 刷子縁（brush border） brush border（刷子縁） のラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） が乳糖をグルコースとガラクトース galactose ガラクトース（galactose） galactose（ガラクトース） へ分解する。酵素活性が不足すると、未吸収乳糖が浸透圧性下痢 osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea） osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） を起こし、結腸細菌による発酵でガス、腹痛、膨満を生じる。

• 成人型低ラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 症は生理的な酵素活性低下であり、先天性完全欠損はまれである。
• セリアック病や感染などによる小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 障害では続発性・一過性となり得る。
• 症状と食事の関係を確認し、必要なら乳糖水素呼気試験 hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test） hydrogen breath test（水素呼気試験） を行う。
• 全乳製品を一律に除くのではなく、耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量を探り、硬質チーズ、発酵乳Fermented milk発酵乳（Fermented milk）Fermented milk（発酵乳）、乳糖分解乳、ラクターゼ製剤lactase supplement ラクターゼ製剤（lactase supplement）lactase supplement（ラクターゼ製剤） を使う。カルシウムとビタミンD不足を予防する。

果糖吸収不良

小腸での果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） 輸送容量を超えると、未吸収果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） によりガスと浸透圧性下痢 osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea） osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） が起こる。症状に応じて果糖 fructose果糖（fructose） fructose（果糖）・ポリオールを調整し、必要なら果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） 呼気試験を用いる。これは遺伝性果糖不耐症 hereditary fructose intolerance 遺伝性果糖不耐症（hereditary fructose intolerance） hereditary fructose intolerance（遺伝性果糖不耐症） とは別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） である。

腸管不全と短腸症候群

腸管不全intestinal failure 腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全） は、栄養素または水・電解質を健康維持に必要な量だけ吸収できず、静脈補給を要する状態である。短腸、腸瘻enterostomy腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）、運動障害、閉塞、広範な粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） が原因となる。

• 1型：短期間で自然軽快する急性・自己限定性self-limited自己限定性（self-limited）self-limited（自己限定性）。
• 2型：敗血症や代謝・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） を伴う遷延性急性で、複雑かつ不安定。
• 3型：代謝的に安定した慢性で、数か月以上の在宅静脈栄養 home parenteral nutrition 在宅静脈栄養（home parenteral nutrition） home parenteral nutrition（在宅静脈栄養） を要し得る。

短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）の重症度は残存小腸長だけでなく、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・回盲弁Ileocecal valve回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁）・結腸の有無、腸管適応intestinal adaptation腸管適応（intestinal adaptation）intestinal adaptation（腸管適応）、基礎疾患で決まる。結腸が保たれれば約30～35 cm、終末空腸瘻terminal jejunostomy 終末空腸瘻（terminal jejunostomy）terminal jejunostomy（終末空腸瘻） では約100 cm前後という残存長は静脈補給依存を予測する目安であり、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な診断閾値ではない。

結腸が残る利点と不利益

高排出空腸瘻への対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jejunostomy'>空腸瘻</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>増加・口渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced urine output'>尿量低下</span>"] --> B["24時間の摂取量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量・尿量・体重を測定"]
    B --> C["血圧・脈拍・腎機能・Na・K・Mgを評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張液</span>で蘇生"]
    D --> E["高Na<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ORS, oral rehydration solution'>経口補水液</span>を少量頻回"]
    E --> F["低Naの水・茶・果汁・炭酸飲料を制限"]
    F --> G["食前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loperamide'>ロペラミド</span>、必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric acid secretion'>胃酸分泌</span>抑制"]
    G --> H["栄養・電解質・ビタミンを補充"]
    H --> I["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal failure'>腸管不全</span>は専門施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral nutrition, PN'>静脈栄養</span>・GLP-2製剤を検討"]

• 水だけを大量に飲むと空腸内へナトリウムと水を引き込み、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） が増えることがある。高ナトリウムの等張経口補水液 oral rehydration solution 等張経口補水液（oral rehydration solution） oral rehydration solution（等張経口補水液） を用いる。
• ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） をオピオイドより優先し、効果を排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量で確認する。
• 術後早期や胃酸過分泌が関与する高排出では、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を選択する。
• 栄養・水分が維持できなければ個別化した静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を行う。選択例ではGLP-2アナログ GLP-2 analog GLP-2アナログ（GLP-2 analog） GLP-2 analog（GLP-2アナログ） のテデュグルチドteduglutideテデュグルチド（teduglutide）teduglutide（テデュグルチド）が静脈補給量を減らし得る。
• 合併症は脱水、腎障害、ナトリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） 欠乏、栄養不良、ビタミンB12欠乏、胆石、中心静脈カテーテル感染、腸管不全intestinal failure 腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全） 関連肝障害である。

再栄養症候群

再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） は、長期絶食・高度栄養不良後に栄養を急に再開し、インスリン上昇によりリン、カリウム、マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） が細胞内へ移動して起こる。低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）、体液・ナトリウム貯留sodium retentionナトリウム貯留（sodium retention）sodium retention（ナトリウム貯留）、チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） から心不全、不整脈、呼吸不全、神経障害を来し得る。

⚠️ 高リスク例では栄養開始前からチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を投与し、少ないエネルギー量から段階的に増量する。リン・カリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、血糖、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） を密に監視・補正する。

セリアック病

セリアック病は、HLAHLA（human leukocyte antigen）-DQ2またはHLA-DQ8を背景に、小麦・大麦・ライ麦のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） に対する免疫反応で小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 障害を起こす全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） である。組織トランスグルタミナーゼtissue transglutaminase, tTG 組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG）tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ） がグリアジン gliadin グリアジン（gliadin） gliadin（グリアジン） を脱アミド化 deamidation 脱アミド化（deamidation） deamidation（脱アミド化） し、CD4陽性T細胞応答と上皮傷害から絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を来す。

臨床像

• 下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、膨満、腹痛、便秘、体重減少。
• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、骨粗鬆症、ビタミン欠乏vitamin deficiencyビタミン欠乏（vitamin deficiency）vitamin deficiency（ビタミン欠乏）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）。
• 末梢神経障害・失調、頭痛、気分症状mood symptoms気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状）、不妊。
• 1型糖尿病、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、ターナー症候群Turner syndrome ターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群） などを合併しやすい。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取中に臨床的疑い"] --> B["tTG-IgAと総IgAを測定"]
    B --> C["IgA欠損ならIgG系検査を選択"]
    B --> D["陽性または強い臨床的疑い"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>で十二指腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple-site biopsy'>多部位生検</span>"]
    E --> F["血清学・組織・臨床像を統合して確定"]
    F --> G["生涯の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten-free diet'>グルテン除去食</span>と欠乏補充"]

• 成人では、通常tTG-IgAと総IgAを初期検査とし、十二指腸生検duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy）duodenal biopsy（十二指腸生検） で確定する。
• IgA欠損では脱アミド化グリアジン deamidated gliadin 脱アミド化グリアジン（deamidated gliadin） deamidated gliadin（脱アミド化グリアジン） ペプチドIgGやtTG-IgGを用いる。
• HLA-DQ2/DQ8陰性は除外に有用だが、陽性だけでは診断できない。
• 検査前にグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 除去を始めると血清学・組織が偽陰性になる。

治療は生涯の厳格なグルテン除去食 gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）、管理栄養士registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士） による教育、鉄・葉酸・ビタミンB12・ビタミンD・カルシウムなどの欠乏補充である。治療反応不良では食事への混入、診断違い、難治性セリアック病refractory celiac disease難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病）、腸管関連T細胞リンパ腫enteropathy-associated T-cell lymphoma 腸管関連T細胞リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma）enteropathy-associated T-cell lymphoma（腸管関連T細胞リンパ腫） を再評価する。

主な鑑別

下痢の整理

急性下痢では感染性が最も多いが、強い腹痛、血便、発熱、循環不全では虚血性・炎症性疾患も考える。4週間以上続く下痢では便の水様・脂肪性・炎症性という性状から鑑別を絞る。

まとめ

• 吸収不良は腔内消化、粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）、吸収後輸送のどこが障害されたかで整理する。
• 欠乏症は吸収部位を逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） する手掛かりになり、鉄は十二指腸、B12・胆汁酸は終末回腸 terminal ileum 終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸） が重要である。
• 短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） では残存長だけでなく回腸・回盲弁Ileocecal valve回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁）・結腸の有無と、水・Na収支 net yield 収支（net yield） net yield（収支） を評価する。
• 高排出空腸瘻high-output jejunostomy 高排出空腸瘻（high-output jejunostomy）high-output jejunostomy（高排出空腸瘻） では水だけを増やさず、高Na経口補水液 ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液）、ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）、必要時の静脈補給を組み合わせる。
• セリアック病の検査はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取中に行い、成人では血清学と十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） を統合する。