小腸疾患・吸収不良・消化不良

🧠 全体像：消化不良 dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良） は栄養素を吸収可能な形へ分解できない状態、吸収不良は分解後の栄養素を腸管から取り込めない状態である。原因部位は異なっても、下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少・欠乏症という共通の吸収不良症候群 malabsorption syndrome 吸収不良症候群（malabsorption syndrome） malabsorption syndrome（吸収不良症候群） を来すため、「どの段階が壊れたか」と「何が不足したか」を分けて考える。

消化と吸収の地図

消化液は唾液、胃液、胆汁、膵液、腸液を合わせて毎日数L分泌される。空腸瘻jejunostomy 空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻） では遠位腸管で再吸収できないため、食事だけでなく内因性分泌 endogenous secretion 内因性分泌（endogenous secretion） endogenous secretion（内因性分泌） 液も失われる。分泌の調節は膵臓の外分泌とその調節。肝臓の胆汁産生を参照する。

吸収不良の分類

• 全般性generalized 全般性（generalized）generalized（全般性） 吸収不良では広い吸収面が障害され、複数栄養素が不足する。
• 選択性吸収不良では単一の酵素、輸送体、短い吸収部位の異常により特定栄養素が不足する。
• 先天性と後天性を区別する。

吸収不良と低栄養は同じではない

• 低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） の原因は、摂取不足（飢餓starvation飢餓（starvation）starvation（飢餓）・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・消化管の狭窄）、吸収不良、急性・慢性の炎症（がん・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） など）の3つで、重なって起こる。
• 吸収不良があっても、食事摂取を増やして補えれば低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） を免れることがある。残存空腸が200 cmを超える「短腸に近い」状態がその例である。ただし主要栄養素の吸収不良では下痢や膨満などの消化器症状が出る。
• 症状の強さは、吸収面積absorptive surface area 吸収面積（absorptive surface area）absorptive surface area（吸収面積） の減少の範囲と部位、障害される栄養素で決まる。限局した終末回腸炎 terminal ileitis 終末回腸炎（terminal ileitis） terminal ileitis（終末回腸炎） ならビタミンB12の吸収不良にとどまるが、広範な小腸切除（短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群））では水・電解質・全栄養素・ビタミン・微量元素trace element 微量元素（trace element）trace element（微量元素） が障害され、高度の蛋白エネルギー低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） に至る。

flowchart TD
    A["食物中の栄養素"] --> B["胃酸・胆汁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush-border enzyme'>刷子縁酵素</span>で消化"]
    B --> C["小腸上皮から吸収"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous blood'>門脈血</span>またはリンパへ輸送"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal malabsorption'>粘膜性吸収不良</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmucosal malabsorption'>粘膜後吸収不良</span>"]
    E --> H["下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少・欠乏症"]
    F --> H
    G --> H

栄養素別の障害

• 脂質と脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・K：膵リパーゼ pancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase） pancreatic lipase（膵リパーゼ） 不足、胆汁酸不足、吸収面積absorptive surface area 吸収面積（absorptive surface area）absorptive surface area（吸収面積） 減少で障害される。
• 広範な回腸切除 ileal resection 回腸切除（ileal resection） ileal resection（回腸切除） では胆汁酸プール bile acid pool 胆汁酸プール（bile acid pool） bile acid pool（胆汁酸プール） を維持できず、ミセル形成micelle formation ミセル形成（micelle formation）micelle formation（ミセル形成） 不全から脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） となる。
• 限局した回腸障害では肝臓の胆汁酸合成 bile acid synthesis 胆汁酸合成（bile acid synthesis） bile acid synthesis（胆汁酸合成） で補えることがあり、結腸へ流入した胆汁酸が分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） を起こす一方、明らかな脂肪吸収不良 fat malabsorption 脂肪吸収不良（fat malabsorption） fat malabsorption（脂肪吸収不良） を伴わない場合がある。
• 糖質・蛋白質：膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） 不足、刷子縁酵素brush-border enzyme 刷子縁酵素（brush-border enzyme）brush-border enzyme（刷子縁酵素） 不足、広範な粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） で吸収が低下する。膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） や吸収面積 absorptive surface area 吸収面積（absorptive surface area） absorptive surface area（吸収面積） の減少では糖質・脂質・蛋白質がまとめて障害される。低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） は吸収不良のほか、腸・腎・皮膚からの喪失、炎症や肝硬変による産生低下、摂取不足（クワシオルコルkwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル））でも起こるため、吸収不良だけに決めつけない。
• 鉄：吸収不良が原因になることはまれで（クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、セリアック病、ジアルジア症giardiasisジアルジア症（giardiasis）giardiasis（ジアルジア症）、消化管バイパス術 bypass surgery バイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術） など）、まず出血（消化管病変、月経）、慢性炎症・がん、食事（菜食など）を考える。
• ビタミンB12：胃切除、自己免疫性萎縮性胃炎 atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎） （悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血））、セリアック病、終末回腸炎terminal ileitis終末回腸炎（terminal ileitis）terminal ileitis（終末回腸炎）、回腸切除ileal resection回腸切除（ileal resection）ileal resection（回腸切除）、小腸内細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)）small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖）、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） で不足する。
• 水・電解質：粘膜障害 mucosal injury粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害）、未吸収で発酵された栄養素の浸透圧作用 osmotic effects浸透圧作用（osmotic effects） osmotic effects（浸透圧作用）、腸切除（短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群））で失われ、糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） の低下、クレアチニン・尿素窒素urea nitrogen (BUN) 尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素） の上昇、低ナトリウム・低カリウムを来す。体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） が減ると尿中ナトリウムが低下し、アルドステロンが上昇する。

原因

症候と欠乏栄養素

診断の進め方

基本評価

1. 便の性状、体重変化、食事、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、薬剤、旅行・感染、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を確認する。
2. 血算、鉄指標、葉酸、ビタミンB12、アルブミン、電解質、カルシウム、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、リン、肝胆道系酵素、凝固能を調べる。
3. 便中脂肪、便中膵エラスターゼ pancreatic elastase 膵エラスターゼ（pancreatic elastase） pancreatic elastase（膵エラスターゼ） を評価し、便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） は主に炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） や大腸炎との鑑別が必要な場合に選択する。
4. 検査は固定順序ではなく、病歴、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、薬剤歴、欠乏栄養素、便性状に応じて、呼気試験、血清学的検査、CT/MRエンテログラフィMR enterographyMRエンテログラフィ（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィ）、内視鏡・生検を選択的に追加する。ただしセリアック病は有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高いため、他に明らかな説明のつかない吸収不良と高リスク者では常に検索する。¹

膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の初期検査は便エラスターゼ fecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便エラスターゼ） で、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では希釈による偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） が出るため、半固形または固形の便で提出する。100 μg/g未満は膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の良好な証拠、100〜200 μg/gは判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） で、膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） 中でも施行できる。便中脂肪の定量が必要になることはまれである。膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） を試しに投与して効いたかどうかは診断根拠として信頼できず、CT・MRI・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） は膵疾患を描出しても膵外分泌機能 exocrine pancreatic function 膵外分泌機能（exocrine pancreatic function） exocrine pancreatic function（膵外分泌機能） そのものは確定しない。²

症状の強さと警告徴候で検査を進める

症状が軽ければ便の微生物検査、呼気試験、血液検査、便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） から始め、中等度なら超音波・CT・MRI、体重減少や血便などの警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があれば内視鏡と生検へ進む。症状（膨満、下痢、発熱、食欲低下、腹痛、夜間症状）の組み合わせで次の一手が変わる。

呼気試験

• 水素・メタン呼気試験は、乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption 果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良） の評価に加え、グルコースまたはラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）負荷でSIBOをみる最小侵襲 minimally invasive 最小侵襲（minimally invasive） minimally invasive（最小侵襲） の補助検査として用いる。³
• メタン産生者では水素のみでは見逃すことがあり、メタンも併測する。メタンの過剰な呼出はメタン関連の便秘にも関連する。
• 腸内細菌が基質を発酵して水素を産生し、吸収不良ではその呼気中濃度が上がる。基質を飲んで約3時間にわたり繰り返し呼気を採取し、乳糖ではベースラインから20 ppm以上の上昇を陽性とする⁴。
• 基質と用量：北米コンセンサスは、ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） 10 g、ブドウ糖75 g、果糖fructose 果糖（fructose）fructose（果糖） 25 g、乳糖25 gを、いずれも水とともに摂取させる。³
• 用途：乳糖不耐症 lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance） lactose intolerance（乳糖不耐症） は乳糖、果糖吸収不良fructose malabsorption 果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良） は果糖 fructose果糖（fructose） fructose（果糖）、SIBOはブドウ糖またはラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） を用い、メタン産生菌の検出にはメタン呼気試験を併用する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は乳糖50〜75 g・ブドウ糖75〜100 gを基質量とし、ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） 呼気試験で口盲通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） （約90分超）を測るとするが、コンセンサスは乳糖25 g（通常摂取量の範囲）・ブドウ糖75 gを勧め、呼気試験を口盲通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） の評価に使うことを勧めていない（ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） の水素上昇は先頭が盲腸に届いた時点を反映せず、試験自体が小腸通過を速めうる）。³

• 乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption 果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良） やSIBOの補助診断となるが、前処置pretreatment / conditioning / preparation前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置）、腸管通過時間 Transit time通過時間（Transit time） Transit time（通過時間）、基質の影響を受け、特にSIBOでは特異度の限界があるため、臨床像と基礎疾患を統合して解釈する。⁵
• SIBOの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） としてACG 2020は、75 gブドウ糖または10 gラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） の負荷後90分以内に呼気水素が20 ppm以上（メタンでは10 ppm以上）上昇することを診断の目安とする。一方、症候性SIBOへの抗菌薬治療の推奨は条件付きでエビデンスの質も低く、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）550 mgを1日3回投与した場合の有効率は61〜78%と報告されている。標準化された診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が確立していないため、過剰診断も過小診断も起こりうる。⁶⁵

内視鏡・組織

粘膜病変があれば生検で評価する。小腸では絨毛萎縮 villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮）、胃や小腸の潰瘍、巨大な胃ひだ（蛋白漏出protein loss 蛋白漏出（protein loss）protein loss（蛋白漏出） 性胃症を来すメネトリエ病 Ménétrier diseaseメネトリエ病（Ménétrier disease） Ménétrier disease（メネトリエ病））が対象になる。目に見える病変がなければ、上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） で十二指腸球部 duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb） duodenal bulb（十二指腸球部） と下行部から向きを保った複数生検（少なくとも4〜6個）を採取し、絨毛と陰窩を評価する。向きのそろった検体でないと絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を正しく判定できない。

画像検査では、超音波で腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） 肥厚・腹水・肝胆膵病変を、CT・MRI（エンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）／エンテロクリシス）で小腸壁肥厚や潰瘍などを描出する。カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） は小腸出血やクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） が疑われる場合に有用だが、狭窄が疑われる場合は滞留リスクを先に評価する。バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） （エンテロスコピー）は生検ができる点でカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） と相補的である。

⚠️ シリング試験Schilling test シリング試験（Schilling test）Schilling test（シリング試験） などの古い吸収試験の多くは現在ほとんど用いず、病歴に応じて血清学、便検査stool examination便検査（stool examination）stool examination（便検査）、呼気試験、内視鏡・生検、CT/MRエンテログラフィMR enterography MRエンテログラフィ（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィ） などの疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） 検査を組み合わせて原因を同定する。¹

D-キシロース吸収試験

D-キシロースは能動輸送と受動拡散 passive diffusion 受動拡散（passive diffusion） passive diffusion（受動拡散） で吸収される五炭糖 pentose 五炭糖（pentose） pentose（五炭糖） で、吸収は糖質に似て、ほぼ未変化のまま腎から排泄される。標準法は成人で25 gを250〜600 mLの水で空腹時に服用し、5時間蓄尿 urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection） urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） と1時間後の血清で、正常者と近位小腸の粘膜性吸収不良 mucosal malabsorption 粘膜性吸収不良（mucosal malabsorption） mucosal malabsorption（粘膜性吸収不良） を高い感度・特異度（95%超）で区別できるとされる。ただし根拠は少数の古い研究（多くはセリアック病）で、腹水を伴う肝疾患、脱水、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、腎機能低下、SIBOでは偽陽性になりうる。基質の入手も難しく、現在の欧州コンセンサスは吸収不良の診断にこの試験を推奨しない。小腸移植small bowel transplantation 小腸移植（small bowel transplantation）small bowel transplantation（小腸移植） 後やGLP-2アナログ GLP-2 analog GLP-2アナログ（GLP-2 analog） GLP-2 analog（GLP-2アナログ） の投与中の経過観察など、限られた状況で意味を持つ。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は25 g服用後の尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） が4 g未満、または血清20 mg/dL未満を「消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）」の指標と記載するが、この試験の異常は小腸粘膜small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa）small intestinal mucosa（小腸粘膜） での吸収不良を示す。膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の不足による消化不良 dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良） では、キシロースは消化を要さないため正常になるのが原則である。閾値の数値は本ノートでは一次資料で確認していないので、解釈は粘膜性吸収不良 mucosal malabsorption 粘膜性吸収不良（mucosal malabsorption） mucosal malabsorption（粘膜性吸収不良） の指標にとどめる。

乳糖・果糖吸収不良

乳糖不耐症

小腸刷子縁 brush border 刷子縁（brush border） brush border（刷子縁） のラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） が乳糖をグルコースとガラクトース galactose ガラクトース（galactose） galactose（ガラクトース） へ分解する。酵素活性が不足すると、未吸収乳糖が浸透圧性下痢 osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea） osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） を起こし、結腸細菌による発酵でガス、腹痛、膨満を生じる。

• 成人型低ラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 症は生理的な酵素活性低下であり、先天性完全欠損はまれである。成人期にラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 活性が下がる人の割合は地域差が大きく、北欧で低く東アジアで高い。
• 酵素活性が半分を超えて低下すると不耐症状が出やすいが、通過時間Transit time通過時間（Transit time）Transit time（通過時間）、摂取した乳糖の量、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の多様性、内臓知覚過敏visceral hypersensitivity 内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏） も症状の出方を左右する。乳糖吸収不良があっても不耐症状があるとは限らない。
• セリアック病・クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・感染などによる小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 障害では続発性・一過性となり得る。セリアック病の新規診断例では乳糖呼気試験が陽性でも、無グルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 食6〜12か月で乳糖の消化が戻る例が多い。⁴
• 症状と食事の関係を確認し、必要なら乳糖水素呼気試験 hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test） hydrogen breath test（水素呼気試験） を行う。遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） （LCT-13910C>T）はCC型のみを原発性ラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 非持続と判定でき、続発性は検出できない。⁴
• 全乳製品を一律に除くのではなく、耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量を探る。乳糖吸収不良のある人の大半は1回約12 g（牛乳cow's milk 牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳） 約250 mL）の乳糖を問題なく摂れ、食事とともに、または1日に分けて摂ればより多く耐えうる。ヨーグルトの乳糖は牛乳 cow's milk 牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳） の約半分、硬質チーズは低乳糖で、乳糖分解乳も使える。ラクターゼ製剤lactase supplement ラクターゼ製剤（lactase supplement）lactase supplement（ラクターゼ製剤） の効果は小さい。⁴
• 乳製品はカルシウム・蛋白質・ビタミンDの供給源になるが、これらは他の食品でも補え、補充は一律には推奨されていない。⁴

⚠️ 授業資料との差：授業資料は乳糖不耐症 lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance） lactose intolerance（乳糖不耐症） の治療に「ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）・B1・B12・D・E・Kの補充を考慮」と記し、ラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ） 活性が低下する人を「人口の65%」とするが、前者は乳糖制限そのものでは起こらない脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）・B群欠乏への補充を一律に含む点で過剰である。乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） の治療は耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量の調整が中心で、ビタミン補充が要るのは吸収不良症候群 malabsorption syndrome 吸収不良症候群（malabsorption syndrome） malabsorption syndrome（吸収不良症候群） や厳しい食事制限など別の背景がある場合に限る。後者の世界全体の割合は研究によって幅があり、確定した数字として覚えない。⁴

果糖吸収不良

小腸での果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） 輸送容量を超えると、未吸収果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） によりガスと浸透圧性下痢 osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea） osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） が起こる。症状に応じて果糖 fructose果糖（fructose） fructose（果糖）・ポリオールを調整し、必要なら果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） 呼気試験を用いる。これは遺伝性果糖不耐症 hereditary fructose intolerance 遺伝性果糖不耐症（hereditary fructose intolerance） hereditary fructose intolerance（遺伝性果糖不耐症） とは別病態 distinct disease entity 別病態（distinct disease entity） distinct disease entity（別病態） である。

腸管不全と短腸症候群

腸管不全intestinal failure 腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全） は、栄養素または水・電解質を健康維持に必要な量だけ吸収できず、静脈補給を要する状態である。短腸、腸瘻enterostomy腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）、運動障害、閉塞、広範な粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） が原因となる。

• 1型：短期間で自然軽快する急性・自己限定性self-limited自己限定性（self-limited）self-limited（自己限定性）。
• 2型：敗血症や代謝・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） を伴う遷延性急性で、複雑かつ不安定。
• 3型：代謝的に安定した慢性で、数か月以上の在宅静脈栄養 home parenteral nutrition 在宅静脈栄養（home parenteral nutrition） home parenteral nutrition（在宅静脈栄養） を要し得る。

短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）の重症度は残存小腸長だけでなく、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・回盲弁ileocecal valve回盲弁（ileocecal valve）ileocecal valve（回盲弁）・結腸の有無、腸管適応intestinal adaptation腸管適応（intestinal adaptation）intestinal adaptation（腸管適応）、基礎疾患で決まる。結腸が保たれれば約30～35 cm、終末空腸瘻terminal jejunostomy 終末空腸瘻（terminal jejunostomy）terminal jejunostomy（終末空腸瘻） では約100 cm前後という残存長は静脈補給依存を予測する目安であり、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な診断閾値ではない。定義上は残存小腸が200 cm未満であり、終末空腸瘻terminal jejunostomy 終末空腸瘻（terminal jejunostomy）terminal jejunostomy（終末空腸瘻） で残存腸管が100 cm未満なら、永続的な静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） がほぼ必要になる。同じ文は「連続した残存結腸が50 cm未満」の例も挙げるが、結腸と連続する残存腸管を指すのか結腸そのものの長さなのか文意が曖昧なので、数値として覚えない。同論文の表7は、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） から離脱できる残存小腸の目安を、終端空腸瘻 jejunostomy 空腸瘻（jejunostomy） jejunostomy（空腸瘻） で115 cm超、空腸結腸吻合で60 cm超としている。⁷

解剖型による違い

結腸が残るほど水・電解質とエネルギーを回収でき、回盲弁ileocecal valve 回盲弁（ileocecal valve）ileocecal valve（回盲弁） が残るほど通過が遅れて吸収時間を稼げるため、I型からIII型の順に予後が良い（表の内容は、授業資料が引く総説の図表と一致することを確認した。論文の図そのものは確認していない）。

結腸が残る利点と不利益

高排出空腸瘻への対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jejunostomy'>空腸瘻</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>増加・口渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced urine output'>尿量低下</span>"] --> B["24時間の摂取量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量・尿量・体重を測定"]
    B --> C["血圧・脈拍・腎機能・Na・K・Mgを評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張液</span>で蘇生"]
    D --> E["高Na<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ORS, oral rehydration solution'>経口補水液</span>を少量頻回"]
    E --> F["低Naの水・茶・果汁・炭酸飲料を制限"]
    F --> G["食前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loperamide'>ロペラミド</span>、必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric acid secretion'>胃酸分泌</span>抑制"]
    G --> H["栄養・電解質・ビタミンを補充"]
    H --> I["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal failure'>腸管不全</span>は専門施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral nutrition, PN'>静脈栄養</span>・GLP-2製剤を検討"]

• 水分出納fluid balance 水分出納（fluid balance）fluid balance（水分出納） は「排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） ＋尿量−経口摂取」で評価する。排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） は多いと1日6 Lに達することがあり、尿量1 L/日以上、口渇がないことを目標に、足りなければ静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） に補う。
• 水だけを大量に飲むと空腸内へナトリウムと水を引き込み、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） が増えることがある。低張液hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液） や水道水、高張の清涼飲料・果汁を避け、等張の経口補水液 ORS, oral rehydration solution 経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液） を少量ずつ食間に摂る（授業資料は経口の水分を1日1.5〜2 Lまでとする）。食塩は制限せず、1日6〜9 gが目安である。⁷
• ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） をオピオイドより優先し、効果を排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量で確認する。経口で4〜6 mg、最大16 mg/日が目安で、回腸が短い・ない場合はより多く要することがある。⁷
• 高排出の他の原因（腸腸瘻 enterostomy腸瘻（enterostomy） enterostomy（腸瘻）、クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） などの腸炎、Clostridioides difficile 感染）を見落とさない。
• 術後早期や胃酸過分泌が関与する高排出では、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を選択する。
• 栄養・水分が維持できなければ個別化した静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を行う。選択例ではGLP-2アナログ GLP-2 analog GLP-2アナログ（GLP-2 analog） GLP-2 analog（GLP-2アナログ） のテデュグルチドteduglutideテデュグルチド（teduglutide）teduglutide（テデュグルチド）が静脈補給量を減らし得る。
• 合併症は脱水、腎障害、ナトリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） 欠乏、栄養不良、ビタミンB12欠乏、胆石、中心静脈カテーテル感染、腸管不全intestinal failure 腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全） 関連肝障害である。

再栄養症候群

再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） は、長期絶食・高度栄養不良後に栄養を急に再開し、インスリン上昇によりリン、カリウム、マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） が細胞内へ移動して起こる。低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）、体液・ナトリウム貯留sodium retentionナトリウム貯留（sodium retention）sodium retention（ナトリウム貯留）、チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） から心不全、不整脈、呼吸不全、神経障害を来し得る。

⚠️ 高リスク例では栄養開始前からチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を投与し、少ないエネルギー量から段階的に増量する。リン・カリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、血糖、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） を密に監視・補正する。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） での栄養再開の設計と、低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） が出たときのエネルギーの絞り方は重症患者の臨床栄養にある。

セリアック病

セリアック病は、HLA-DQ2またはHLA-DQ8を背景に、小麦・大麦・ライ麦のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） に対する免疫反応で小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 障害を起こす全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） である。疫学、病態、診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）、食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）、難治性セリアック病refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病） や合併症の詳細はセリアック病に置く。ここでは吸収不良の鑑別に必要な要点だけを示す。

• 吸収不良や原因不明の慢性下痢 chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea） chronic diarrhea（慢性下痢） では常に念頭に置く。下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少という古典像は少数派で、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、骨粗鬆症、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）、神経症状など腸管外の症状で見つかることも多い。
• 血清学・組織ともグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） を摂取している間に行う。初回はIgA型tTG抗体と総IgAを調べ、IgA欠損例ではIgG型の検査を用いる。HLA-DQ2/DQ8は陰性なら除外に有用だが、陽性だけでは診断できない。
• 成人の確定診断は十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） が原則で、生検を省略する方針は選ばれた小児に限って提案される。⁸ 小児ではtTG-IgAが基準値上限の10倍以上で、かつ別検体のEMAが陽性なら、条件を満たす場合に限って生検を省略できる。⁹
• 治療は生涯の厳格なグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） である。反応が悪いときは食事への混入、診断違い、難治性セリアック病refractory celiac disease難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病）、腸症関連T細胞リンパ腫enteropathy-associated T-cell lymphoma 腸症関連T細胞リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma）enteropathy-associated T-cell lymphoma（腸症関連T細胞リンパ腫） を再評価する。

主な鑑別

下痢の整理

下痢は通常1日3回以上の軟便・水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） で、急性は感染・薬剤、慢性は水様性・脂肪性・炎症性に分けると整理しやすい。授業資料は便量も基準に加え、急性は2週未満で1日175〜200 g超、慢性は4週超で1日200 g超とする。脱水と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を先に評価し、便検査stool examination 便検査（stool examination）stool examination（便検査） や内視鏡は持続期間と病型に合わせて選ぶ。

期間と危険徴候

持続期間で見ると、急性は感染・薬剤・食餌によるものが多く、持続性では寄生虫、感染後、薬剤、初発のIBDなど、慢性では機能性、吸収不良、炎症、薬剤、内分泌疾患などが多い。区切りの日数は文献で異なり、IDSA 2017は急性7日未満、遷延性7〜13日、持続性14〜29日、慢性30日以上の4つに分けている。¹⁰ 一方、急性と慢性を分ける期間に確立した合意はなく、4週を超えて続く下痢は非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の原因を示唆して精査に値する、というのが実務上の共通了解である。BSGは頻度と性状の両方を織り込み、Bristol便性状スケール5〜7の便が4週を超えて頻回に続く状態を実用的な定義としている。¹¹

急性下痢では感染性が最も多いが、強い腹痛、血便、発熱、循環不全では虚血性・炎症性疾患も考える。血便、高熱、強い腹痛、敗血症、夜間症状、体重減少、貧血・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、脱水・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、免疫不全、高齢での新規発症、家族歴があれば精査を急ぐ。

急性下痢の手掛かり

病型別の鑑別

絶食で軽快するかどうかも手掛かりになる。絶食で改善しやすいのは、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） （胆嚢摘出後・回腸切除ileal resection 回腸切除（ileal resection）ileal resection（回腸切除） 後）、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、浸透圧性下痢osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） （糖質吸収不良、糖質の過剰摂取、難吸収性陰イオン anion 陰イオン（anion） anion（陰イオン） を含む下剤）、食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） である。改善しにくい、または一部にとどまるのは、下剤・利尿薬の乱用、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、セリアック病、腸リンパ腫intestinal lymphoma腸リンパ腫（intestinal lymphoma）intestinal lymphoma（腸リンパ腫）、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） （ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）、膵性コレラ choleraコレラ（cholera） cholera（コレラ）、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、甲状腺髄様癌medullary thyroid carcinoma (MTC)甲状腺髄様癌（medullary thyroid carcinoma (MTC)）medullary thyroid carcinoma (MTC)（甲状腺髄様癌）、全身性肥満細胞症systemic mastocytosis全身性肥満細胞症（systemic mastocytosis）systemic mastocytosis（全身性肥満細胞症））、直腸S状結腸の絨毛腺腫 villous絨毛腺腫（villous） villous（絨毛腺腫）、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） （結核、ジアルジア症giardiasisジアルジア症（giardiasis）giardiasis（ジアルジア症）、アメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症））、甲状腺機能亢進症、先天性下痢、SIBOである。

便浸透圧ギャップstool osmotic gap 便浸透圧ギャップ（stool osmotic gap）stool osmotic gap（便浸透圧ギャップ） は290−2×（便Na＋便K）で求めるが、採取・保存の影響があるため、臨床像と合わせて判断する。原因薬にはメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、抗菌薬、PPI、NSAID、SSRI、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、下剤、オルリスタットorlistat オルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット） などがある。脂肪性下痢steatorrhea 脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢） では、ジアルジア、セリアック病、SIBOなどの吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） と、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、胆汁酸不足などの消化障害を分ける。分泌性下痢secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢） では感染のほか、カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） やガストリノーマ gastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma） gastrinoma（ガストリノーマ） などの神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）、甲状腺機能亢進症、アジソン病Addison disease アジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病） を背景に応じて検索するが、これらはまれなので、薬剤、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を先に評価する。

IBS型の下痢とみえる例には胆汁酸性下痢 bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea） bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） が相当数まぎれている。BSGは、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） の経験的投与で済ませず、75SeHCATまたは血清7α-ヒドロキシ-4-コレステン-3-オン（7αC4）で陽性の診断をつけることを強く推奨している（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） 1）。¹¹

検査の進め方

急性下痢で便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） を行うのは、血便、高熱、敗血症、強い腹痛、免疫不全、集団発生などがある場合である。¹² C. difficileは、適切な臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） にある未形成便1検体で検査する。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） では、血算、CRP、アルブミン、TSH、セリアック病のtTG-IgAと総IgA、便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、ジアルジア、薬剤の確認を基本とし、膵エラスターゼpancreatic elastase 膵エラスターゼ（pancreatic elastase）pancreatic elastase（膵エラスターゼ） や胆汁酸性下痢 bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea） bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） の評価を加える。水様性・脂肪性・炎症性のどれかに分類し、水様性は薬剤・浸透圧性/分泌性・胆汁酸、脂肪性は膵・小腸・胆汁酸、炎症性や警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があれば回腸観察を含む大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） と生検へ進む。

顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は内視鏡所見が正常なのが常態で、直腸生検rectal biopsy 直腸生検（rectal biopsy）rectal biopsy（直腸生検） だけでは拾えない。BSGは除外のために右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸） と左側結腸 left colon 左側結腸（left colon） left colon（左側結腸） の両方から生検する大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を強く推奨しており、直腸のみの生検では不十分である（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） 1）。¹¹

便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） の診断用のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は50 µg/gで、一次医療でも二次医療でも同じ値を用いる。IBDの見落としが不要な内視鏡より重大な結果を招くため、感度を優先した閾値である。50〜150 µg/gはわずかな上昇として経過観察の対象になり、陰性ならIBDはきわめて考えにくく、内視鏡を省く根拠になる。¹³ BSGは、IBSが疑われる40歳未満で大腸の炎症を除外する目的にこの検査を強く推奨している。¹¹ これは診断のための閾値で、IBDの治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として用いる値とは目的が異なる。

下痢への対応

• 軽〜中等度の脱水には経口補水液 ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液）、重症には等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） と電解質の補正を行う。
• 食事は耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性に応じて継続し、原因に応じて乳糖や薬剤を調整する。
• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）は非炎症性の水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） に短期間使えるが、発熱・血便、C. difficile、中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） が疑われる場合は避ける。
• 経験的抗菌薬はルーチンには用いず、感染リスクと重症度に応じて検査し、標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） する。
• 慢性例は病型に応じて、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）、グルテン除去食gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食）、IBD治療など原因特異的に扱う。

まとめ

• 吸収不良は腔内消化、粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）、吸収後輸送のどこが障害されたかで整理する。吸収不良と低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） は別で、摂取増で補えることもある。
• 呼気試験の基質量は乳糖25 g・ブドウ糖75 g・果糖fructose 果糖（fructose）fructose（果糖） 25 g・ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） 10 gで、口盲通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） の評価には使わない。D-キシロース試験 D-xylose test キシロース試験（D-xylose test） D-xylose test（キシロース試験） は粘膜性吸収不良 mucosal malabsorption 粘膜性吸収不良（mucosal malabsorption） mucosal malabsorption（粘膜性吸収不良） の指標だが、現在は推奨されない。
• 欠乏症は吸収部位を逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） する手掛かりになり、鉄は十二指腸、B12・胆汁酸は終末回腸 terminal ileum 終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸） が重要である。
• 短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） では残存長だけでなく回腸・回盲弁ileocecal valve回盲弁（ileocecal valve）ileocecal valve（回盲弁）・結腸の有無と、水・Na収支 net yield 収支（net yield） net yield（収支） を評価する。
• 短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） は解剖型（終端空腸瘻 jejunostomy空腸瘻（jejunostomy） jejunostomy（空腸瘻）・空腸結腸吻合・空腸回腸横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） 吻合）で経過が違い、終端空腸瘻 jejunostomy 空腸瘻（jejunostomy） jejunostomy（空腸瘻） が最も静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） に依存しやすい。
• 高排出空腸瘻high-output jejunostomy 高排出空腸瘻（high-output jejunostomy）high-output jejunostomy（高排出空腸瘻） では水だけを増やさず、高Na経口補水液 ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液）、ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）、必要時の静脈補給を組み合わせる。
• 乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） は耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量（1回約12 gの乳糖）を探る食事調整が中心で、乳糖吸収不良があっても症状があるとは限らない。セリアック病などの続発性を忘れない。
• セリアック病の検査はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取中に行い、成人では血清学と十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） を統合する。
• 下痢は持続期間と水様性・脂肪性・炎症性で整理し、危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） を先に評価する。IBS型にみえる下痢でも胆汁酸性下痢 bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea） bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） と顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） （右側・左側結腸left colon 左側結腸（left colon）left colon（左側結腸） の生検）を見逃さない。