熱帯性スプルー

🧠 全体像：熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）は、熱帯地域（カリブ海・南アジア・東南アジアなど）への滞在後に発症する原因不明の吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）である。腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の変化が発症に関与すると考えられているが、単一の原因菌は同定されておらず、あくまで推定病因にとどまる。セリアック病との鑑別が臨床上の核心で、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）に依存しない点に加え、セリアック病が十二指腸〜近位空腸proximal jejunum近位空腸（proximal jejunum）proximal jejunum（近位空腸）優位に障害するのに対し、熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）は空腸から回腸まで小腸全体を侵すという分布の違いが、そのまま欠乏する栄養素の違いに直結する——回腸はビタミンB12の吸収部位であるため、回腸まで障害される熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）ではビタミンB12と葉酸の両方が欠乏するのに対し、セリアック病は近位優位ゆえ鉄・葉酸の欠乏が主体になる。治療はテトラサイクリンと葉酸を数か月間投与するという特異な方法で、これに反応すること自体が診断的意味を持つ。

病態

flowchart TD
    A["熱帯・亜熱帯地域への長期滞在・居住"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>の変化（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)'>小腸内細菌異常増殖</span>）"]
    B --> C["空腸〜回腸にわたる<br>びまん性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous atrophy'>絨毛萎縮</span>・炎症"]
    C --> D["近位小腸（空腸）の障害"]
    C --> E["遠位小腸（回腸）の障害"]
    D --> F["鉄・葉酸・糖質・脂肪の吸収不良"]
    E --> G["ビタミンB12・胆汁酸の吸収不良"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Megaloblastic anemia'>巨赤芽球性貧血</span>（葉酸＋B12の複合欠乏）"]
    G --> H

熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）の病因は確定していないが、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の異常増殖（Alcaligenes、Enterobacter aerogenes、Hafnia属などが報告されている）が関与するという説が最も支持されている¹。💡 経験的な広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）治療（テトラサイクリン）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）するという事実自体が、感染・細菌叢関連の病因を支持する状況証拠になっている——原因菌そのものは特定されていないが、「抗菌薬が効く吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）」という治療反応そのものが病態の手がかりを与えている。

⭐ 発生地域はきわめて選択的で、北緯・南緯30度の間の熱帯・亜熱帯地域のうち、南アジア（インド・パキスタン）、東南アジア、カリブ海諸国（プエルトリコ、ハイチ、キューバなど）に集中する一方、同じ緯度帯でも発生しない地域があり、地理的分布は単純な気候要因だけでは説明できない¹。

セリアック病との鑑別

分布の違いが臨床像の違いを生む、という構造を押さえるのが最重要点である。

⚠️ 渡航・居住歴を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）しなければ、熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）は想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）自体ができない。 血清学が陰性でグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食に反応しない吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）をみたら、まず熱帯・亜熱帯地域への渡航歴を確認する。逆にこの問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）を省くと、原因不明の吸収不良として診断がつかないまま経過してしまう。

病理

小腸生検では絨毛の萎縮を認めるが、セリアック病に比べて萎縮の程度は軽度で、部位ごとの不均一性heterogeneity不均一性（heterogeneity）heterogeneity（不均一性）が大きい。上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球）浸潤やリンパ形質細胞性炎症もみられるが、そのパターンや密度はセリアック病とは異なる¹。これらの所見だけで確定診断はできず、渡航歴・血清学陰性・グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食への無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）という臨床的文脈context臨床的文脈（context）context（臨床的文脈）と合わせて総合的に判断する。

診断

熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、他の吸収不良の原因（セリアック病、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）、小腸内細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)）small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖）など）を除外したうえで確定する²。

• 熱帯・亜熱帯の流行地に少なくとも1か月以上滞在・居住した病歴が診断の前提になる。
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、D-キシロース吸収試験の異常、脂肪吸収不良fat malabsorption脂肪吸収不良（fat malabsorption）fat malabsorption（脂肪吸収不良）、そして特徴的な小腸生検所見がそろえば診断を確定できる²。
• 血液検査ではビタミンB12・葉酸の低下、巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）の有無を確認する。

治療

⭐ テトラサイクリン＋葉酸の数か月投与が特異的治療であり、この組み合わせへの反応が診断を裏づける根拠にもなる²。

1. テトラサイクリン：250 mgを1日4回。通常は3〜6か月間投与し、流行地在住例や再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を繰り返す症例では最長1年まで延長することがある²。
2. 葉酸：5 mg/日を経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）する。葉酸単独でも症状・血液所見の改善が得られることがあるが、抗菌薬併用が標準である。
3. ビタミンB12：欠乏を認める例では筋注で補充し、神経症状の進行を防ぐ。

⚠️ 短期の抗菌薬投与で症状が改善しても中断せず、数か月の投与期間を守らないと再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しやすい。特に流行地に住み続ける患者では治療期間を延長する。

まとめ

• 熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）は熱帯・亜熱帯地域への滞在後に起こる原因不明の吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）で、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の変化が関与すると考えられるが原因菌は未確定である。
• セリアック病と異なりグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）に依存せず、空腸から回腸まで小腸全体を侵すため、近位優位のセリアック病とは対照的にビタミンB12と葉酸の両方が欠乏する。
• 診断は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）で、熱帯地域への渡航・居住歴（最低1か月）が想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）の前提になる。
• 治療はテトラサイクリン＋葉酸を数か月間投与するという特異的な方法で、これへの反応が診断的意味も持つ。