ビタミンB12

🧠 全体像：ビタミンB12は葉酸と並ぶ「大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） （巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性））貧血」の補充基質だが、神経障害を伴うという一点で葉酸と決定的に違う。DNADNA（deoxyribonucleic acid）合成を支える経路（メチオニン合成酵素methionine synthaseメチオニン合成酵素（methionine synthase）methionine synthase（メチオニン合成酵素））と、髄鞘の維持を支える経路（メチルマロニルCoAムターゼmethylmalonyl-CoA mutaseメチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase）methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ））の2つの酵素の補因子を同時に担うため、欠乏すると血液所見（大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血））と神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） （亜急性連合性脊髄変性subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性））が独立に、しかも神経症状の方が先行することもある形で進行する。

薬効群の中での位置づけ

機序

flowchart TD
    A["ビタミンB12（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cobalamin'>コバラミン</span>）を吸収"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methionine synthase'>メチオニン合成酵素</span>の補因子として作用"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homocysteine'>ホモシステイン</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methionine'>メチオニン</span>への変換、同時にメチル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetrahydrofolate'>THF</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetrahydrofolate'>THF</span>を再生"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetrahydrofolate'>THF</span>がプリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyrimidine synthesis'>ピリミジン合成</span>に再利用される"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>合成が正常化→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaloblastic'>巨赤芽球性</span>変化の是正"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonyl-CoA mutase'>メチルマロニルCoAムターゼ</span>の補因子として作用"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonyl-CoA'>メチルマロニルCoA</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='succinyl-CoA'>スクシニルCoA</span>への変換"]
    G --> H["異常脂肪酸の髄鞘への取り込みを防ぐ"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelin'>ミエリン</span>維持→欠乏で脱髄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subacute combined degeneration of the spinal cord'>亜急性連合性脊髄変性</span>）"]

💡 B12欠乏の神経障害は葉酸を補充しても防げない。 ミエリンmyelin ミエリン（myelin）myelin（ミエリン） 維持を担うのはメチルマロニルCoAムターゼ methylmalonyl-CoA mutase メチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase） methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ） 経路であり、これは葉酸には代替できないB12固有の役割。だから「大球性貧血macrocytic anemia 大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血） ＋しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）」を見たらB12欠乏を強く疑い、葉酸単独での対症的な補充に逃げない。

適応

内因子intrinsic factor 内因子（intrinsic factor）intrinsic factor（内因子） 欠乏（悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血））や回腸末端切除 terminal ileal resection 回腸末端切除（terminal ileal resection） terminal ileal resection（回腸末端切除） など吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） が原因の場合は経口摂取を増やしても改善しないため、非経口投与parenteral administration 非経口投与（parenteral administration）parenteral administration（非経口投与） （筋注・皮下注）で吸収過程を迂回する必要がある。

用法・用量

筋肉内intramuscular 筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内） または皮下投与 subcutaneous administration 皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与） が原則（吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） が原因の欠乏では経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） は無効なため）。導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） は頻回投与で貯蔵を満たし、その後は間隔を空けた維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） へ移行する。食事性の軽度欠乏や吸収能が保たれている場合は経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） も選択肢になる。実際の用法・用量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） は原因・重症度により大きく異なるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 大球性貧血macrocytic anemia 大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血） に対して先にB12欠乏を除外・評価せず葉酸を単独投与しない（葉酸がB12欠乏の神経症状をマスクするため）
• 吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） （内因子intrinsic factor 内因子（intrinsic factor）intrinsic factor（内因子） 欠乏・回腸病変）が原因の場合は経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） では改善しないため、投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） を誤らない

副作用

忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） は高く、水溶性ビタミンwater-soluble vitamin 水溶性ビタミン（water-soluble vitamin）water-soluble vitamin（水溶性ビタミン） として過量分は尿中に排泄される。注射部位反応がみられることがある程度で、重大な副作用は乏しい。臨床上の注意点は副作用そのものより、原因（食事性・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害））を見極めて投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） を選ぶことにある。

まとめ

• 貧血の補充基質のうち大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） （巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性））貧血＝B12に対応するビタミン。葉酸と並ぶが、神経障害を伴う点が決定的に違う。
• メチオニン合成酵素methionine synthase メチオニン合成酵素（methionine synthase）methionine synthase（メチオニン合成酵素） （DNA合成）とメチルマロニルCoAムターゼ methylmalonyl-CoA mutase メチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase） methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ） （髄鞘維持）の2つの酵素の補因子を兼ねる。
• 血液所見は葉酸補充 folic acid supplementation 葉酸補充（folic acid supplementation） folic acid supplementation（葉酸補充） でも一見改善しうるが、神経障害はB12でしか防げない。
• 内因子intrinsic factor 内因子（intrinsic factor）intrinsic factor（内因子） 欠乏・吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） が原因の欠乏（悪性貧血pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血） など）では経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） が無効なため、筋注・皮下注で経路を迂回する。
• しびれや歩行障害 gait disturbance 歩行障害（gait disturbance） gait disturbance（歩行障害） を伴う大球性貧血 macrocytic anemia 大球性貧血（macrocytic anemia） macrocytic anemia（大球性貧血） ではB12欠乏を強く疑う。