貧血治療薬

🧠 全体像：貧血・造血薬は「造血因子hematopoietic growth factor 造血因子（hematopoietic growth factor）hematopoietic growth factor（造血因子） （どの系統を増やすか）」と「貧血の補充基質（鉄・B12・葉酸）」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） で覚える。 造血因子製剤hematopoietic growth factors 造血因子製剤（hematopoietic growth factors）hematopoietic growth factors（造血因子製剤） は赤血球・好中球・血小板の系統別に分かれる。

補充のほうは小球性microcytosis 小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） ＝鉄、大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） （巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性））＝B12・葉酸。

⚠️フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）・ペグフィルグラスチムpegfilgrastim ペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム） （好中球）・ロミプロスチムromiplostim ロミプロスチム（romiplostim）romiplostim（ロミプロスチム） （血小板）は「貧血」の薬ではない→ひっかけ。

造血因子製剤（系統別）

赤血球系：エリスロポエチン（EPO）

• エポエチンアルファepoetin alfaエポエチンアルファ（epoetin alfa）epoetin alfa（エポエチンアルファ） — 組換えEPO（エリスロポエチンerythropoietin, EPOエリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン））→赤芽前駆細胞 erythroid progenitor cells 赤芽前駆細胞（erythroid progenitor cells） erythroid progenitor cells（赤芽前駆細胞） の増殖↑｜適応：慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）の貧血・化学療法による貧血｜⚠️枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） あり（後述）
• ロキサデュスタットroxadustatロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット） — HIFHIF（hypoxia-inducible factor）-PH阻害（低酸素誘導因子hypoxia-inducible factor (HIF) 低酸素誘導因子（hypoxia-inducible factor (HIF)）hypoxia-inducible factor (HIF)（低酸素誘導因子） プロリル水酸化酵素 prolyl hydroxylase (PHD)プロリル水酸化酵素（prolyl hydroxylase (PHD)） prolyl hydroxylase (PHD)（プロリル水酸化酵素）、hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase）→内因性EPO産生↑・ヘプシジンhepcidin ヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン） ↓（鉄利用改善）｜適応：CKDCKD（chronic kidney disease）に伴う貧血（ESAに次ぐ位置づけ、心血管既往などハイリスクでは回避）

⚠️ ESA（赤血球造血刺激因子製剤erythropoiesis-stimulating agent赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（赤血球造血刺激因子製剤）、erythropoiesis-stimulating agent）には枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） がある。 エポエチンアルファepoetin alfa エポエチンアルファ（epoetin alfa）epoetin alfa（エポエチンアルファ） の米国添付文書の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 表題は逐語で「ESAは死亡・心筋梗塞・脳卒中・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）・バスキュラーアクセスの血栓症・腫瘍の進行または再発のリスクを高める」である。慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では「ヘモグロビン 11 g/dL 超を目標にESAを投与した患者で、死亡・重篤な心血管有害反応 adverse effect有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応）・脳卒中のリスクが高かった」とし、さらに「これらのリスクを増やさないヘモグロビン目標値・ESA用量・投与戦略は、どの試験でも特定されていない」と明記する。がんでは全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） の短縮または腫瘍進行・再発リスクの増加が乳癌・非小細胞肺癌non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）・頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）・リンパ系腫瘍・子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） の試験で示されており、治癒を期待して骨髄抑制性化学療法 myelosuppressive chemotherapy 骨髄抑制性化学療法（myelosuppressive chemotherapy） myelosuppressive chemotherapy（骨髄抑制性化学療法） を行う患者には適応が無く、化学療法の終了とともに中止する。周術期投与では深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の予防が推奨される¹。→ 血栓症の機序と全体像は Core59：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：血栓症。

⚠️ だから「貧血を正常域まで治す薬」ではない。目標は輸血を避けられる最低限のHbである。 米国添付文書の用法は、透析中の成人ではHb 10 g/dL未満で開始し、11 g/dLに近づくか超えたら減量または中断、非透析の成人では輸血リスク低減が目的になる場合に限りHb 10 g/dL未満で開始を検討し、10 g/dLを超えたら減量または中断とする¹。

⭐ この向きを示した代表的な試験がCHOIRである。 非盲検試験open-label trial 非盲検試験（open-label trial）open-label trial（非盲検試験） で慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） 1,432例を目標Hb 13.5 g/dL群と11.3 g/dL群に割り付けたところ、死亡・心筋梗塞・心不全入院・脳卒中の複合が高目標群125件対低目標群97件（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.34、95%信頼区間1.03〜1.74、P=0.03）と高目標群で有意に多く、生活の質の改善は同程度だった²。⚠️ 有意差が付いたのは複合評価項目であって、個々の項目ではない——「高目標群で死亡が有意に増えた」とは言い換えない。⭐ それでも学習上の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は明確で、Hbを上げるほど患者が良くなるわけではない。

⭐ KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）の現行指針は推奨の強さごと覚える。 ①補正可能な貧血の原因（とくに鉄欠乏）をESA・HIF-PH阻害薬より先に是正する（Practice Point 3.1.2）。②是正後の一次治療はHIF-PH阻害薬よりESAを提案する（推奨3.1.1、2D＝弱い推奨・非常に低い確実性）。③透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） のESA開始はHb 9.0〜10.0 g/dL以下（推奨3.2.1、2D）、非透析CKDでは症状・利益・害を踏まえて個別化する（推奨3.2.2、2D。本文の目安は8.5〜10.0 g/dL）。④ESA維持中の目標は11.5 g/dL未満（推奨3.3.1、1D＝強い推奨・非常に低い確実性）³。 ⚠️ 数字の出どころで線が違う。 米国添付文書は「11 g/dLに近づいたら減量」、KDIGOは「11.5 g/dL未満を目標」である。どちらの文書の数字かを添えて覚える。

💡 HIF-PH阻害薬（ロキサデュスタットroxadustat ロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット） など）はEPOそのものではなく、低酸素応答を模倣する経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） である。 プロリル水酸化酵素prolyl hydroxylase (PHD) プロリル水酸化酵素（prolyl hydroxylase (PHD)）prolyl hydroxylase (PHD)（プロリル水酸化酵素） を阻害してHIF-αの分解を防ぎ、内因性EPO産生に加えヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） を低下させ鉄吸収・利用を改善するため、炎症でヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） が上昇しESAに反応しにくい病態でも有効となりうる⁴。

⚠️ HIF-PH阻害薬を避ける集団と、クラス内で1剤だけの規定。 KDIGOは有害事象リスクの高い人ではHIF-PH阻害薬を避けるとし（Practice Point 3.1.3）、該当する例として心血管イベント（脳卒中・心筋梗塞）の既往・血栓塞栓症の既往・バスキュラーアクセス血栓症vascular access thrombosis バスキュラーアクセス血栓症（vascular access thrombosis）vascular access thrombosis（バスキュラーアクセス血栓症） の既往・活動性のがんまたは寛解が不十分ながんの既往・多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）・増殖性網膜症proliferative retinopathy増殖性網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖性網膜症）・肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）・妊娠・肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）を挙げる（HIF-PH阻害薬は妊娠に禁忌）。⚠️ ESAとHIF-PH阻害薬は併用しない（Practice Point 3.5.1）。⚠️ ロキサデュスタットroxadustat ロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット） だけは甲状腺機能を投与開始後3か月間は定期的に監視する——中枢性甲状腺機能低下症 central hypothyroidism 中枢性甲状腺機能低下症（central hypothyroidism） central hypothyroidism（中枢性甲状腺機能低下症） の報告があり、KDIGOはこれをクラス効果 class effect クラス効果（class effect） class effect（クラス効果） ではなくロキサデュスタット roxadustat ロキサデュスタット（roxadustat） roxadustat（ロキサデュスタット） 固有の効果としている（Practice Point 3.6.2）³。

好中球系：G-CSF・GM-CSF

• サルグラモスチムsargramostimサルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム） — 組換えGM-CSF（顆粒球マクロファージコロニー刺激因子 colony-stimulating factors, CSFコロニー刺激因子（colony-stimulating factors, CSF） colony-stimulating factors, CSF（コロニー刺激因子）、granulocyte-macrophage colony-stimulating factor）→好中球に加え単球・マクロファージ系まで動員｜適応：導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） 後・造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 後の骨髄系再構築 myeloid reconstitution骨髄系再構築（myeloid reconstitution） myeloid reconstitution（骨髄系再構築）（G-CSFG-CSF（granulocyte colony-stimulating factor）より広い系統に効く一方、発熱・毛細血管漏出capillary leak 毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出） などの全身反応が出やすい）

• フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム） — 組換えG-CSF（顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子）、granulocyte colony-stimulating factor）→好中球産生・放出↑｜適応：好中球減少・幹細胞動員stem cell mobilization幹細胞動員（stem cell mobilization）stem cell mobilization（幹細胞動員）

• ペグフィルグラスチムpegfilgrastimペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム） — PEG化PEGylation PEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化） G-CSF（長時間作用）｜適応：化学療法後の発熱性好中球減少 febrile neutropenia 発熱性好中球減少（febrile neutropenia） febrile neutropenia（発熱性好中球減少） 予防

💡 この節に2つの因子が同居している理由。 好中球を増やす薬として並ぶが、フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）・ペグフィルグラスチムpegfilgrastim ペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム） はG-CSFで好中球系に絞って働き、サルグラモスチムsargramostim サルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム） はGM-CSFで単球・マクロファージ系まで巻き込む。効く範囲が広いぶん全身性の副作用も出やすい、という対応関係で覚える。→ 骨髄抑制そのものの全体像は Core60：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：骨髄障害 bone marrow damage骨髄障害（bone marrow damage） bone marrow damage（骨髄障害）。

血小板系：TPO受容体作動薬

• ロミプロスチムromiplostimロミプロスチム（romiplostim）romiplostim（ロミプロスチム） — TPOTPO（thyroid peroxidase）受容体作動（トロンボポエチンthrombopoietin, TPOトロンボポエチン（thrombopoietin, TPO）thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン）、thrombopoietin）→血小板産生 Thrombopoiesis 血小板産生（Thrombopoiesis） Thrombopoiesis（血小板産生） ↑｜適応：慢性免疫性血小板減少症chronic immune thrombocytopenia (ITP)慢性免疫性血小板減少症（chronic immune thrombocytopenia (ITP)）chronic immune thrombocytopenia (ITP)（慢性免疫性血小板減少症）

貧血の補充基質

小球性貧血＝鉄

• 水酸化鉄ポリマルトースiron hydroxide polymaltose水酸化鉄ポリマルトース（iron hydroxide polymaltose）iron hydroxide polymaltose（水酸化鉄ポリマルトース） — 鉄を供給→Hb合成｜適応：鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）（経口鉄補充）

⭐ 経口鉄剤oral iron 経口鉄剤（oral iron）oral iron（経口鉄剤） は「1日2〜3回の分割投与 divided dosing分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与）」という旧来の指導より、1日1回または隔日投与 alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing） alternate-day dosing（隔日投与） のほうが吸収効率で有利という報告がある。 ヘプシジンhepcidin ヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン） は腸管からの鉄吸収を抑える調節因子で、1回の鉄投与自体がヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） を急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） させ次の投与での吸収を妨げるため、投与回数を減らすほうが総吸収量 amount absorbed 吸収量（amount absorbed） amount absorbed（吸収量） を保ちやすいという機序が想定されている⁵。これを踏まえ、現行の推奨は経口鉄をまず1日1回とし、不耐なら隔日投与 alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing） alternate-day dosing（隔日投与） へ切り替えるとしている（従来の1日2〜3回投与を否定するものではなく、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） が保たれるなら継続してよい）⁶。

⚠️ 新しい静注鉄製剤では低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） が問題になりうる。 経口鉄に不耐・無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） の患者を対象とした無作為化試験で、フェリック カルボキシマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） は投与35日までの低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）（血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） 2.0 mg/dL未満）発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が73.7〜75.0%と、鉄アイソマルトシドの7.9〜8.1%より有意に高かった（機序はFGF23FGF23（fibroblast growth factor 23）を介するリン利尿の亢進）⁷。⭐ 静注鉄の副作用として一律に覚えず、「製剤によって大きく違う」と覚えるのが要点である。静注鉄は中等症〜重症の貧血・経口不耐・周術期など急速な是正を要する場面で用いる⁶。

⭐ ESAを使う前に鉄を直す。 KDIGOはESA・HIF-PH阻害薬の開始前に補正可能な貧血の原因を是正するよう求めており、その筆頭が鉄欠乏である（Practice Point 3.1.2）³。鉄が足りないままESAを増量しても反応せず、反応不良の最頻原因になる。

大球性（巨赤芽球性）貧血＝B12・葉酸

• ビタミンB12 — メチオニン合成酵素methionine synthaseメチオニン合成酵素（methionine synthase）methionine synthase（メチオニン合成酵素）・メチルマロニルCoAムターゼmethylmalonyl-CoA mutase メチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase）methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ） の補因子→DNADNA（deoxyribonucleic acid）合成・ミエリンmyelin ミエリン（myelin）myelin（ミエリン） 維持｜適応：B12欠乏・悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）｜⚠️神経障害（亜急性連合性脊髄変性subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性））を伴う
• 葉酸 — DNA合成・赤血球形成の補因子｜適応：葉酸欠乏・妊娠時の神経管欠損neural tube defect (NTD)神経管欠損（neural tube defect (NTD)）neural tube defect (NTD)（神経管欠損）予防・MTXMTX（methotrexate）毒性軽減｜⚠️葉酸単独補充はB12欠乏の神経症状を隠す

⚠️⚠️ 順番を間違えると神経が壊れる——「葉酸を先に」は禁じ手。 葉酸錠の米国添付文書は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄に逐語で「葉酸の単独投与は、悪性貧血pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血） およびビタミンB12が欠乏しているその他の巨赤芽球性貧血 Megaloblastic anemia 巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia） Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血） に対する治療として不適切である」と書く。注意欄はさらに「1日0.1 mgを超える用量の葉酸は、血液学的な寛解が得られる一方で神経学的所見 neurological findings 神経学的所見（neurological findings） neurological findings（神経学的所見） が進行し続けるという形で、悪性貧血pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血） を覆い隠しうる」「貧血の原因が未確定の患者に葉酸を投与するのは危険でありうる。悪性貧血pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血） の血液学的所見だけを改善させて神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） の進行を許し、正しい診断がつく前に重度の神経系障害をきたしうる」とし、そのうえで「十分量のビタミンB12は、悪性貧血pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血） による神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 変化を予防・停止・改善しうる」と続ける⁸。 ⭐ したがって実務上の順序は「B12欠乏を除外するか、B12を先行（または同時）投与してから葉酸」である。大球性貧血macrocytic anemia 大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血） を見たら、葉酸を出す前にB12を測る・補う。 ⚠️ ただし添付文書が述べているのは「葉酸が神経障害を作る」ではなく「葉酸が血液所見だけを治して診断を遅らせる」という因果である。 機序を取り違えると説明が変わる。

💡 追跡データでも裏づけられている。 悪性貧血pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血） 患者に高用量葉酸を投与した観察研究では、貧血は是正されても神経障害（脊髄後索posterior column脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索）・側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） 病変・末梢神経炎peripheral neuritis末梢神経炎（peripheral neuritis）peripheral neuritis（末梢神経炎））がその後最大3年半の追跡で56%に生じた。高用量葉酸の摂取が（血清ホロトランスコバラミン cobalamin コバラミン（cobalamin） cobalamin（コバラミン） 低下を介して）B12欠乏をむしろ悪化させうるという仮説も提示されている——⚠️ こちらは仮説であって確立した機序ではない⁹。B12欠乏の神経病変そのものは 亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症） を参照。

💡 メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） はB12の吸収を妨げ、長期使用で欠乏のリスクを上げる。 インスリン治療中の2型糖尿病患者390例を対象とした4.3年間の無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） で、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） 群はプラセボ群よりB12濃度が平均19%低下し、B12欠乏（150 pmol/L未満）の絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） が7.2ポイント高く、ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン） 濃度上昇と関連した¹⁰。

⭐ 高頻度ポイント：小球性microcytosis 小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） ＝鉄欠乏→鉄補充、大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） （巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性））＝B12または葉酸。B12欠乏では神経障害を伴う（亜急性連合性脊髄変性subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性））が、葉酸欠乏では神経症状を伴わない→葉酸単独はB12欠乏の血液所見だけを治し、神経障害の進行を隠すため、B12を先に（または同時に）補う。造血因子hematopoietic growth factor 造血因子（hematopoietic growth factor）hematopoietic growth factor（造血因子） ：EPO＝赤血球（CKD貧血）・G-CSF（フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）・ペグフィルグラスチムpegfilgrastimペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム））／GM-CSF（サルグラモスチムsargramostimサルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム））＝好中球系・TPO（ロミプロスチムromiplostimロミプロスチム（romiplostim）romiplostim（ロミプロスチム））＝血小板。⚠️ ESAには枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） があり、Hbを上げすぎると死亡・心筋梗塞・脳卒中・血栓症・腫瘍進行が増える。⚠️「貧血」のページだが、G-CSFとTPO受容体作動薬は貧血治療薬ではない→ひっかけ注意。

🔁 1枚図でまとめ

flowchart TD
  R["B3: 貧血・造血薬"]
  R --> GF["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematopoietic growth factor'>造血因子</span>（系統別）"]
  R --> SUB["貧血の補充基質"]
  GF --> GF1["赤血球：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epoetin alfa'>エポエチンアルファ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythropoietin'>EPO</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='roxadustat'>ロキサデュスタット</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxia-inducible factor'>HIF</span>-PH阻害）→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>貧血"]
  GF --> GF2["好中球系：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filgrastim'>フィルグラスチム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pegfilgrastim'>ペグフィルグラスチム</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocyte colony-stimulating factor'>G-CSF</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sargramostim'>サルグラモスチム</span>（GM-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid'>CSF</span>）"]
  GF --> GF3["血小板：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='romiplostim'>ロミプロスチム</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid peroxidase'>TPO</span>）→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune thrombocytopenia'>ITP</span>"]
  GF1 --> W1["⚠️ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='boxed warning'>枠組み警告</span>：死亡・心筋梗塞・脳卒中<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism, VTE'>静脈血栓塞栓症</span>・アクセス血栓症・腫瘍進行<br>輸血を避けられる最低限のHbで使う"]
  SUB --> SUB1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>：鉄（経口は1日1回→不耐なら隔日）"]
  SUB --> SUB2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>：ビタミンB12・葉酸"]
  SUB1 --> N0["⚠️ 静注鉄の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemia'>低リン血症</span>は製剤差が大きい<br>フェリックカルボキシ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maltose'>マルトース</span>＞鉄アイソマルトシド"]
  SUB2 --> N1["B12欠乏=神経障害あり<br>⚠️ 葉酸を先に入れると血液所見だけ治り<br>神経障害の進行を隠す→B12が先"]

📋 まとめ表