鉄欠乏性貧血

🧠 全体像：鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） は、体内鉄の枯渇によってヘモグロビン合成 hemoglobin synthesis ヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis） hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成） が障害される小球性低色素性貧血 microcytic hypochromic anemia 小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia） microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血） である。診断したら鉄を補充するだけで終わらず、月経・消化管出血、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、妊娠など、鉄欠乏を生じた原因を明らかにする。フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は最も有用な貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 指標だが、炎症時には偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） となる。

鉄代謝

食事由来の鉄は主に十二指腸・近位空腸proximal jejunum 近位空腸（proximal jejunum）proximal jejunum（近位空腸） で吸収され、トランスフェリンtransferrin トランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン） に結合して骨髄へ運ばれる。大部分は赤血球Hbに利用され、老化赤血球senescent red blood cell 老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球） を処理したマクロファージから再利用される。肝で産生されるヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） は、鉄輸送体フェロポルチン ferroportin フェロポルチン（ferroportin） ferroportin（フェロポルチン） を分解し、腸管吸収intestinal absorption 腸管吸収（intestinal absorption）intestinal absorption（腸管吸収） と貯蔵細胞からの放出を抑える。炎症でヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） が増えると、体内に鉄があっても造血へ回らない機能的鉄欠乏 functional iron deficiency 機能的鉄欠乏（functional iron deficiency） functional iron deficiency（機能的鉄欠乏） になる。¹

flowchart TD
    A["食事鉄"] --> B["十二指腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal jejunum'>近位空腸</span>で吸収"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>で運搬"]
    C --> D["骨髄で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobin synthesis'>ヘモグロビン合成</span>"]
    D --> E["赤血球"]
    E --> F["マクロファージで回収"]
    F --> C
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepcidin'>ヘプシジン</span>上昇"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal absorption'>腸管吸収</span>と鉄放出を抑制"]

原因

成人男性と閉経後女性の新規IDAでは、消化管出血を重要な原因として評価する。閉経前女性でも、月経量だけで説明しきれない場合、消化器症状、家族歴、重症度・再発性を踏まえて消化管評価を考える。²³

鉄欠乏の進行

鉄欠乏は段階的に進行する。

臨床像

• 易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頭痛、集中力低下
• 蒼白、頻脈
• 舌炎glossitis 舌炎（glossitis）glossitis（舌炎） （舌乳頭lingual papillae 舌乳頭（lingual papillae）lingual papillae（舌乳頭） が消失する萎縮性舌炎 atrophic glossitis萎縮性舌炎（atrophic glossitis） atrophic glossitis（萎縮性舌炎））、口角炎angular cheilitis口角炎（angular cheilitis）angular cheilitis（口角炎）、匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）
• 異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、特に氷食症 pagophagia氷食症（pagophagia） pagophagia（氷食症）
• 鉄欠乏に嚥下障害と食道ウェブ esophageal web 食道ウェブ（esophageal web） esophageal web（食道ウェブ） を伴うPlummer–Vinson症候群Plummer-Vinson syndromePlummer–Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome）Plummer-Vinson syndrome（Plummer–Vinson症候群）
• 小児では発達・認知への影響、妊娠では母児合併症のリスク

診断

典型的な検査所見

フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は一つに固定できず、炎症や併存症に応じて引き上げる。世界保健機関World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関） の定義は< 15 µg/L（5歳未満は< 12 µg/L）だが、30 µg/Lまで上げると特異度は98%のまま感度が85%から92%に上がるため、実務では30 µg/L未満が最も広く受け入れられている。15 µg/L未満だけを鉄欠乏とすると軽症例を取りこぼす。⁴ 米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） が貧血患者の消化管評価に先立つ鉄欠乏判定として提案するフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）< 45 ng/mLも、この感度側へ寄せる流れの一つである。²³

µg/L と ng/mL は同じ値である。慢性炎症、腎疾患、肝疾患ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） が正常〜高値でも鉄欠乏を除外できないため、TSAT、C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）、臨床背景を組み合わせる。²³⁴

小球性貧血の比較

Mentzer指数Mentzer index Mentzer指数（Mentzer index）Mentzer index（Mentzer指数） （MCV/RBC数）はスクリーニングの参考にすぎず、単独で診断しない。

原因検索

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>を確認"] --> B["病歴・月経・薬剤・食事・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood donation'>献血</span>を評価"]
    B --> C["成人男性または閉経後女性"]
    B --> D["閉経前女性"]
    C --> E["上部・下部消化管評価を原則検討"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menorrhagia (heavy menstruation)'>月経過多</span>と婦人科原因を評価"]
    D --> G["症状・重症度・再発性により消化管評価"]
    E --> H["陰性ならセリアック病・H. pylori・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malabsorption'>吸収障害</span>を検討"]
    G --> H

セリアック病はまず血清学的検査を行い、陽性なら小腸生検 small bowel biopsy 小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検） を検討する。消化管内視鏡が陰性の場合は、非侵襲的なヘリコバクター・ピロリ Helicobacter pylori ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ヘリコバクター・ピロリ） 検査を考える。原因不明の再発例や治療反応不良例では小腸病変も再評価する。²

治療

経口鉄

• 硫酸鉄ferrous sulfate硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄）、フマル酸fumarate フマル酸（fumarate）fumarate（フマル酸） 鉄、グルコン酸鉄などを用いる。
• 現行の推奨では、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） に高用量を分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） するより、通常は鉄塩1錠を1日1回までとし、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） 不良なら隔日投与 alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing） alternate-day dosing（隔日投与） を考える。³ 隔日投与alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与） は吸収や忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） の面で有用な場合があるが、毎日投与よりHb改善が優れるとは限らない。⁵
• 空腹時の方が吸収されやすいが、悪心・腹痛・便秘が強ければ食事とともに服用してよい。
• Hbは数週以内に上昇し始める。4週以内に反応を確認し、20 g/Lの上昇またはHbの正常化を至適な反応とみなす。⁴ 反応がなければ服薬状況、持続出血、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）、吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） を確認する。
• Hb正常化後も貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 補充のため、少なくとも3か月は継続し、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）100 µg/L超を目標にする。³⁴

静注鉄

経口鉄に不耐、十分な反応がない、吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） が予想される、活動性炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） のほか、中等症〜重症の貧血、持続する出血、周術期のように迅速な補充が必要な場合にも検討する。経口鉄の反応を見極めるまで待つ必要はなく、Hbの上昇は経口鉄より速い。⁴ 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） のように、貧血を伴わない鉄欠乏でも補正の利益が認められつつある領域もある。⁴ 少ない投与回数で必要量を補える製剤を優先し、過敏反応や低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） など製剤固有の副作用を監視する。低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） はとくにカルボキシマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron 第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄） で生じやすく、遷延すると骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） や骨折に至ることがある。⁶⁷

赤血球輸血

鉄欠乏そのものを治療する方法ではない。循環不全、活動性大量出血、重篤な虚血症状などに限定し、輸血後も鉄補充と出血源治療を行う。

まとめ

• IDAは小球性低色素性貧血 microcytic hypochromic anemia 小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia） microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血） だが、早期にはMCVが正常なことがある。
• 低フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） は強い診断根拠だが、炎症時はTSATやCRPと合わせて解釈する。
• 成人のIDAでは、鉄補充と同時に慢性出血 chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding） chronic bleeding（慢性出血）・吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） の原因を検索する。
• 経口鉄は通常1日1回以下とし、不耐なら隔日投与 alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing） alternate-day dosing（隔日投与） や静注鉄を選択する。
• Hb正常化は治療終了を意味せず、原因治療と貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） の回復を確認する。