貧血患者の診断アプローチ

🧠 全体像：貧血は、循環血液中のヘモグロビンが年齢・性別・妊娠・高度などに応じた基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を下回る状態であり、単独の疾患名ではない。診断では、まず真の貧血かを確認し、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV 平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積） で形態を分類し、網赤血球反応reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応） から「産生低下」と「喪失・破壊亢進」を分ける。緊急性の判断はHb値 b value b値（b value） b value（b値） だけでなく、出血速度、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、低酸素症hypoxia 低酸素症（hypoxia）hypoxia（低酸素症） 状、基礎心疾患を合わせて行う。

貧血の定義と初期評価

世界保健機関World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関） の2024年基準では、海面レベルに住む15〜65歳の非妊娠女性はHb < 12.0 g/dL、男性は < 13.0 g/dLが貧血の目安である。妊娠、年齢、高地、喫煙などでは補正が必要であり、実臨床では検査室基準と患者背景も確認する。¹

最初に確認すること

急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） 直後は赤血球と血漿が同時に失われるため、Hbが初期には低下していないことがある。反対に、妊娠や輸液による血液希釈 hemodilution 血液希釈（hemodilution） hemodilution（血液希釈） では赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） が保たれていてもHbが低く見える。

基本検査

補正網赤血球率corrected reticulocyte count 補正網赤血球率（corrected reticulocyte count）corrected reticulocyte count（補正網赤血球率） は概ね 網赤血球率 × 患者Hct / 標準Hct で求める。高度貧血では網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） の成熟時間 maturation time 成熟時間（maturation time） maturation time（成熟時間） が延長するため、網赤血球産生指数reticulocyte production index, RPI 網赤血球産生指数（reticulocyte production index, RPI）reticulocyte production index, RPI（網赤血球産生指数） を用いる。RPIが低ければ産生不良 hypoproliferation産生不良（hypoproliferation） hypoproliferation（産生不良）、高ければ出血または溶血への反応を示唆する。

MCVと網赤血球による鑑別

flowchart TD
    A["貧血を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean corpuscular volume'>MCV</span>で分類"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean corpuscular volume'>MCV</span> < 80 fL"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean corpuscular volume'>MCV</span> 80〜100 fL"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean corpuscular volume'>MCV</span> > 100 fL"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・血清鉄・TIBC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin saturation'>TSAT</span>"]
    F --> G["鉄欠乏、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemia of inflammation'>炎症性貧血</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sideroblastic anemia'>鉄芽球性貧血</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte response'>網赤血球反応</span>"]
    H --> I["低値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal anemia (anemia of chronic kidney disease)'>腎性貧血</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>、炎症、内分泌疾患"]
    H --> J["高値：出血または溶血"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>・間接Bil・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>"]
    E --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaloblastic'>巨赤芽球性</span>：ビタミンB12・葉酸"]
    L --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-megaloblastic'>非巨赤芽球性</span>：飲酒、肝疾患、甲状腺、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocytosis'>網赤血球増加</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelodysplastic syndrome'>MDS</span>"]

形態別の主な原因

複数の原因が併存するとMCVが正常化して見える。例えば鉄欠乏とビタミンB12欠乏が同時に存在する場合は、RDWRDW（red cell distribution width）上昇や塗抹上の二峰性赤血球集団が手掛かりになる。

末梢血塗抹の重要所見

緊急対応と輸血判断

活動性大量出血、失神・低血圧、進行する胸痛、心不全、低酸素所見があれば、原因検索と並行して静脈路確保 IV access静脈路確保（IV access） IV access（静脈路確保）、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、止血、輸血を検討する。循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定した入院成人では、赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は通常Hb < 7 g/dLを目安とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） が推奨される。一方、心臓手術では7.5 g/dL、整形外科手術orthopedic surgery 整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術） または既存心血管疾患では8 g/dLを選択でき、症状や出血状況も含めて個別化する。² 急性脳損傷では一般成人の閾値を一律に適用せず、TRAIN試験では9 g/dLをトリガーとする戦略が7 g/dL戦略より神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） を改善した。³ 数値だけで自動的に輸血を決めない。

まとめ

• 貧血は病名ではなく、背景原因を探すための所見である。
• CBC → MCV → 網赤血球 → 塗抹・原因別検査の順で考えると鑑別を整理しやすい。
• 網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 低値は産生低下、高値は出血または溶血を示唆する。
• MCVが正常でも混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 欠乏や早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） を除外できない。
• 緊急性と輸血適応はHb値 b value b値（b value） b value（b値） だけでなく、症状・循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・出血速度・基礎疾患から判断する。