出血性貧血（失血性貧血）

🧠 全体像：貧血は「血液が失われたか（出血）」「赤血球が壊されたか（溶血）」で成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が大きく二分される。溶血はさらに壊れる場所（血管内か血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） か）で臨床像が変わり、代表的な溶血性疾患はそれぞれ膜異常（球状赤血球症spherocytosis球状赤血球症（spherocytosis）spherocytosis（球状赤血球症））・ヘモグロビン異常hemoglobin variant ヘモグロビン異常（hemoglobin variant）hemoglobin variant（ヘモグロビン異常） （鎌状赤血球症）・酵素異常（G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損症）・免疫異常（AIHA）・物理的破壊（MAHA）という異なる機序の実例として整理できる。

失血による貧血（出血）

急性出血

• 直近の危険は貧血そのものより循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）。
• 代償：EPOEPO（erythropoietin）増加 → 時間とともに赤血球産生 Erythropoiesis 赤血球産生（Erythropoiesis） Erythropoiesis（赤血球産生） 増加。
• 形態：早期は典型的に正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）・正色素性normochromic正色素性（normochromic）normochromic（正色素性）。

⭐ 出血直後のヘモグロビン濃度 hemoglobin concentration ヘモグロビン濃度（hemoglobin concentration） hemoglobin concentration（ヘモグロビン濃度） は、失った血液量をそのまま反映しない。 出血の瞬間は血漿と赤血球が同じ比率で失われるため、Hb・Hctは見かけ上ほとんど変化しない。血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） の水分が血管内へ移動して血漿量 plasma volume 血漿量（plasma volume） plasma volume（血漿量） が再分布 redistribution再分布（redistribution） redistribution（再分布）・回復する（希釈）につれて、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともにHb低下がようやく顕在化する。骨髄が反応して末梢血の網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） が増えてくるのもすぐではなく、数日の遅れを要する——Hbも網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） も「今この瞬間の出血量」を即座には反映しない。

慢性出血

• よくある出血源：消化管（ポリープ、潰瘍、癌）と泌尿生殖器（例：月経出血）。
• 持続的喪失 → 鉄貯蔵の枯渇 → 二次性の鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）。
• 形態：小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）。

溶血性貧血（赤血球破壊亢進）— 概要

主な特徴：

a. 赤血球寿命red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命） の短縮 b. 代償性の赤血球造血 erythropoiesis 赤血球造血（erythropoiesis） erythropoiesis（赤血球造血） 亢進 → 網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加） c. 分解産物（ビリルビン・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下など）の蓄積・消費 d. 骨髄の赤芽球過形成 erythroid hyperplasia赤芽球過形成（erythroid hyperplasia） erythroid hyperplasia（赤芽球過形成）、重症例では髄外造血 extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis） extramedullary hematopoiesis（髄外造血）

💡 ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） は「よく効くが単独では決まらない」検査である。 100例の検討で血清ハプトグロビン haptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン） 25 mg/dL以下を閾値にすると溶血の識別は感度83%・特異度96%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 87%だった¹。ただし低下は溶血に特異的ではなく肝障害・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・先天性低ハプトグロビン haptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン） 血症でも起こり、逆に炎症・喫煙・ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） では上昇して溶血を覆い隠す（急性期蛋白acute-phase 急性期蛋白（acute-phase）acute-phase（急性期蛋白） でもあるため）²。

溶血のパターン

血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）

• 循環中での赤血球破壊 red cell destruction赤血球破壊（red cell destruction） red cell destruction（赤血球破壊） → ヘモグロビン血症、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、ヘモジデリンhemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン） 尿
• Hb円柱が腎を傷害 → 急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）
• 非抱合型ビリルビンunconjugated bilirubin非抱合型ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン） → 黄疸

血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）

• 脾・肝のマクロファージによる赤血球除去
• ヘモグロビン血症・尿はなし
• 色素胆石Pigment gallstones色素胆石（Pigment gallstones）Pigment gallstones（色素胆石）、脾腫、黄疸を来しうる

溶血性貧血の主要な原因

遺伝性球状赤血球症

• 遺伝性の膜・細胞骨格欠陥（しばしばAD）→ 球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）（円形、高色素、中心淡明部なし）
• 変形能deformability 変形能（deformability）deformability（変形能） 低下 → 脾で捕捉・破壊（血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血））

💡 家族歴・典型的な臨床像・球状赤血球spherocyte 球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） という典型例では追加の特殊検査を要さず遺伝性球状赤血球症 hereditary spherocytosis 遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis） hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症） と診断でき、非典型例ではeosin-5-maleimide結合試験などで確認する³。

臨床

• 貧血＋黄疸
• 脾腫
• 色素胆石Pigment gallstones 色素胆石（Pigment gallstones）Pigment gallstones（色素胆石） （多い）
• パルボウイルスB19による無形成発作 aplastic crisis 無形成発作（aplastic crisis） aplastic crisis（無形成発作） （一過性赤芽球癆 pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia） pure red cell aplasia（赤芽球癆））⁴

治療： 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） が有効なことがあるが感染リスク増加

鎌状赤血球症

• β-グロビン変異（6番目でGlu→Val）→ HbS
• 脱酸素 → HbS重合 → 鎌状化sickling 鎌状化（sickling）sickling（鎌状化） （初めは可逆的、反復で膜傷害 → 不可逆的）

結果

1. 慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血） 性貧血
2. 微小血管閉塞microvascular obstruction微小血管閉塞（microvascular obstruction）microvascular obstruction（微小血管閉塞） → 虚血・梗塞（骨、脳、腎、肺など）

臨床

• 疼痛（血管閉塞vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞） 性）発作
• 急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）
• 脳卒中
• 機能的無脾functional asplenia機能的無脾（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾） → 感染

flowchart TD
    A["β-グロビン遺伝子変異<br>6番目のアミノ酸 Glu→Val"] --> B["異常ヘモグロビンHbS"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxygenation'>脱酸素化</span>"]
    C --> D["HbSの重合"]
    D --> E["赤血球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sickling'>鎌状化</span>（可逆的）"]
    E --> F["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sickling'>鎌状化</span>"]
    F --> G["膜傷害の蓄積（不可逆化）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hemolysis'>慢性溶血</span>性貧血"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular obstruction'>微小血管閉塞</span>→虚血・梗塞<br>骨・脳・腎・肺など"]

サラセミア

• α鎖alpha chainα鎖（alpha chain）alpha chain（α鎖）・β鎖beta chain β鎖（beta chain）beta chain（β鎖） の合成低下 → 不対鎖の析出 precipitation析出（precipitation） precipitation（析出） → 赤血球傷害
• 小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）、標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球）、骨格変化を伴う骨髄拡大、肝脾腫（髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血））

G6PD欠損症

• 赤血球が酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） に弱い → 発作性の血管内溶血 intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血）
• 酸化されたHbが析出 precipitation析出（precipitation） precipitation（析出） → Heinz小体Heinz bodyHeinz小体（Heinz body）Heinz body（Heinz小体）、脾での除去 → かじり赤血球
• 誘因：薬物（例：スルホンアミド sulfonamideスルホンアミド（sulfonamide） sulfonamide（スルホンアミド））、感染。男性で重症（X連鎖）

自己免疫性溶血性貧血

診断： 直接Coombs試験（赤血球上のIgG・C3）は必須の診断手順である⁵。

• 温式AIHAwarm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia 温式AIHA（warm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia）warm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia（温式AIHA） （IgG、37℃で活性）
  • しばしば特発性、または自己免疫疾患に関連
  • 血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）、球状赤血球spherocyte 球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） を生じうる
  • 薬物関連Drug-related 薬物関連（Drug-related）Drug-related（薬物関連） の例：ペニシリン、α-メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）
• 冷式AIHA（IgM、30℃未満で活性。代表は寒冷凝集素症cold agglutinin disease寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症））
  • 冷たい四肢末端でIgMが結合、補体沈着complement deposition 補体沈着（complement deposition）complement deposition（補体沈着） が持続 → 血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）

機械的溶血

• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 溶血： 反復性の機械的傷害（例：人工弁 prosthetic valve人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁）、過度の運動）
• 微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA 微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血） ： 小血管病small vessel disease 小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病） 変（DIC、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、血管炎、播種性癌）→ 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）

発作性夜間ヘモグロビン尿症

• 後天的PIGA変異 → 補体防御性の表面タンパク喪失 → 補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） の赤血球融解
• 病名の「夜間」は、睡眠中の軽いアシドーシスで補体の活性化が増え、夜間から早朝に溶血が強まるという古典的な説明に由来する

💡 ポイント： 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） → ショックリスク、慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血） → 鉄欠乏。溶血：血管内と血管外 extravascular血管外（extravascular） extravascular（血管外）。古典的疾患：遺伝性球状赤血球症 hereditary spherocytosis 遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis） hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症） （球状赤血球spherocyte 球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） ＋脾腫）、鎌状赤血球症（血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞））、G6PD（Heinz小体Heinz bodyHeinz小体（Heinz body）Heinz body（Heinz小体）/かじり赤血球）、AIHA（Coombs陽性）、MAHA（破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球））。

まとめ

• 急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） は循環血液量減少性ショック hypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock） hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） のリスク、慢性出血chronic bleeding 慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血） は鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） （小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性））につながる。
• 溶血性貧血は網赤血球増加 reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis） reticulocytosis（網赤血球増加）・ビリルビン上昇bilirubin elevation ビリルビン上昇（bilirubin elevation）bilirubin elevation（ビリルビン上昇） を特徴とし、血管内溶血intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血） （ヘモグロビン血症・尿）と血管外溶血 extravascular hemolysis 血管外溶血（extravascular hemolysis） extravascular hemolysis（血管外溶血） （脾・肝での除去）に分かれる。
• 遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis 遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症） は膜・細胞骨格欠陥による球状赤血球 spherocyte 球状赤血球（spherocyte） spherocyte（球状赤血球） が脾で破壊される血管外溶血 extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis） extravascular hemolysis（血管外溶血）。
• 鎌状赤血球症はHbSの重合による鎌状化 sickling 鎌状化（sickling） sickling（鎌状化） が血管閉塞 vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion） vascular occlusion（血管閉塞） 性発作・慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血） を来す。
• G6PD欠損症は酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） でHeinz小体 Heinz body Heinz小体（Heinz body） Heinz body（Heinz小体） 形成→かじり赤血球を来す発作性血管内溶血 intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血）。
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）は直接Coombs試験で診断し、温式（IgG）と冷式（IgM）に分かれる。
• 微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA 微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血） は破砕赤血球 schistocyte 破砕赤血球（schistocyte） schistocyte（破砕赤血球） を特徴とし、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・血管炎などで生じる。