骨髄・リンパ系の非腫瘍性疾患

🧠 全体像：骨髄系 myeloid骨髄系（myeloid） myeloid（骨髄系）・リンパ系の非腫瘍性疾患は「細胞が減っているか（好中球減少・リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少））」「反応性に増えているか（反応性白血球増多reactive leukocytosis反応性白血球増多（reactive leukocytosis）reactive leukocytosis（反応性白血球増多）・リンパ節炎パターン）」で整理でき、伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） はEBVEBV（Epstein-Barr virus）がB細胞に感染し、それに対するCD8+ T細胞応答が異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） として現れるという感染と免疫応答が同時に見える好例。この非腫瘍性の枠組みは、次のAMLAML（acute myeloid leukemia）/MDSMDS（myelodysplastic syndrome）/MPNという腫瘍性疾患への橋渡しになる。

A）骨髄系の非腫瘍性疾患

白血球減少

白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） ＝ 総白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） の低下。

リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少） はより稀で、先天性または後天性（HIV、高用量コルチコステロイド corticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド））。

好中球減少・無顆粒球症

• 好中球減少： 血中顆粒球の減少。米国感染症学会の発熱性好中球減少症 febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN） febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） ガイドラインは、その文脈での好中球減少を絶対好中球数 absolute neutrophil count (ANC) 絶対好中球数（absolute neutrophil count (ANC)） absolute neutrophil count (ANC)（絶対好中球数） （ANCANC, absolute neutrophil count）500/μL未満、または48時間以内に500/μL未満へ下がると見込まれる状態と定義し、100/μL未満を「高度」と呼ぶことがあるとしている¹。
• 重度好中球減少 ＝ 無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）
• 主要リスク：重篤な細菌・真菌感染

発生機序

1. 産生低下

   • 骨髄不全bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全） （例：再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血））
   • 骨髄の置換・浸潤（例：白血病）
   • 化学療法 → 一過性の骨髄無形成

2. 破壊・除去の亢進

   • 免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） 傷害
   • 圧倒的な感染
   • 脾腫 → 隔離・除去の増加

形態

• 破壊亢進や無効な顆粒球産生（例：巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血））では骨髄過形成bone marrow hyperplasia骨髄過形成（bone marrow hyperplasia）bone marrow hyperplasia（骨髄過形成）がみられる。
• 薬剤性抑制では顆粒球前駆細胞の減少。

臨床

• 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、悪寒、発熱、脱力、疲労
• 口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）・壊死（「無顆粒球性アンギナagranulocytic angina無顆粒球性アンギナ（agranulocytic angina）agranulocytic angina（無顆粒球性アンギナ）」）

反応性白血球増多

• 反応性原因（感染・炎症）による末梢血の顆粒球増加。
• 類白血病反応Leukemoid reaction 類白血病反応（Leukemoid reaction）Leukemoid reaction（類白血病反応） ： 白血病を模倣しうる著明な白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）。
• 左方移動left shift 左方移動（left shift）left shift（左方移動） ： 未熟型immature forms (band cells) 未熟型（immature forms (band cells)）immature forms (band cells)（未熟型） の出現（桿状核球band cell桿状核球（band cell）band cell（桿状核球）、後骨髄球Metamyelocyte後骨髄球（Metamyelocyte）Metamyelocyte（後骨髄球）、骨髄球、前骨髄球promyelocyte前骨髄球（promyelocyte）promyelocyte（前骨髄球）、骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球））。

⚠️ 類白血病反応Leukemoid reaction 類白血病反応（Leukemoid reaction）Leukemoid reaction（類白血病反応） と慢性骨髄性白血病 chronic myeloid leukemia, CML 慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia, CML） chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髄性白血病） （CMLCML, chronic myeloid leukemia）を、好中球アルカリホスファターゼNAP/LAP 好中球アルカリホスファターゼ（NAP/LAP）NAP/LAP（好中球アルカリホスファターゼ） だけで区別しない。 かつては「CMLで低値、類白血病反応Leukemoid reaction 類白血病反応（Leukemoid reaction）Leukemoid reaction（類白血病反応） で高値」という対比が教えられたが、決め手はフィラデルフィア染色体 Philadelphia chromosome フィラデルフィア染色体（Philadelphia chromosome） Philadelphia chromosome（フィラデルフィア染色体） とBCR::ABL1融合遺伝子の証明である。欧州白血病ネット（ELN）2025年推奨は、診断時の検査として染色体検査 karyotype analysis 染色体検査（karyotype analysis） karyotype analysis（染色体検査） （骨髄が望ましい）とFISHFISH（fluorescence in situ hybridization）を挙げ、BCR::ABL1のRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）を「標準的な診断法」としている²。

系統別のパターン

• 好中球増多neutrophilia 好中球増多（neutrophilia）neutrophilia（好中球増多） ：急性細菌感染、無菌性炎症aseptic inflammation 無菌性炎症（aseptic inflammation）aseptic inflammation（無菌性炎症） （組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死））
• 好酸球増多：アレルギー、薬物反応
• 好塩基球basophil 好塩基球（basophil）basophil（好塩基球） 増多：稀、骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease 骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患） を示唆しうる
• 単球増多monocytosis 単球増多（monocytosis）monocytosis（単球増多） ：慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） （結核、細菌性心内膜炎bacterial endocarditis細菌性心内膜炎（bacterial endocarditis）bacterial endocarditis（細菌性心内膜炎））
• リンパ球増多lymphocytosis リンパ球増多（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増多） ：ウイルスおよび一部の細菌感染

B）リンパ系の非腫瘍性疾患

伝染性単核球症（「キス病」）

• EBVによる
• 疫学：開発途上では幼児期、先進国では思春期・若年成人 adolescent and young adult思春期・若年成人（adolescent and young adult） adolescent and young adult（思春期・若年成人）。

発生機序

• 唾液感染
• EBVが口腔咽頭に感染 → リンパ節 → CD21を介し成熟B細胞に感染
• ポリクローナルpolyclonal ポリクローナル（polyclonal）polyclonal（ポリクローナル） なB細胞活性化 → 抗EBV抗体
• 循環するウイルス特異的CD8+ T細胞 → 異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epstein-Barr virus'>EBV</span>の唾液を介した感染"] --> B["口腔咽頭上皮での増殖"]
    B --> C["リンパ節への波及"]
    C --> D["CD21を介した成熟B細胞への感染"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyclonal'>ポリクローナル</span>なB細胞活性化"]
    E --> F["抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epstein-Barr virus'>EBV</span>抗体の産生"]
    D --> G["ウイルス特異的CD8+ T細胞の増加"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>"]

形態

• 異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） （しばしばCD8+）を伴う末梢白血球 peripheral leukocyte 末梢白血球（peripheral leukocyte） peripheral leukocyte（末梢白血球） 増多
• リンパ節：異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） による傍皮質 paracortex 傍皮質（paracortex） paracortex（傍皮質） の拡大
• 脾・肝：浸潤

臨床

• 発熱、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、全身性リンパ節腫脹
• 約4〜6週で回復
• T細胞免疫不全では重症・致死的となりうる
• 迅速異好抗体検査 Paul-Bunnell/Monospot 異好抗体検査（Paul-Bunnell/Monospot） Paul-Bunnell/Monospot（異好抗体検査） （モノスポットMonospot モノスポット（Monospot）Monospot（モノスポット） 試験）は感度87%・特異度91%で、5歳未満の小児や発症第1週の成人では偽陰性になりうる³

非特異的リンパ節炎（反応性パターン）

リンパ節炎 ＝ リンパ節腫大、通常は感染・炎症による。

1. 濾胞過形成follicular hyperplasia濾胞過形成（follicular hyperplasia）follicular hyperplasia（濾胞過形成）

   • B細胞活性化による胚中心 germinal center 胚中心（germinal center） germinal center（胚中心） 過形成
   • 原因：細菌感染、関節リウマチ、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、早期HIVHIV（human immunodeficiency virus）
   • ⭐ 反応性の胚中心 germinal center 胚中心（germinal center） germinal center（胚中心） 細胞はBcl-2陰性を保ち、強い（florid）過形成でもこの陰性パターンは保たれる。一方、この検討の濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma, FL 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL） follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） では腫瘍細胞が一貫してBcl-2陽性で、その陽性は免疫グロブリン重鎖 immunoglobulin heavy chain 免疫グロブリン重鎖（immunoglobulin heavy chain） immunoglobulin heavy chain（免疫グロブリン重鎖） 遺伝子のクローン性と一致した。過形成が著明で濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma, FL 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL） follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） との鑑別に迷うときの重要な足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） になる⁴。

2. 傍皮質過形成Paracortical hyperplasia傍皮質過形成（Paracortical hyperplasia）Paracortical hyperplasia（傍皮質過形成）

   • 免疫芽球immunoblast 免疫芽球（immunoblast）immunoblast（免疫芽球） を伴うT領域の過形成、胚中心germinal center 胚中心（germinal center）germinal center（胚中心） は縮小
   • 原因：ウイルス感染、ワクチン接種後、薬物反応

3. 洞組織球症sinus histiocytosis洞組織球症（sinus histiocytosis）sinus histiocytosis（洞組織球症）

   • 内皮細胞・マクロファージによる洞の拡張
   • しばしば気管支リンパ節（炭粉沈着）
   • 癌を排流するリンパ節と関連しうる

猫ひっかき病

• 猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）はBartonella henselaeによる自然軽快性のリンパ節炎
• ひっかき・刺傷sting (puncture wound) 刺傷（sting (puncture wound)）sting (puncture wound)（刺傷） の約2週後の領域リンパ節 regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node） regional lymph node（領域リンパ節） 腫脹（腋窩・頸部）
• 組織像：中心に好中球を伴う壊死性肉芽腫

トキソプラズマリンパ節炎

• Toxoplasma gondiiの感染
• 感染経路：加熱不十分な肉、汚染された食品・水、猫糞（経口–糞便）
• 小型類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） 性リンパ節炎と記載される反応性パターン

C）腫瘍への橋渡し（次のトピックへ）

骨髄系腫瘍myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） は造血幹細胞から生じる → モノクローナル増殖が正常骨髄を置換する。

• AML： 早期の成熟ブロック → 骨髄芽球myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球） の蓄積
• MDS： 無効造血ineffective erythropoiesis 無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血） ＋血球減少
• MPN： 成熟骨髄系 myeloid 骨髄系（myeloid） myeloid（骨髄系） 要素の増殖（CML、ET、PMF、PV）

💡 ポイント： 類白血病反応Leukemoid reaction類白血病反応（Leukemoid reaction）Leukemoid reaction（類白血病反応） ＝ 反応性白血球増多reactive leukocytosis 反応性白血球増多（reactive leukocytosis）reactive leukocytosis（反応性白血球増多） ＋左方移動 left shift左方移動（left shift） left shift（左方移動）。EBV単核球症：B細胞へのCD21感染＋異型CD8+リンパ球。反応性リンパ節パターン：濾胞過形成 follicular hyperplasia 濾胞過形成（follicular hyperplasia） follicular hyperplasia（濾胞過形成） （B）、傍皮質過形成Paracortical hyperplasia 傍皮質過形成（Paracortical hyperplasia）Paracortical hyperplasia（傍皮質過形成） （T）、洞組織球症sinus histiocytosis 洞組織球症（sinus histiocytosis）sinus histiocytosis（洞組織球症） （マクロファージ）。

まとめ

• 好中球減少・無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） は産生低下（骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）・浸潤・化学療法）と破壊亢進（免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）、感染、脾腫）の2機序で生じ、重篤な細菌・真菌感染のリスクとなる。
• 反応性白血球増多reactive leukocytosis 反応性白血球増多（reactive leukocytosis）reactive leukocytosis（反応性白血球増多） には類白血病反応 Leukemoid reaction 類白血病反応（Leukemoid reaction） Leukemoid reaction（類白血病反応） や左方移動 left shift 左方移動（left shift） left shift（左方移動） （未熟型immature forms (band cells) 未熟型（immature forms (band cells)）immature forms (band cells)（未熟型） の出現）があり、細胞系統ごとに増多の原因パターンが異なる。
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）はEBVがCD21を介して成熟B細胞に感染し、ポリクローナルpolyclonal ポリクローナル（polyclonal）polyclonal（ポリクローナル） B細胞活性化と循環CD8+ T細胞（異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球））を来す。
• 非特異的リンパ節炎は濾胞過形成 follicular hyperplasia 濾胞過形成（follicular hyperplasia） follicular hyperplasia（濾胞過形成） （B細胞）、傍皮質過形成Paracortical hyperplasia 傍皮質過形成（Paracortical hyperplasia）Paracortical hyperplasia（傍皮質過形成） （T細胞）、洞組織球症sinus histiocytosis 洞組織球症（sinus histiocytosis）sinus histiocytosis（洞組織球症） （マクロファージ）の3パターンに分かれる。
• 猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） （Bartonella henselae）は壊死性肉芽腫、トキソプラズマリンパ節炎Toxoplasma lymphadenitis トキソプラズマリンパ節炎（Toxoplasma lymphadenitis）Toxoplasma lymphadenitis（トキソプラズマリンパ節炎） は小型類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） 性リンパ節炎を呈する。
• 骨髄系腫瘍myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） （AML・MDS・MPN）は造血幹細胞のモノクローナル増殖として、この非腫瘍性疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） と対比される。