関節リウマチ

🧠 全体像：関節リウマチは、免疫寛容immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容） の破綻による持続性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） が軟骨・骨を破壊し、肺・血管・眼などにも障害を及ぼす全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） である。「臨床的滑膜炎clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis）clinical synovitis（臨床的滑膜炎） を見逃さない→模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外する→診断後すぐDMARDDMARD（disease-modifying antirheumatic drug）を始める→数値化した活動性を1〜3か月ごとに追い、3か月で改善・6か月で目標達成」が診療の幹となる。

定義と病態

関節リウマチは、主に末梢関節の滑膜を標的とする慢性炎症性疾患である。無治療では増殖した滑膜と炎症細胞から成るパンヌス Pannus パンヌス（Pannus） Pannus（パンヌス） が軟骨表面を覆い、破骨細胞活性化、骨びらん、腱・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 障害、亜脱臼subluxation 亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼） へ進む。現在は早期治療によって、この自然歴 natural history 自然歴（natural history） natural history（自然歴） を大きく変えられる。

HLAHLA（human leukocyte antigen）-DRB1共有エピトープ shared epitope 共有エピトープ（shared epitope） shared epitope（共有エピトープ） などの遺伝素因 genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝素因） に、喫煙、歯周・気道などの粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症、女性、家族歴などが重なり、シトルリン化蛋白citrullinated protein シトルリン化蛋白（citrullinated protein）citrullinated protein（シトルリン化蛋白） への免疫応答が成立する。特定の病原体感染を単一の原因とはみなさない。抗シトルリン化蛋白抗体anti-citrullinated protein antibody, ACPA 抗シトルリン化蛋白抗体（anti-citrullinated protein antibody, ACPA）anti-citrullinated protein antibody, ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体） （ACPAACPA, anti-citrullinated protein antibody）やリウマトイド因子 rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF） rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） （RF）は臨床的関節炎より前から陽性となり得るが、自己抗体陽性だけでは関節リウマチと診断しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>＋喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucositis'>粘膜炎</span>症など"] --> B["蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrullination'>シトルリン化</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・RF産生＋T/B細胞活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>・IL-6などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>が持続"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovial proliferation'>滑膜増殖</span>・血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pannus formation'>パンヌス形成</span>"]
    E --> F["RANKLを介した破骨細胞活性化"]
    F --> G["骨びらん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage destruction'>軟骨破壊</span>・腱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>障害"]
    G --> H["変形・機能障害"]

臨床像

関節症状

典型例ではMCP、PIP、手関節、MTPなどに圧痛・腫脹・熱感を伴う対称性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） が現れ、朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） は長く、動かすと軽快しやすい。DIP、第1 CMC、胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） は通常保たれる一方、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）、とくに環軸関節 atlanto-axial joint 環軸関節（atlanto-axial joint） atlanto-axial joint（環軸関節） は侵され得る。発症時は左右非対称、少関節、急性発症のこともあり、典型像だけに依存しない。

⚠️ RA患者の後頭部痛 occipital headache後頭部痛（occipital headache） occipital headache（後頭部痛）、四肢しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・筋力低下、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、膀胱直腸障害は頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 圧迫を疑う徴候である。全身麻酔や頸部手術前には症状と頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 不安定性を評価する。

関節外病変

診断

診断の進め方

RAに単独で確定的な検査はない。まず診察で真の滑膜腫脹を確認し、感染性関節炎septic (infectious) arthritis感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）、結晶誘発性関節炎crystal-induced arthritis結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis）crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）、脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）、SLE、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、ウイルス性関節炎viral arthritisウイルス性関節炎（viral arthritis）viral arthritis（ウイルス性関節炎）などを除外する。急性単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎）、発熱、免疫抑制中の患者では、分類点数より先に関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） で細胞数、結晶、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・培養を調べる。

flowchart TD
    A["1関節以上に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical synovitis'>臨床的滑膜炎</span>"] --> B{"感染・結晶・外傷などで<br>よりよく説明できるか"}
    B -->|"はい"| C["原因疾患を優先して治療"]
    B -->|"いいえ"| D["関節分布・持続期間を確認"]
    D --> E["RF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>を測定"]
    E --> F["単純X線、必要時は超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    F --> G["2010 ACR/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='European Alliance of Associations for Rheumatology'>EULAR</span>分類を参考に臨床診断"]
    G --> H["診断後すぐ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disease-modifying antirheumatic drug'>DMARD</span>開始"]

2010 ACR/EULAR分類基準

他疾患でよりよく説明できない1関節以上の臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） が入口であり、4領域の合計が6/10点以上ならRAに分類する。これは研究の分類基準であり、6点未満や血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） でも臨床的RAを否定しない。また、典型的びらんを伴う長期罹患例は別途RAとして分類できる。

単純X線は手足の基準画像として関節裂隙狭小化 joint space narrowing 関節裂隙狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙狭小化） と骨びらんを追う。超音波は滑膜肥厚 synovial thickening滑膜肥厚（synovial thickening） synovial thickening（滑膜肥厚）・パワードプラpower Doppler パワードプラ（power Doppler）power Doppler（パワードプラ） 血流、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）・骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）・早期骨びらんの検出感度が高い。ただし画像上の無炎症を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にして薬を過剰強化するのではなく、臨床活動性を中心に判断する。

活動性と寛解

腫脹関節数swollen joint count腫脹関節数（swollen joint count）swollen joint count（腫脹関節数）・圧痛関節数tender joint count圧痛関節数（tender joint count）tender joint count（圧痛関節数）、患者全般評価patient global assessment患者全般評価（patient global assessment）patient global assessment（患者全般評価）、CRP/ESRを含む検証済み複合指標 composite index 複合指標（composite index） composite index（複合指標） を同じ方法で反復する。DAS28DAS28（Disease Activity Score in 28 joints）は活動性追跡に使えるが足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を含まず、IL-6阻害薬やJAKJAK（Janus kinase）阻害薬では炎症反応低下の影響を強く受けるため、DAS28 <2.6だけを厳格な寛解とはみなさない。

治療

治療目標達成戦略

目標は持続的寛解、長期罹患・治療抵抗例では少なくとも低疾患活動性である。活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は1〜3か月ごとに評価し、3か月以内に活動性が少なくとも50%改善しない、または6か月以内に目標へ到達しない場合は治療を調整する。

flowchart TD
    A["RAと診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methotrexate'>MTX</span>＋葉酸を軸に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug'>csDMARD</span>開始"]
    B --> C["必要なら短期GCで橋渡しし速やかに中止"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>は1〜3か月ごとに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='composite index'>複合指標</span>で評価"]
    D --> E{"3か月で≥50%改善し<br>6か月で目標達成したか"}
    E -->|"はい"| F["寛解または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoactive'>低活動</span>性を維持"]
    E -->|"いいえ"| G["服薬・診断・用量・併存症を再評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biologic disease-modifying antirheumatic drug'>bDMARD</span>を追加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Janus kinase'>JAK</span>阻害薬は個別リスク評価後に検討"]
    H --> D
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='durable remission'>持続寛解</span>なら用量・間隔の減量を慎重に検討"]

薬物療法

生物学的・標的合成DMARDが不十分なら、別機序または同系統の別薬へ切り替えられる。痛みが残っても腫脹や炎症所見が乏しい場合は、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、不可逆的関節破壊 joint destruction関節破壊（joint destruction） joint destruction（関節破壊）、抑うつなどを再評価し、炎症がないままDMARDを強化しない。

安全性・モニタリング

長期管理には禁煙、適切な運動、作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、体重・血圧・脂質・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、骨粗鬆症、口腔衛生oral hygiene口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生）、感染予防を含める。重度破壊による疼痛・機能障害には人工関節置換などを検討するが、活動性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） をまず十分に制御する。

まとめ

• RAは小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） 優位の持続性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） を起点とする全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） で、無治療では骨びらん・変形・関節外障害を来す。
• 診断は臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） と鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） が中心で、RF・ACPA、炎症反応、画像、2010 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） は補助として用いる。
• 診断後すぐMTXを軸とするDMARDを開始し、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は1〜3か月ごとに追跡して、3か月で改善・6か月で寛解または低活動 hypoactive 低活動（hypoactive） hypoactive（低活動） 性を目指す。
• MTX戦略で目標未達ならbDMARD追加が基本で、JAK阻害薬は心血管、悪性腫瘍、血栓、感染リスクを評価して選ぶ。
• 持続寛解durable remission 持続寛解（durable remission）durable remission（持続寛解） 後もDMARD継続が基本であり、全中止ではなく慎重な減量を検討する。