関節リウマチ

🧠 全体像：関節リウマチは、免疫寛容immune tolerance免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容）の破綻による持続性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）が軟骨・骨を破壊し、肺・血管・眼などにも障害を及ぼす全身性自己免疫疾患である。「臨床的滑膜炎clinical synovitis臨床的滑膜炎（clinical synovitis）clinical synovitis（臨床的滑膜炎）を見逃さない→模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）を除外する→診断後すぐDMARDを始める→数値化した活動性を1〜3か月ごとに追い、3か月で改善・6か月で目標達成」が診療の幹となる。

定義と病態

関節リウマチは、主に末梢関節の滑膜を標的とする慢性炎症性疾患である。無治療では増殖した滑膜と炎症細胞から成るパンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）が軟骨表面を覆い、破骨細胞活性化、骨びらん、腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）障害、亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）へ進む。現在は早期治療によって、この自然歴natural history自然歴（natural history）natural history（自然歴）を大きく変えられる。

HLA-DRB1共有エピトープHLA-DRB1 shared epitopeHLA-DRB1共有エピトープ（HLA-DRB1 shared epitope）HLA-DRB1 shared epitope（HLA-DRB1共有エピトープ）などの遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）に、喫煙、歯周・気道などの粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症、女性、家族歴などが重なり、シトルリン化蛋白citrullinated proteinシトルリン化蛋白（citrullinated protein）citrullinated protein（シトルリン化蛋白）への免疫応答が成立する。特定の病原体感染を単一の原因とはみなさない。抗シトルリン化蛋白抗体ACPA抗シトルリン化蛋白抗体（ACPA）ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体）やリウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）（RF）は臨床的関節炎より前から陽性となり得るが、自己抗体陽性だけでは関節リウマチと診断しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>＋喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucositis'>粘膜炎</span>症など"] --> B["蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrullination'>シトルリン化</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・RF産生＋T/B細胞活性化"]
    C --> D["TNF・IL-6などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>が持続"]
    D --> E["滑膜増殖・血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pannus formation'>パンヌス形成</span>"]
    E --> F["RANKLを介した破骨細胞活性化"]
    F --> G["骨びらん・軟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone erosion'>骨破壊</span>・腱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>障害"]
    G --> H["変形・機能障害"]

臨床像

関節症状

典型例ではMCP、PIP、手関節、MTPなどに圧痛・腫脹・熱感を伴う対称性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）が現れ、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）は長く、動かすと軽快しやすい。DIP、第1 CMC、胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）は通常保たれる一方、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）、とくに環軸関節atlanto-axial joint環軸関節（atlanto-axial joint）atlanto-axial joint（環軸関節）は侵され得る。発症時は左右非対称、少関節、急性発症のこともあり、典型像だけに依存しない。

⚠️ RA患者の後頭部痛、四肢しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・筋力低下、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、膀胱直腸障害は頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）圧迫を疑う徴候である。全身麻酔や頸部手術前には症状と頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）不安定性を評価する。

関節外病変

診断

診断の進め方

RAに単独で確定的な検査はない。まず診察で真の滑膜腫脹を確認し、感染性関節炎septic (infectious) arthritis感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）、結晶誘発性関節炎crystal-induced arthritis結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis）crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）、脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）、SLE、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、ウイルス性関節炎などを除外する。急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）、発熱、免疫抑制中の患者では、分類点数より先に関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺）で細胞数、結晶、Gram染色・培養を調べる。

flowchart TD
    A["1関節以上に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical synovitis'>臨床的滑膜炎</span>"] --> B{"感染・結晶・外傷などで<br>よりよく説明できるか"}
    B -->|"はい"| C["原因疾患を優先して治療"]
    B -->|"いいえ"| D["関節分布・持続期間を確認"]
    D --> E["RF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・CRP/ESRを測定"]
    E --> F["単純X線、必要時は超音波・MRI"]
    F --> G["2010 ACR/EULAR分類を参考に臨床診断"]
    G --> H["診断後すぐDMARD開始"]

2010 ACR/EULAR分類基準

他疾患でよりよく説明できない1関節以上の臨床的滑膜炎clinical synovitis臨床的滑膜炎（clinical synovitis）clinical synovitis（臨床的滑膜炎）が入口であり、4領域の合計が6/10点以上ならRAに分類する。これは研究の分類基準であり、6点未満や血清陰性でも臨床的RAを否定しない。また、典型的びらんを伴う長期罹患例は別途RAとして分類できる。

単純X線は手足の基準画像として関節裂隙狭小化joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化）と骨びらんを追う。超音波は滑膜肥厚・パワーpowerパワー（power）power（パワー）ドプラ血流Doppler flowドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流）、MRIは滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）・骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）・早期骨びらんの検出感度が高い。ただし画像上の無炎症を治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）にして薬を過剰強化するのではなく、臨床活動性を中心に判断する。

活動性と寛解

腫脹関節数swollen joint count腫脹関節数（swollen joint count）swollen joint count（腫脹関節数）・圧痛関節数tender joint count圧痛関節数（tender joint count）tender joint count（圧痛関節数）、患者全般評価patient global assessment患者全般評価（patient global assessment）patient global assessment（患者全般評価）、CRP/ESRを含む検証済み複合指標composite index複合指標（composite index）composite index（複合指標）を同じ方法で反復する。DAS28Disease Activity Score in 28 jointsDAS28（Disease Activity Score in 28 joints）Disease Activity Score in 28 joints（DAS28）は活動性追跡に使えるが足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を含まず、IL-6阻害薬やJAK阻害薬では炎症反応低下の影響を強く受けるため、DAS28Disease Activity Score in 28 jointsDAS28（Disease Activity Score in 28 joints）Disease Activity Score in 28 joints（DAS28） <2.6だけを厳格な寛解とはみなさない。

治療

治療目標達成戦略

目標は持続的寛解、長期罹患・治療抵抗例では少なくとも低疾患活動性である。活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）は1〜3か月ごとに評価し、3か月以内に活動性が少なくとも50%改善しない、または6か月以内に目標へ到達しない場合は治療を調整する。

flowchart TD
    A["RAと診断"] --> B["MTX＋葉酸を軸にcsDMARD開始"]
    B --> C["必要なら短期GCで橋渡しし速やかに中止"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>は1〜3か月ごとに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='composite index'>複合指標</span>で評価"]
    D --> E{"3か月で≥50%改善し<br>6か月で目標達成したか"}
    E -->|"はい"| F["寛解または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoactive'>低活動</span>性を維持"]
    E -->|"いいえ"| G["服薬・診断・用量・併存症を再評価"]
    G --> H["bDMARDを追加<br>JAK阻害薬は個別リスク評価後に検討"]
    H --> D
    F --> I["持続寛解なら用量・間隔の減量を慎重に検討"]

薬物療法

生物学的・標的合成DMARDが不十分なら、別機序または同系統の別薬へ切り替えられる。痛みが残っても腫脹や炎症所見が乏しい場合は、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、不可逆的関節破壊、抑うつなどを再評価し、炎症がないままDMARDを強化しない。

安全性・モニタリング

長期管理には禁煙、適切な運動、作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、体重・血圧・脂質・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、口腔衛生、感染予防を含める。重度破壊による疼痛・機能障害には人工関節置換などを検討するが、活動性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）をまず十分に制御する。

まとめ

• RAは小関節優位の持続性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）を起点とする全身性自己免疫疾患で、無治療では骨びらん・変形・関節外障害を来す。
• 診断は臨床的滑膜炎clinical synovitis臨床的滑膜炎（clinical synovitis）clinical synovitis（臨床的滑膜炎）と鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）が中心で、RF・ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）、炎症反応、画像、2010 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）は補助として用いる。
• 診断後すぐMTXを軸とするDMARDを開始し、活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）は1〜3か月ごとに追跡して、3か月で改善・6か月で寛解または低活動hypoactive低活動（hypoactive）hypoactive（低活動）性を目指す。
• MTX戦略で目標未達ならbDMARD追加が基本で、JAK阻害薬は心血管、悪性腫瘍、血栓、感染リスクを評価して選ぶ。
• 持続寛解後もDMARD継続が基本であり、全中止ではなく慎重な減量を検討する。