変形性足関節症

🧠 全体像：⭐ 変形性足関節症ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症） は、膝・股関節の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）と成り立ちが正反対である。 膝と股では加齢に伴う一次性が主役だが、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） では大半が外傷後で、一次性はまれ——連続639関節の検討で外傷後70%・一次性7%（残り23%は関節リウマチ性12%を筆頭に神経障害性 neuropathic神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性）・骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）・血友病性・化膿性・痛風性が占める）¹、末期例390例（406関節）でも外傷後78%・一次性9%（残り13%は関節リウマチを含む二次性一括）であった²。⚠️ 2研究の「真ん中の区分」は定義が違うので横に並べて比べられない（→「疫学と成因 etiology成因（etiology） etiology（成因）」）。この一行から臨床像がすべて導ける——患者は一次性より若い年代（平均50代後半）で末期に至り、片側性で、足関節骨折ankle fracture足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折）・慢性不安定症・距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus 距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷） といった明確な既往を持つ。そして治療も違う。膝のアルゴリズムをそのまま持ち込まないのが、この疾患を扱ううえでの最大の注意点である。

疫学と成因

⚠️ 2つの代表的コホートは成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） の「区切り方」が違う。同じ行に並べて読まない。 どちらも外傷後が圧倒的で一次性がまれという結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は一致するが、その間に挟まる区分の定義が食い違っており、％を横に並べると必ず誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） する。まず別々の表として見る。

① Saltzman 2005：三次医療機関 tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center） tertiary care center（三次医療機関） の連続639関節（Kellgren grade 3または4）¹

⚠️ 単位そのものが揺れている。 原著は同じ集団を、題名と方法の節では “639 patients”、抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の結果では “Of the 639 arthritic ankles” と書いている¹。したがって下の②（390例・406関節と明示）と関節単位で厳密に突き合わせることはできない。⭐ 以下で「関節」と書くのは原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の書き方に合わせたもので、症例単位との差は原著からは決められない。あわせて、著者ら自身が「標本は足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 痛を訴えて三次医療機関 tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center） tertiary care center（三次医療機関） の整形外科を受診した患者から集めたもので、データの一般化可能性には限界がある」と明記している¹——⚠️ この70%を「一般人口の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の70%が外傷後」とは読まない。

② Valderrabano 2009：疼痛を伴う末期例390例（406足関節 ankle joint足関節（ankle joint） ankle joint（足関節））²

二次性52例の内訳は関節リウマチ22例、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）11例、血友病6例、先天性内反足congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus先天性内反足（congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus）congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus（先天性内反足）4例、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の無腐性壊死 avascular necrosis (AVN)無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死）（画像所見）3例、離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎）3例、感染後関節炎3例である²。一次性は「病歴でも診察でも成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が特定できなかったもの」と定義されている²。

⚠️ 「12%」と「13%」が近いのは偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） で、同じものを測った値ではない。 Saltzman の 76（11.9%）は関節リウマチ性という単独の区分であり、Valderrabano の「二次性」に相当するものを Saltzman のデータから作るなら、関節リウマチ性76に神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） 31・骨壊死osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死） 14・血友病性12・化膿性10・痛風性5を足した148関節（23.2%）になる。逆向きに見れば、Valderrabano で関節リウマチだけを取り出すと 22/406＝5.4% で、Saltzman の11.9%の半分以下である。⭐ 2つの研究が本当に一致しているのは「外傷後70〜78%」と「一次性7〜9%」の2行だけで、真ん中の区分は比較できない。

膝・股関節との対比は、同じ論文の中に数字がある

Saltzman らは上の連続例とは別に、1998年4月〜1999年3月の1年間に大学整形外科の全外来を受診したKellgren grade 3または4の下肢関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） を集め、股・膝・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を並べている¹。

⭐ 一次性の比率が股65%・膝82%に対し足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 19%、外傷後が股8%・膝12.5%に対し足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 54%と、向きがはっきり逆転している。 これが「膝のアルゴリズムを持ち込まない」の根拠である。⚠️ ただしこの足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 48関節は、上の639の連続例とは別の集団である（足の外科外来ではなく整形外科の全外来を1年分。だから一次性が7.2%ではなく19%になる）。2つの表の%を横に並べない。

外傷後例の内訳も、2研究で分類の粒度が違う。

⚠️ 脛骨骨折tibial fracture 脛骨骨折（tibial fracture）tibial fracture（脛骨骨折） と距骨骨折 talar fracture 距骨骨折（talar fracture） talar fracture（距骨骨折） は同じ38関節なのに、原著が印字している％が8.5%と8.3%で食い違う（Table 2 を逐語で確認した。38/445＝8.5%）。原著の誤植と考えられるが、本ノートは原著の数字をそのまま写している。8.3%を距骨骨折 talar fracture 距骨骨折（talar fracture） talar fracture（距骨骨折） に固有の値として引かない。

Valderrabano 2009 の外傷後318例の内訳は、果部骨折malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture）malleolar fracture（果部骨折） 157例、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 靱帯損傷65例、脛骨天蓋骨折tibial plafond fracture 脛骨天蓋骨折（tibial plafond fracture）tibial plafond fracture（脛骨天蓋骨折） 58例、脛骨骨幹tibial diaphysis 脛骨骨幹（tibial diaphysis）tibial diaphysis（脛骨骨幹） 部骨折20例、距骨骨折talar fracture 距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折） 9例、重度の複合骨折9例である。⚠️ 原著がこれに付している39%・16%・14%・5%・2%・2%は、外傷後318例ではなく406関節全体を分母にした割合である（合計が78%＝外傷後が全体に占める割合になることで確かめられる）。外傷後例だけを分母に取り直すと果部骨折 malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture） malleolar fracture（果部骨折） は49%で、上の Saltzman の表（445の外傷後例を分母とした37.0%）と並べるならこちらの値を使う。分母をそろえても果部骨折 malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture） malleolar fracture（果部骨折） が最多である点は一致する²。

💡 「plafond骨折」と「pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）」は同じものである。 Saltzman らは plafond fracture、Valderrabano らは tibial plafond fracture と書いているが、これは脛骨遠位関節面（天蓋＝plafond）の骨折を解剖学的な部位名で呼んだものである。現行の資料は冒頭で「遠位脛骨天蓋 tibial plafond 脛骨天蓋（tibial plafond） tibial plafond（脛骨天蓋） の骨折はpilon骨折 pilon fracture pilon骨折（pilon fracture） pilon fracture（pilon骨折） とも呼ばれる——脛骨がすりこぎとして距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） へ垂直に打ち込まれる高エネルギー軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） を反映した呼称である」と述べ、両者を同一の病態の2つの呼称として扱っている³。⚠️ したがって成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 研究の「plafond骨折」を、果部骨折malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture）malleolar fracture（果部骨折） とは別枠の損傷として読む点も同じである——pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）は回旋ではなく軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） の損傷で、足関節骨折ankle fracture足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折）（果部骨折malleolar fracture果部骨折（malleolar fracture）malleolar fracture（果部骨折））とは機転も治療も別物として扱う。本ノートは原著の語 plafond 語（plafond） plafond（語） を残したうえでpilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）へ飛ばしている。

⭐ 受け皿となる既往が、そのまま既存の疾患ノートに対応する。 Maisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）をはじめとする足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） と遠位脛腓靱帯損傷syndesmotic injury遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury）syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷）、慢性足関節不安定症chronic ankle instability慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症）、足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）の遷延例、距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）——問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） でこれらを拾えるかどうかが診断の入口になる。

💡 なぜ足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） では一次性が少ないのか。 Saltzman らは考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） で3点を挙げている——足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） は関節面の面積が股・膝よりはるかに小さいこと、軟骨が薄い（1〜2 mm）にもかかわらず加齢による引張剛性 stiffness 剛性（stiffness） stiffness（剛性） と破断応力の保持が股関節軟骨より良いこと、そして軟骨の代謝が膝と異なることである。これらが一次性関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） からの相対的な保護になっている可能性を著者らは指摘している¹。⭐ つまり足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） は「加齢では壊れにくいが、不適合には弱い」。 だから「摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗）」ではなく「外傷後の不整合」が主役になる。

⭐ その裏づけが「一次性」の中身にある。 Saltzman らの一次性46関節の内訳は、足部変形foot deformity 足部変形（foot deformity）foot deformity（足部変形） なし23（50%）・凹足pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足） 内反足 Clubfoot 内反足（Clubfoot） Clubfoot（内反足） 10（22%）・先天性の足部変形 foot deformity 足部変形（foot deformity） foot deformity（足部変形） 7（15%）・扁平外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 足6（13%）で、著者らは「一次性の半数は後足部に高度なアライメント異常 malalignment アライメント異常（malalignment） malalignment（アライメント異常） をもち、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を偏心的な摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） と変性へ素因づけていた」と述べている¹。⚠️ 「一次性＝原因不明」ではない。 この研究の一次性は「病歴・診察・画像で成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） を特定できなかったもの」という消去法の分類であり、半数にはアライメントという説明可能な要因が残っている。末期例で平均の脛距アライメント tibiotalar alignment 脛距アライメント（tibiotalar alignment） tibiotalar alignment（脛距アライメント） が88度、すなわち成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） を問わず大多数で内反varus / inversion内反（varus / inversion）varus / inversion（内反）であったこと²と、同じ方向を向いている。

臨床像

• 一次性より若い年齢で末期に至る——ただし「若年発症」ではない。⚠️ 平均年齢は外傷後58歳に対し一次性65歳（末期例）²、連続例では外傷後51.5歳に対し一次性67.2歳¹で、一次性より7〜16歳ほど若いという相対的な差である。膝・股関節の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） より働き盛りの年代に末期像が来る、という意味で捉える。
• 片側性が多い。末期例の検討は390例・406関節である²。⚠️ 原著は片側性・両側性を一度も論じていないが、差の16関節から両側罹患は多くても16例（390例の4%）と算術的に見積もれる——この見積もりは本ノートの計算であって原著の記述ではない。両側対称なら関節リウマチや代謝性の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） を考え直す。
• 荷重時と歩き始めの関節痛（荷重関節weight-bearing joint 荷重関節（weight-bearing joint）weight-bearing joint（荷重関節） としての疼痛）、前方の腫脹、背屈制限restricted dorsiflexion背屈制限（restricted dorsiflexion）restricted dorsiflexion（背屈制限）、不整地・階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） での増悪。骨棘による前方インピンジメント anterior impingement 前方インピンジメント（anterior impingement） anterior impingement（前方インピンジメント） が背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） 時痛として出る。
• 末期例の機能障害は大きく、AOFAS後足部スコア平均38点、可動域22度、疼痛のvisual analog scale 6.8と報告されている²。

⚠️ 「捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） の後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）」で片づけない。 反復性不安定症recurrent instability 反復性不安定症（recurrent instability）recurrent instability（反復性不安定症） と単回捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） 後の遷延痛を合わせると外傷後例の28%を占める¹。捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） 歴しかない患者にも関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） は起こる。

診断

• 荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） の単純X線（正面・側面）が基本で、関節裂隙狭小化joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化）・骨棘・軟骨下骨硬化subchondral sclerosis軟骨下骨硬化（subchondral sclerosis）subchondral sclerosis（軟骨下骨硬化）・嚢胞に加え、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の内外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 傾斜と脛距アライメント tibiotalar alignment脛距アライメント（tibiotalar alignment） tibiotalar alignment（脛距アライメント）を必ず評価する。Saltzman らの連続例はKellgren grade 3または4を対象としている¹。
• 下肢全長・後足部のアライメント撮影で、変形の頂点が足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） にあるのか後足部にあるのかを分ける。矯正術の可否がここで決まる。
• CTは骨性の不整合・遊離体loose body遊離体（loose body）loose body（遊離体）・遺残する脛腓間の開大の評価に、MRIは骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） や距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）の評価に用いる。
• 鑑別として、両側性・多関節性polyarticular 多関節性（polyarticular）polyarticular（多関節性） なら関節リウマチ（連続例の12%を占める¹）、単関節の急性発赤・腫脹なら痛風・偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風）・化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を考える（連続639関節の内訳でも痛風性5関節・化膿性10関節が実際に含まれる¹）。感覚障害を伴う高度破壊ではCharcot関節Charcot jointCharcot関節（Charcot joint）Charcot joint（Charcot関節）（神経障害性関節症neuropathic arthropathy神経障害性関節症（neuropathic arthropathy）neuropathic arthropathy（神経障害性関節症）。同じ内訳で31関節・4.9%を占め、外傷後・関節リウマチ性・一次性に次ぐ4番目、二次性の病態としては関節リウマチ性に次いで多い¹）を疑う。

治療

治療は関節を温存する段階と関節を犠牲にする段階に分かれる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing pain'>荷重時痛</span>のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle osteoarthritis'>変形性足関節症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity modification'>活動調整</span>・減量・履物の工夫<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)'>非ステロイド性抗炎症薬</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>療法<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restraint (biomechanical, e.g. ligament function)'>制動</span>する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle-foot orthosis'>短下肢装具</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral wedge insole'>外側ウェッジ挿板</span>"]
    C --> D{"症状が残るか"}
    D -->|"軽快"| E["保存療法を継続"]
    D -->|"残存"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint space'>関節裂隙</span>は残っているか"}
    F -->|"残っている"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint-preserving surgery'>関節温存手術</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopic'>鏡視下</span>の骨棘切除・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loose body'>遊離体</span>摘出<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='malalignment'>アライメント異常</span>には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrective osteotomy'>矯正骨切り術</span>"]
    F -->|"末期（裂隙消失）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle arthrodesis'>足関節固定術</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total ankle replacement'>人工足関節置換術</span>"]
    G --> I["症状が進行すれば末期の術式へ"]
    I --> H

• 保存療法：活動調整 activity modification活動調整（activity modification） activity modification（活動調整）、減量、履物の工夫、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）、関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）、そして装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） する短下肢装具 ankle-foot orthosis 短下肢装具（ankle-foot orthosis） ankle-foot orthosis（短下肢装具） や外側ウェッジ挿板 lateral wedge insole 外側ウェッジ挿板（lateral wedge insole） lateral wedge insole（外側ウェッジ挿板） で応力を逃がす。⚠️ これらは教科書的な標準治療として並べているだけで、本ノートが引いている一次資料はどれも保存療法を評価していない（成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） の疫学、末期の術式の比較、呼称の確認のいずれかである）。個々の手段の効果の大きさを、この節から読み取らない。
• 関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）：関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） が残る例では、鏡視下arthroscopic 鏡視下（arthroscopic）arthroscopic（鏡視下） の骨棘切除・遊離体loose body 遊離体（loose body）loose body（遊離体） 摘出、内反変形varus deformity 内反変形（varus deformity）varus deformity（内反変形） に対する脛骨遠位の矯正骨切り術 corrective osteotomy 矯正骨切り術（corrective osteotomy） corrective osteotomy（矯正骨切り術） が選択肢になる。
• 末期の術式：主要な選択肢は足関節固定術 ankle arthrodesis 足関節固定術（ankle arthrodesis） ankle arthrodesis（足関節固定術） と人工足関節置換術 total ankle replacement 人工足関節置換術（total ankle replacement） total ankle replacement（人工足関節置換術） の2つである。⚠️ 両者を比べた無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が組み入れたのは「どちらの術式にも適応となりうる（suitable for either procedure）と判断された」患者だけである。 英国17施設・303例、50〜85歳、平均68歳、71%が男性という集団で、術後52週のMOXFQ歩行・立位スコアの改善に臨床的にも統計学的にも有意な差は無かった（補正後の群間差 −5.6、95%CI −12.5〜1.4）。有害事象の総数も同等（109対104）だったが内訳が違い、置換術では創治癒の問題（13.4%対5.7%）と神経損傷（4.2%対1%未満）が、固定術では血栓塞栓症（4.9%対2.9%）と偽関節が多かった⁴⁵。⚠️ 偽関節は「何を数えたか」で率が倍違う——単純X線での骨癒合不全は12.1%だが、症状を伴ったのは7.1%である⁵。⚠️ この7.1%は12.1%の内数として計算した割合ではなく、どちらも固定術群を分母とする。 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） も「固定術の症候性偽関節率は7%」と、固定術群に対する割合として述べている⁴。なお52週までに再置換を要したのは置換術群の1例だけで、この期間では耐用年数の差は現れていない⁵。
• ⚠️ この「差が無い」を「どちらでもよい」と読まない。 ①⭐ そもそも「差が無い」と言えるのは、両術式のいずれも成り立つと判断された患者に限られる。 組入れ基準が「どちらの術式にも適する」であり、一方の術式しか選べない患者は最初から入っていない⁴。術式の選択が実際に迷う場面の多くは、この試験の外にある。②事前に定めた主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） の解析では差が出なかったが、事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） では固定型ベアリングの置換術が固定術に優る可能性が示唆されている（−11.1、95%CI −19.3〜−2.9）。事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） なので仮説であって結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） ではない。③報告されているのは術後52週までのデータで、人工足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の耐用年数という最大の論点はこの試験では答えられていない。④実用的試験のためインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） と術式が不均一である——②〜④はいずれも著者ら自身が限界として挙げている⁴。最終報告は「置換術の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） については結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） に至らない」と述べている——補正後の群間差の95%信頼区間が0と最小重要差 minimal important difference 最小重要差（minimal important difference） minimal important difference（最小重要差） 12の両方を含むためである。⚠️ 同じ一文が「ただし固定術の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は否定できる」と続く点を落とさない。 「差が無い」は固定術を推す根拠にもならない。生涯にわたる費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） 分析では1質調整生存年 quality-adjusted life year 質調整生存年（quality-adjusted life year） quality-adjusted life year（質調整生存年） あたり£20,000という英国の閾値のもとで置換術が費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） に優る確率を69%と推定している⁵。
• ⭐ 52週の外にある「耐用年数」は、国レベルの登録データで補うしかない。 イングランドのHospital Episode Statistics（1998〜2023年、死亡統計と連結）で置換術10,335件と固定術30,704件を追跡した住民ベースのコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） では、再手術率Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate）Reoperation rate（再手術率） は全時点で固定術のほうが低かった——5年 2.0%対6.1%（相対危険 0.12、95%CI 0.10〜0.16）、10年 2.5%対10.2%（0.12、0.08〜0.18）、20年 3.1%対13.55%（0.12、0.01〜0.23）。周術期には置換術で術中骨折（0.42%対0.10%、相対危険 4.35）と創感染への再介入（0.26%対0.15%、1.74）が多く、90日以内の肺塞栓症は逆に固定術のほうが高い率で観察された（0.58%対0.23%）⁶。⚠️ この肺塞栓症の項目について原著は相対危険も信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） も示しておらず、“lower observed 90-day pulmonary embolus rate” という観察された率の記述にとどまる。⚠️ これは登録データベースの後ろ向き解析であって無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較ではない。 どちらの術式を受けたかは臨床的に選ばれた結果なので、患者背景の偏りと残余交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） は除けない。著者ら自身も最も遠い時点の推定は確実性が低いと断っている⁶。

⚠️ 膝のアルゴリズムをそのまま持ち込まない。 患者が膝・股関節の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） より若い年代で活動性が高く片側性であること、変形の主体がアライメント異常 malalignment アライメント異常（malalignment） malalignment（アライメント異常） であること、そして固定術という「関節を残さない代わりに耐久性で勝る」選択肢が現実的であることが、膝・股関節との決定的な違いである。人工足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） は可動域を残せるが、若年・高活動の患者ほど耐用年数が問題になる——上の登録データの再手術率 Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate） Reoperation rate（再手術率） の差は、まさにその論点に対応している。

⚠️ 一方で「固定術は隣接関節を犠牲にする」は、思ったほど単純ではない。 固定術は距骨下関節subtalar joint距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節）・Chopart関節Chopart joint Chopart関節（Chopart joint）Chopart joint（Chopart関節） への力学的負担を増やすと説明されてきたが、上のイングランド全体のコホートでは25年時点の後足部固定術の実施率に両術式で有意差が無かった（固定術 8.64%、95%CI 7.79〜9.58% 対 置換術 6.82%、5.36〜8.66%）⁶。⭐ ただしこの数字が数えているのは「手術に至った隣接関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）」だけである。 著者らは、保存的に管理された関節の変性はこの推定に含まれないと明記している⁶——「隣接関節に何も起こらない」ことの証拠ではなく、「隣接関節の固定術が必要になる頻度は置換術と変わらなかった」という意味に限って読む。

まとめ

• ⭐ 変形性足関節症ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症） は大半が外傷後であり、一次性はまれ（外傷後70〜78%、一次性7〜9%）。膝・股関節の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） と成り立ちが正反対である。同じ論文の1年分のスナップショットでも、一次性は股65%・膝82%に対し足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 19%、外傷後は股8%・膝12.5%に対し足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 54%と向きが逆転していた（ただしこの48関節は639の連続例とは別集団）。
• ⭐ 「一次性」も半数はアライメントで説明がつく。 Saltzman の一次性46関節のうち23（50%）にしか「足部変形foot deformity 足部変形（foot deformity）foot deformity（足部変形） なし」がなく、残りは凹足 pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)） pes cavus (high-arched foot)（凹足） 内反足 Clubfoot内反足（Clubfoot） Clubfoot（内反足）・扁平外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 足・先天性変形だった。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の軟骨は薄い（1〜2 mm）が加齢には強く、弱いのは不適合である。
• ⚠️ 2つの代表的コホートで一致するのは外傷後と一次性の2行だけ。Saltzman の「関節リウマチ性12%」と Valderrabano の「二次性13%」は定義の違う区分で、前者は単独病態、後者は7病態の合計である（Saltzman で同じ括りを作ると23.2%、Valderrabano で関節リウマチだけなら5.4%）。
• 外傷後の最多の原因は回旋型の足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） で、慢性足関節不安定症chronic ankle instability慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症）・捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） 後の遷延痛が続く。原著が「plafond骨折」と呼ぶ第4位（9.0%）はpilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） と同じものである。距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）・離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans 離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎） も問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で拾うべき既往に含まれる。
• そのため患者は一次性より7〜16歳若い年代（末期例の平均で50代後半）で片側性、明確な外傷既往を持つ。「若年発症」ではなく「一次性より早く末期に至る」と捉える。両側対称なら関節リウマチなどを考え直す。
• 荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） 単純X線で関節裂隙 joint space関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙）・骨棘に加えアライメント（多くは内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反））を評価し、CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）で不整合と骨軟骨病変を詰める。
• 治療は活動調整 activity modification活動調整（activity modification） activity modification（活動調整）・装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） から始め、関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） が残るうちは温存手術（骨棘切除・矯正骨切りcorrective osteotomy矯正骨切り（corrective osteotomy）corrective osteotomy（矯正骨切り））、末期では固定術か人工足関節置換術 total ankle replacement 人工足関節置換術（total ankle replacement） total ankle replacement（人工足関節置換術） を選ぶ。
• 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では両術式の52週成績に有意差は無く、合併症の内訳（置換術＝創治癒13.4%・神経損傷4.2%、固定術＝血栓塞栓症4.9%・単純X線での骨癒合不全12.1%〈症状を伴ったのは7.1%。どちらも固定術群を分母とする割合で、7.1%は12.1%の内数ではない〉）で選び分ける。⚠️ ただし組み入れられたのは「どちらの術式にも適する」と判断された50〜85歳の患者だけであり、一方しか選べない患者へこの結果を広げない。データは52週までで、最終報告は「置換術の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） については結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に至らないが、固定術の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は否定できる」と述べている。事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） では固定型ベアリングの置換術が優る可能性が示唆されている（仮説段階）。
• 耐用年数はイングランドの登録データ（置換術10,335件・固定術30,704件、25年）で補う。再手術率Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate）Reoperation rate（再手術率） は全時点で固定術が低く（10年 2.5%対10.2%）、一方で25年時点の後足部固定術の実施率には差が無かった（8.64%対6.82%）。⚠️ 後ろ向きの観察研究であり残余交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） は除けない。また後者は「手術に至った隣接関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）」しか数えていないので、固定術が隣接関節に何も残さないという意味ではない。