Maisonneuve骨折

🧠 全体像：Maisonneuve骨折 Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture） Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） は、「足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を診て腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位を触らないと見落とす」——この一点に尽きる骨折である。外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の力は足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） で終わらず、遠位脛腓靱帯と骨間膜 interosseous membrane 骨間膜（interosseous membrane） interosseous membrane（骨間膜） を下から上へ裂きながら上行し、力が抜けるところ、すなわち腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） の近位で骨を折る。だから患者は足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を痛がり、X線も足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） しか撮られず、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位の骨折は写野の外に残る。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 側には内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） または三角靱帯損傷deltoid ligament injury三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷）があり、脛腓間は不安定である。したがって治療の中心は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位ではなく、内側の再建と遠位脛腓靱帯結合 distal tibiofibular syndesmosis 遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis） distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合） の固定になる。

定義と骨折型

Maisonneuve骨折Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） は、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位の骨折を伴う足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の骨折脱臼 fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼）である。54例の検討では「腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨）近位1/4の骨折を伴う足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） 脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）」と定義され、骨折部位は腓骨頭 head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula） head of the fibula（腓骨頭） が4例、近位1/4のうち骨頭直下の領域が50例だった¹。教科書的には「腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位1/3の骨折」と説明されることが多く、定義の切り方は文献によって幅があるが、いずれも「足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） から遠く離れた高位 high 高位（high） high（高位） の腓骨骨折 fibular fracture腓骨骨折（fibular fracture） fibular fracture（腓骨骨折）」を指している。

Danis-Weber分類Danis-Weber classificationDanis-Weber分類（Danis-Weber classification）Danis-Weber classification（Danis-Weber分類）では、外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） （遠位腓骨 fibula腓骨（fibula） fibula（腓骨））の骨折高位 high 高位（high） high（高位） を靱帯結合より遠位＝A、同高位 high 高位（high） high（高位） ＝B、近位＝Cに分ける²。Maisonneuve骨折Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） はWeber Cの極端型——骨折高位 high 高位（high） high（高位） が腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位まで上がりきったもの——と位置づけると理解しやすい。

受傷機転：力は下から上へ抜ける

⭐ 回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ＋外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） が典型である。 Maisonneuve骨折Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） は「典型的には腓骨頭 head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula） head of the fibula（腓骨頭） 直下に生じる高位 high 高位（high） high（高位） の腓骨骨折 fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture） fibular fracture（腓骨骨折） で、通常は間接的な回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 機転による」もので、下腿骨間膜crural interosseous membrane 下腿骨間膜（crural interosseous membrane）crural interosseous membrane（下腿骨間膜） 全体・遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合）・三角靱帯の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）によって足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） が不安定化する²。

外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の力は次の順に伝わる。

flowchart TD
    A["足部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pronation'>回内</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rotation'>外旋</span>"] --> B["内側が先に破綻<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deltoid ligament rupture'>三角靱帯断裂</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial malleolar fracture'>内果骨折</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior tibiofibular ligament'>前脛腓靱帯</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interosseous tibiofibular ligament'>骨間脛腓靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interosseous membrane'>骨間膜</span>を上行して裂く"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibula'>腓骨</span>近位で骨折"]
    E --> F["脛腓間が不安定になり<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>が外側へ偏位"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle mortise'>足関節モルタル</span>の破綻"]

💡 なぜ内側が先に壊れるのか。 回内位pronated position 回内位（pronated position）pronated position（回内位） では内側の三角靱帯に張力がかかり、そこへ外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） が加わると内側の支持が最初に破れる。内側が破れると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は外旋 lateral rotation外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋）・外方へ動けるようになり、その動きが遠位脛腓靱帯を裂き、続いて骨間膜 interosseous membrane 骨間膜（interosseous membrane） interosseous membrane（骨間膜） を上へ裂いていく。「内側の損傷は、上へ抜けた力の入口である」——だから内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） の圧痛を見たら腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位を触る。

⚠️ 損傷部位の組み合わせは一定ではない。54例では後果 posterior malleolus 後果（posterior malleolus） posterior malleolus（後果） 骨折が80%、三角靱帯損傷deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） が50%、内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） が37%に認められた一方で、内側構造が無傷だった例も13%あった¹。「内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） か三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） が必ずある」と決めつけない。一方で、前脛腓靱帯anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament）anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） と骨間脛腓靱帯 interosseous tibiofibular ligament 骨間脛腓靱帯（interosseous tibiofibular ligament） interosseous tibiofibular ligament（骨間脛腓靱帯） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は常に伴う¹。

診断

身体所見の核は腓骨近位の圧痛

⚠️ 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 外傷では腓骨頭 head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula） head of the fibula（腓骨頭） まで触診する。 初期の身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で腓骨頭 head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula） head of the fibula（腓骨頭） を触れて高位 high 高位（high） high（高位） 腓骨骨折 fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture） fibular fracture（腓骨骨折） （Maisonneuve損傷）の有無を確認すべきとされている²。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の腫脹と疼痛に気を取られると、患者自身も近位の痛みを訴えないことがある。

⚠️ Ottawa Ankle Rulesでは拾えない。 あの規則が見る骨性圧痛 bony tenderness 骨性圧痛（bony tenderness） bony tenderness（骨性圧痛） は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 後縁の遠位6 cmもしくは外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） の先端、脛骨後縁の遠位6 cmもしくは内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） の先端までで、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位はそもそも評価範囲に入っていない。規則が陰性でも、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 機転・脛腓間の圧痛・内側の圧痛があれば撮影範囲を広げる。

画像

• 下腿全長の単純X線を撮る。 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） だけの撮影では腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位骨折が写野の外に残る。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 正面・側面・mortise像mortise view mortise像（mortise view）mortise view（mortise像） に加え、膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） を含む下腿の撮影を追加する。
• 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 像では、内果骨折medial malleolar fracture内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折）、後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） 骨折、脛腓間clear spaceの拡大、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の外側偏位 lateralization 外側偏位（lateralization） lateralization（外側偏位） を見る。
• CTCT（computed tomography）を広く用いる。 54例の検討ではCTの広い使用が推奨され、特殊な状況ではMRIMRI（magnetic resonance imaging）も考慮すべきとされた¹。腓骨切痕fibular notch 腓骨切痕（fibular notch）fibular notch（腓骨切痕） 内での腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の位置は多様で、単純な開大だけでなく外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） を伴う開大（20例）や後脛骨結節の後方への嵌頓（2例）まで生じる¹。整復の可否と方法を決めるにはCTの情報が要る。

鑑別

治療

手術が基本である。 脛腓間が不安定な損傷であり、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の位置が保てないため、保存治療の適応は限られる。

エビデンスは乏しく、系統的検索で採用できたのはレベル4の症例集積6件・計83例のみだったが、全体としての転帰は良好（89%が良好または優秀）で、次のgrade B・Cの推奨が示された³。

⭐ 「折れているところを固定する」骨折ではない。 腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位の骨折そのものは治療の対象ではなく、内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） と脛腓間を安定させることが目的である。この逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） が、この骨折を理解しているかどうかの分かれ目になる。

⚠️ 靱帯結合の安定性は術中に確かめる。 Weber B型・C型では、術中に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） 20°として鉤で外側に牽引し、靱帯結合の安定性を試験する²。

術後：位置決めスクリュー positioning screw 位置決めスクリュー（positioning screw） positioning screw（位置決めスクリュー） を用いた場合は、抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） まで約6週間は10〜20 kgまでの部分荷重 partial weight-bearing部分荷重（partial weight-bearing） partial weight-bearing（部分荷重）とする²。腓骨長fibular length腓骨長（fibular length）fibular length（腓骨長）・回旋・脛腓間のclear spaceを術後X線で確認し、遅発性の整復不良がないか追跡する。

合併症

• 整復不良のまま癒合した脛腓間：距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） が外側・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 位に残ると接触面積が減り、外傷後の変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）へ進む。
• 総腓骨神経障害common peroneal neuropathy総腓骨神経障害（common peroneal neuropathy）common peroneal neuropathy（総腓骨神経障害）：腓骨頸 neck of fibula 腓骨頸（neck of fibula） neck of fibula（腓骨頸） 部の骨折・腫脹・手術操作による。下垂足foot drop 下垂足（foot drop）foot drop（下垂足） と第1趾間 first web space 第1趾間（first web space） first web space（第1趾間） の感覚障害を術前術後に記録する。
• スクリューの破損・弛み、抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 後の再開大。
• 創治癒障害、感染、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）。

まとめ

• Maisonneuve骨折Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位（近位1/4〜1/3）の骨折を伴う足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の骨折脱臼 fracture-dislocation 骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼） で、回内pronation 回内（pronation）pronation（回内） ＋外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） の力が骨間膜 interosseous membrane 骨間膜（interosseous membrane） interosseous membrane（骨間膜） を下から上へ裂いて生じる。
• 常に前脛腓靱帯 anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament） anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） と骨間脛腓靱帯 interosseous tibiofibular ligament 骨間脛腓靱帯（interosseous tibiofibular ligament） interosseous tibiofibular ligament（骨間脛腓靱帯） が断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） する。内果骨折medial malleolar fracture内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折）・三角靱帯損傷deltoid ligament injury三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷）・後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） 骨折を伴うことが多いが、内側構造が無傷の例も約13%ある。
• 見落としの原因は撮影範囲である。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 外傷では腓骨頭head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula）head of the fibula（腓骨頭） まで触診し、疑えば下腿全長を撮る。Ottawa Ankle Rulesは腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位を評価しないので陰性でも安心できない。
• 腓骨切痕fibular notch 腓骨切痕（fibular notch）fibular notch（腓骨切痕） 内での腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の位置異常は多様（開大・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）・嵌頓）なのでCTを広く用いる。
• 治療は内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） の固定と遠位脛腓靱帯結合 distal tibiofibular syndesmosis 遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis） distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合） の固定が中心で、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位の骨折自体は内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） を要さず、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した三角靱帯も直接修復 direct repair 直接修復（direct repair） direct repair（直接修復） を要しない。
• 位置決めスクリューpositioning screw 位置決めスクリュー（positioning screw）positioning screw（位置決めスクリュー） 使用時は抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） まで約6週間の部分荷重 partial weight-bearing 部分荷重（partial weight-bearing） partial weight-bearing（部分荷重） とし、整復不良は外傷後変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） につながる。