Ottawa Ankle Rules

🧠 全体像：Ottawa Ankle Rulesは、点数を足して重症度を出すスコアではなく、「単純X線を撮らなくてよい人」を選ぶための除外規則である。構造は単純で、領域の痛み（AND）＋3項目のいずれか1つ（OR）——これを満たさなければ撮影を省略してよい。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 撮影と足部撮影は別々の規則で、痛みの領域も圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） も違う。両方に共通するのは「4歩歩けない」という荷重の項目だけである。感度はほぼ100%だが特異度は中等度なので、規則が陽性でも骨折があるとは限らない——陽性は「撮る」であって「骨折している」ではない。

目的と適用場面

⭐ 除外規則であることが、この規則のすべてを決めている。 除外規則は「見逃さない」ことに最適化されているので感度を最大に振り、その代償として特異度を捨てる。だから陰性の価値（撮らなくてよい）は高く、陽性の情報量は乏しい。

判定項目

⚠️ 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 撮影と足部撮影は独立した2つの規則である。 どちらか一方だけが陽性になることがあり、そのときは陽性になった側だけを撮る。

足関節撮影の規則

果部malleolar region 果部（malleolar region）malleolar region（果部） 領域に痛みがあり（AND）、次の3項目のいずれか1つ以上（OR）があれば足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 単純X線を撮影する¹。

足部撮影の規則

中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） 領域に痛みがあり（AND）、次の3項目のいずれか1つ以上（OR）があれば足部単純X線を撮影する¹。

💡 「6 cm」も「4歩」も、原著が20の予測変数 variables 変数（variables） variables（変数） を再帰分割して絞り込んだ結果の操作定義である²。数字の由来を意味づけで覚えるのではなく、境界の位置をそのまま覚える。

⚠️ 荷重の項目だけは内部がORではなくANDである。 「受傷直後と診察時の両方」で4歩歩けないことを求める。跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） していても4歩歩ければ「荷重できる」と判定する。

⚠️ 足根舟状骨navicular 足根舟状骨（navicular）navicular（足根舟状骨） は手の舟状骨とは別の骨である。 足部規則の圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） は足根骨 tarsal bones 足根骨（tarsal bones） tarsal bones（足根骨） の舟状骨（足背dorsum of the foot 足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背） の内側、内側縦アーチmedial longitudinal arch 内側縦アーチ（medial longitudinal arch）medial longitudinal arch（内側縦アーチ） の頂点付近）で、手根骨carpal bones 手根骨（carpal bones）carpal bones（手根骨） の舟状骨ではない。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>・足部外傷"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malleolar region'>果部</span>領域に痛みがあるか"}
    A --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midfoot'>中足部</span>領域に痛みがあるか"}
    B -->|"あり"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral malleolus'>外果</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial malleolus'>内果</span>の後縁6 cm・先端の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony tenderness'>骨性圧痛</span><br>または4歩の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unable to bear weight (non-weight-bearing)'>荷重不能</span>があるか"}
    B -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>撮影を省略できる"]
    C -->|"あり"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='base of the fifth metatarsal'>第5中足骨基部</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='navicular'>足根舟状骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony tenderness'>骨性圧痛</span><br>または4歩の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unable to bear weight (non-weight-bearing)'>荷重不能</span>があるか"}
    C -->|"なし"| I["足部撮影を省略できる"]
    D -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>単純X線を撮影"]
    D -->|"なし"| G
    E -->|"あり"| H["足部単純X線を撮影"]
    E -->|"なし"| I

解釈

陰性（規則を満たさない）＝撮影を省略してよい。 改訂版を前向きに検証した第2段階（453例）では、果部malleolar region 果部（malleolar region）malleolar region（果部） 領域骨折50例・中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） 領域骨折19例のいずれに対しても感度1.0で、規則が陰性のときの骨折確率は果部 malleolar region 果部（malleolar region） malleolar region（果部） 0%（95%CI 0〜0.8%）・足部0%（0〜0.4%）と推定された。撮影の削減見込みは足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） で34%、足部で30%である²。

27研究15,581例のシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） では、統合陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） が果部 malleolar region果部（malleolar region） malleolar region（果部）・中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） とも0.08で、骨折有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 15%の集団に当てはめると規則陰性例の骨折確率は1.4%未満になる。感度はほぼ100%、特異度は中等度で、不要な撮影を30〜40%減らしうるとされた³。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 陽性の情報量は乏しい。 感度がほぼ100%である一方で特異度は中等度にとどまる³ため、陽性例の多くは撮影しても骨折がない。陽性を「骨折の可能性が高い」と読み替えない。

⚠️ 前提が崩れる患者には適用しない。 判定はどれも患者の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） と協力に依存する（痛みの部位を答える、圧痛を訴える、4歩歩く）。意識障害・中毒、他部位の強い疼痛による注意のそらし、感覚障害・麻痺、指示に従えない状態では、いずれの項目も信用できない。妊娠中は被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） の考え方が変わるため、規則の適用より個別の判断が優先される。

⚠️ 適用の下限年齢は報告により幅がある。 原著の検証コホートは成人である²。小児では統合陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.07という報告があり³、1歳を超える小児にも同等の感度で適用できるとする level I の推奨もある¹が、成長軟骨板growth plate 成長軟骨板（growth plate）growth plate（成長軟骨板） の損傷を含む小児外傷では施設の方針を確認する。

⚠️ 受傷から時間が経った例では前提が変わる。 受傷後48時間以内の適用で感度が高いことが示されている¹。数日以上経ってから受診した例、すでに他院で撮影済みの例は対象外である。

⚠️ この規則は骨折の除外規則であって、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 外傷の除外規則ではない。 陰性でも慢性足関節不安定症chronic ankle instability慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症）に至る靱帯損傷、遠位脛腓靱帯結合損傷syndesmotic injury遠位脛腓靱帯結合損傷（syndesmotic injury）syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯結合損傷）、距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）、腓骨筋腱peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon）peroneal tendon（腓骨筋腱） 損傷は否定できない。とくにMaisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位の骨折であり、圧痛点tender point 圧痛点（tender point）tender point（圧痛点） が規則の見る範囲（後縁遠位6 cm）の外にあるため、規則を満たさなくても見逃されうる。外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 機転・脛腓間の圧痛・内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） の圧痛があれば、規則とは別に腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 近位まで触診して撮影範囲を広げる。

⚠️ 「Ottawa」を冠する臨床ツールは複数あり、互いに全くの別物である。 本規則（足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・足部のX線適応）のほかに、膝外傷のX線適応を決めるOttawa Knee Rule、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の除外に用いるOttawa SAH Rule、そして癌関連静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の再発リスクを層別化するOttawaスコアOttawa score Ottawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア） （癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism 癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE） 再発）がある。開発チームの所在地が同じというだけで、対象疾患target disease 対象疾患（target disease）target disease（対象疾患） も目的も共有していない。

まとめ

• Ottawa Ankle Rulesは撮影を省略してよい人を選ぶ除外規則で、点数を合計するスコアではない。
• 構造は「領域の痛み（AND）＋3項目のいずれか1つ（OR）」。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 撮影と足部撮影は独立した2つの規則で、共通するのは「受傷直後と診察時の両方で4歩歩けない」という荷重の項目だけである。
• 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） ：果部 malleolar region 果部（malleolar region） malleolar region（果部） 領域の痛み＋外果 lateral malleolus外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果）／内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） の後縁遠位6 cmまたは先端の骨性圧痛 bony tenderness骨性圧痛（bony tenderness） bony tenderness（骨性圧痛）、あるいは荷重不能 unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)） unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）。足部：中足部 midfoot 中足部（midfoot） midfoot（中足部） 領域の痛み＋第5中足骨基部 base of the fifth metatarsal 第5中足骨基部（base of the fifth metatarsal） base of the fifth metatarsal（第5中足骨基部） または足根舟状骨 navicular 足根舟状骨（navicular） navicular（足根舟状骨） の骨性圧痛 bony tenderness骨性圧痛（bony tenderness） bony tenderness（骨性圧痛）、あるいは荷重不能 unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)） unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）。
• 感度はほぼ100%、統合陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.08、撮影を30〜40%削減しうる。特異度は中等度で、陽性は「撮る」を意味するだけである。
• 意識障害・中毒・感覚障害・注意をそらす他部位損傷・妊娠、受傷から日数が経った例では適用の前提が崩れる。小児の下限年齢は報告により幅がある。
• 陰性でも靱帯損傷・骨軟骨損傷osteochondral injury骨軟骨損傷（osteochondral injury）osteochondral injury（骨軟骨損傷）・腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位のMaisonneuve骨折 Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture） Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） は否定できない。
• Ottawa Knee Rule・Ottawa SAH Rule・癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism 癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE） 再発のOttawaスコア Ottawa score Ottawaスコア（Ottawa score） Ottawa score（Ottawaスコア） とは別物である。