Ottawa Knee Rule

🧠 全体像：Ottawa Knee Ruleは、急性膝外傷で単純X線を撮らなくてよい人を選ぶ除外規則である。点数を足さない。構造はきわめて単純で、5項目の単なるOR——55歳以上、腓骨頭head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula）head of the fibula（腓骨頭） の圧痛、膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の孤立性圧痛、90度まで屈曲できない、受傷直後と診察時の両方で4歩歩けない——のうち1つでも当てはまれば撮影する。ここが同じ開発チームのOttawa Ankle Rulesと決定的に違う点で、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 側には「果部malleolar region 果部（malleolar region）malleolar region（果部） 領域の痛み」というAND条件が前置きされるのに対し、膝側には入口となるAND条件が無い。感度はほぼ100%だが特異度は50%前後なので、陽性は「撮る」を意味するだけで「骨折している」ではない。

目的と適用場面

⭐ 除外規則なので、感度を最大に振って特異度を捨ててある。 導出研究の時点で特異度は0.54¹、統合値でも48.6%にとどまる³。陰性の価値（撮らなくてよい）は高く、陽性の情報量は乏しい。

💡 特異度を上げようとした改訂は採用されなかった。 検証研究では特異度を改善する方向で規則を練り直す試みが行われたが、感度の低下が許容できないという理由で退けられている²。「もう少し絞り込めるはずだ」という直感は、この規則については一度試されて否定されている。

判定項目

⚠️ 5項目は単純なORである。 前置きのAND条件は無い。急性の膝外傷であれば、次の5項目のうちいずれか1つ以上があるときに単純X線を撮影する¹。

⚠️ 「膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の圧痛」ではなく「膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の孤立性圧痛」である。 膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） に圧痛があっても大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 顆部・脛骨高原tibial plateau脛骨高原（tibial plateau）tibial plateau（脛骨高原）・腓骨頭head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula）head of the fibula（腓骨頭） などにも圧痛があれば、この項目は満たさない（ただしその場合、腓骨頭head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula）head of the fibula（腓骨頭） の項目が別に立つことはある）。「孤立性」という限定語を落とすと、規則は本来より陽性に傾く。

⚠️ 荷重の項目だけは内部がANDである。 「受傷直後と診察時の両方」で4歩歩けないことを求める。跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） していても4歩歩ければ「荷重できる」と判定して、この項目は満たさない。

Ottawa Ankle Rulesとの構造の違い

⚠️ 同じ「Ottawa」でも判定の形が違う。 混同すると、膝で存在しないAND条件を探したり、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） でAND条件を飛ばしたりする。

flowchart TD
    A["急性の膝外傷"] --> B{"55歳以上か"}
    B -->|"はい"| Z["単純X線を撮影する"]
    B -->|"いいえ"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head of the fibula'>腓骨頭</span>に圧痛があるか"}
    C -->|"はい"| Z
    C -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patella'>膝蓋骨</span>に孤立性の圧痛があるか"}
    D -->|"はい"| Z
    D -->|"いいえ"| E{"90度まで屈曲できないか"}
    E -->|"はい"| Z
    E -->|"いいえ"| F{"受傷直後と診察時の両方で<br>4歩の荷重歩行ができないか"}
    F -->|"はい"| Z
    F -->|"いいえ"| G["撮影を省略できる<br>（骨折以外の膝損傷は別に評価する）"]

解釈とカットオフ

陰性（5項目のいずれも満たさない）＝撮影を省略してよい。

導出研究（成人1,047例）では、骨折68例に対する感度1.0（95%CI 0.95〜1.0）・特異度0.54で、撮影率は68.6%から49.4%へ相対28.0%減ると見込まれた¹。前向き検証（適格1,251例中1,096例）では、臨床的に重要な骨折63例に対する感度が1.0（95%CI 0.94〜1.0）、規則が陰性のときの骨折確率は0%（95%CI 0〜0.4%）、撮影の相対的削減見込みは28%であった。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が規則を正しく解釈した割合は96%、解釈のκ値は0.77である²。

成人4,249例を含む6研究を統合したシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） では、統合感度pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity）pooled sensitivity（統合感度） 98.5%（95%CI 93.2〜100%）、統合特異度pooled specificity 統合特異度（pooled specificity）pooled specificity（統合特異度） 48.6%（43.4〜51.0%）、統合陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.05（0.02〜0.23）であった³。

💡 陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.05は「撮らない」を支えるが、導入の費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） までは支えない。 統合レビューの著者らは、規則が感度100%へ向けて較正 calibration 較正（calibration） calibration（較正） されており実際の骨折有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が通常は低いため、日常導入の費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） を確かめるには大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） がなお必要であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 陽性の情報量は乏しい。 特異度は導出時0.54¹、統合値48.6%³で、陽性例のおよそ半数は撮影しても骨折がない。陽性を「骨折の可能性が高い」と読み替えない。

⚠️ 前提が崩れる患者には適用しない。 5項目のうち4項目は患者の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） と協力に依存する（圧痛を訴える、膝を曲げる、4歩歩く）。意識障害・中毒、他部位の強い疼痛による注意のそらし、感覚障害・麻痺、指示に従えない状態では、いずれの項目も信用できない。

⚠️ 成人で導出・検証された規則である。 導出コホートも検証コホートも成人であり¹²、統合解析pooled analysis 統合解析（pooled analysis）pooled analysis（統合解析） の対象も成人4,249例である³。小児へ広げるかどうかは施設の方針を確認する。

⚠️ この規則は骨折の除外規則であって、膝外傷の除外規則ではない。 陰性でも前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷）・半月板損傷meniscal injury半月板損傷（meniscal injury）meniscal injury（半月板損傷）・軟骨損傷chondral injury 軟骨損傷（chondral injury）chondral injury（軟骨損傷） は否定できない。とくに膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）は本規則の埒外にある——多くは自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） されて外見上「腫れた膝」でしかなく、単純X線を撮っても正常でありうる。膝窩動脈損傷popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury）popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） の除外は、撮影の要否とはまったく別の手順（足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）・血管評価）で行う。膝蓋骨脱臼patellar dislocation膝蓋骨脱臼（patellar dislocation）patellar dislocation（膝蓋骨脱臼）も、自然整復spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復） されていれば圧痛が膝蓋骨 patella 膝蓋骨（patella） patella（膝蓋骨） に孤立して残るとは限らない。

⚠️ 規則の性能は運用の質に依存する。 検証研究でも医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が規則を正しく解釈できたのは96%であった²。項目の定義（「孤立性」の圧痛、「両方の時点」での荷重不能 unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)） unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能））を曖昧に運用すれば、実地の感度は報告値より落ちる。

⚠️ 「Ottawa」を冠する臨床ツールは複数あり、互いに全くの別物である。 本規則（膝のX線適応）のほかに、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・足部のX線適応を決めるOttawa Ankle Rules、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の除外に用いるOttawa SAH Rule、癌関連静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の再発リスクを層別化するOttawaスコアOttawa score Ottawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア） （癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism 癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE） 再発）がある。開発チームの所在地が同じというだけで、対象疾患target disease 対象疾患（target disease）target disease（対象疾患） も目的も共有していない。

💡 膝のX線適応にはOttawa以外の規則もある（Pittsburgh Knee Ruleなど）。ただし判定項目の立て方が異なり、本ノートでは扱わない。施設で別の規則を採用している場合は、項目を混ぜて使わない。

まとめ

• Ottawa Knee Ruleは、急性膝外傷で単純X線を省略してよい人を選ぶ除外規則で、点数を合計するスコアではない。
• 判定は5項目の単純なOR——55歳以上／腓骨頭head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula）head of the fibula（腓骨頭） の圧痛／膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の孤立性圧痛／90度まで屈曲できない／受傷直後と診察時の両方で4歩の荷重歩行ができない。1つでも当てはまれば撮影する。
• Ottawa Ankle Rulesと構造が違う。 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 側には「領域の痛み」というAND条件があり規則が2つに分かれるが、膝側には入口のAND条件が無く規則は1つである。年齢が項目に入るのも膝だけである。
• 「膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の孤立性圧痛」と「受傷直後と診察時の両方での荷重不能 unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)） unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）」という限定語を落とさない。
• 導出時の感度1.0・特異度0.54、前向き検証で感度1.0・陰性時の骨折確率0%（0〜0.4%）・撮影28%減、統合では感度98.5%・特異度48.6%・陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.05。
• 特異度は50%前後で、陽性は「撮る」を意味するだけである。
• 成人で導出・検証された規則で、意識障害・中毒・感覚障害・注意をそらす他部位損傷では前提が崩れる。
• 陰性でも靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・軟骨の損傷は否定できず、自然整復spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼 knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation） knee dislocation（膝関節脱臼） と膝蓋骨脱臼 patellar dislocation 膝蓋骨脱臼（patellar dislocation） patellar dislocation（膝蓋骨脱臼） は本規則では捕まえられない。