膝関節脱臼

🧠 全体像：膝関節脱臼 knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation） knee dislocation（膝関節脱臼） は「膝の主要靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 4本のうち2本以上が破綻し、多方向に不安定になった状態」であり、整形外科的緊急症である。しかし救急外来でいちばん多い姿は「脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） している膝」ではなく——すでに自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） されて、外見上ただ腫れているだけの膝である。だから覚えるべき順序は逆向きになる：脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を見て血管を調べるのではなく、多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） を見たら脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） だったと考えて膝窩動脈 popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery） popliteal artery（膝窩動脈） を調べる。膝窩動脈popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈） は上下2か所で固定されて逃げ場がなく、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） も乏しいので、見逃せば下肢を失う。

定義と分類

• 膝の4本の主要な靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 性安定化機構（前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯）・後十字靱帯posterior cruciate ligament, PCL後十字靱帯（posterior cruciate ligament, PCL）posterior cruciate ligament, PCL（後十字靱帯）・内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）・外側側副靱帯lateral collateral ligament, LCL外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL）lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯）／後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構））のうち少なくとも2本が損傷し、多方向不安定性multidirectional instability 多方向不安定性（multidirectional instability）multidirectional instability（多方向不安定性） を生じる重篤な損傷である¹。
• ⚠️ この「2本以上の靱帯損傷」という定義そのものが、多靱帯膝損傷multiligament knee injury 多靱帯膝損傷（multiligament knee injury）multiligament knee injury（多靱帯膝損傷） （MLKI）という上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念であり、膝関節脱臼knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼） はその中でも脛骨大腿関節 tibiofemoral joint 脛骨大腿関節（tibiofemoral joint） tibiofemoral joint（脛骨大腿関節） の適合が完全に失われた最重症型にすぎない。 脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） と診断されない、あるいは自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） されて画像上は脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 所見が無いMLKIも存在する。
• 分類は関与する解剖学的構造（Schenck分類Schenck classification Schenck分類（Schenck classification）Schenck classification（Schenck分類） ：KD-I〜V）と脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 方向（Kennedy分類Kennedy classification Kennedy分類（Kennedy classification）Kennedy classification（Kennedy分類） ：前方・後方・内側・外側・回旋）の2系統がある¹。

疫学と受傷機転

まれな損傷で、主に若い男性に生じる。多くは交通外傷 road traffic injury交通外傷（road traffic injury） road traffic injury（交通外傷）・墜落などの高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） によるが、低エネルギー外傷low-energy trauma 低エネルギー外傷（low-energy trauma）low-energy trauma（低エネルギー外傷） でも起こりうる（スポーツ中の単純な捻転や転倒）。肥満は危険因子である¹。

⚠️ 「大した外力ではなかった」は否定の根拠にならない。 低エネルギー外傷low-energy trauma 低エネルギー外傷（low-energy trauma）low-energy trauma（低エネルギー外傷） と肥満で起こる脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は、救急での警戒度が下がりやすいうえ、体格のために神経血管の診察そのものが難しい。

見逃しの構造——自然整復

⭐ 初診時に自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） されている率が高く、そのために診断が難しい¹。整復されてしまえば、単純X線は正常、外見も「腫れた膝」でしかない。そこで診断の入口が変わる。

⚠️ 多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） を見たら、自然整復spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼 knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation） knee dislocation（膝関節脱臼） として扱う。 前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷）の診察で複数方向の弛緩に気づいたとき、それは「靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） が2本切れている膝」ではなく「脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） していた膝」である。⚠️ ただし「自然整復spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復） された腫れた膝」で最も多いのは膝蓋骨脱臼patellar dislocation膝蓋骨脱臼（patellar dislocation）patellar dislocation（膝蓋骨脱臼）である。膝蓋骨不安感テストpatellar apprehension test 膝蓋骨不安感テスト（patellar apprehension test）patellar apprehension test（膝蓋骨不安感テスト） と内側支帯 medial retinaculum 内側支帯（medial retinaculum） medial retinaculum（内側支帯） の圧痛が陽性で、多方向の不安定性が無ければそちらを考える——名前は似ているが緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） がまったく違う。高度の関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）と腫脹、著明な多方向不安定性 multidirectional instability多方向不安定性（multidirectional instability） multidirectional instability（多方向不安定性）、膝窩popliteal fossa 膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩） 部の皮下出血、皮膚のえくぼ徴候 dimple sign えくぼ徴候（dimple sign） dimple sign（えくぼ徴候） （内側からの皮膚陥凹 skin dimpling 皮膚陥凹（skin dimpling） skin dimpling（皮膚陥凹） で整復不能 irreducible 整復不能（irreducible） irreducible（整復不能） を示唆する）が手がかりになる。

血管損傷——この疾患の中心

なぜ膝窩動脈が切れるのか

膝窩動脈popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈） は近位で内転筋腱裂孔adductor hiatus内転筋腱裂孔（adductor hiatus）adductor hiatus（内転筋腱裂孔）、遠位でヒラメ筋腱弓soleal archヒラメ筋腱弓（soleal arch）soleal arch（ヒラメ筋腱弓）に固定されており、その間の区間は膝が過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展）・転位しても逃げられない。膝周囲の側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） は細く、閉塞したときに末梢を養う能力が乏しい。この2点が「膝の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） だけが下肢を失わせうる」理由である。

頻度

膝関節脱臼knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼） 862例のシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） では、血管損傷が18%（171例）、神経損傷が25%（272例中75例）に生じていた。血管損傷例の80%（160例中134例）が修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） を受け、そのうち12%（134例中22例）が切断に至っている²。

評価

⚠️ 「脈が触れるから大丈夫」とは言えない。 内膜損傷intimal injury 内膜損傷（intimal injury）intimal injury（内膜損傷） は当初脈拍を保ったまま経過し、遅発性に血栓化 thrombosed血栓化（thrombosed） thrombosed（血栓化）して虚血に至りうる。脈拍の触知だけを根拠に帰宅させてはならない。

足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） （ABIABI, ankle-brachial index）が実用的な入口になる。膝関節脱臼knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼） 38例の前向き研究では、ABI 0.90未満の11例（29%）は全例が手術を要する動脈損傷で、ABI 0.90以上の27例は経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） 診察と超音波ドプラ Doppler ultrasonography 超音波ドプラ（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（超音波ドプラ） で血管損傷を認めなかった（ABI 0.90未満の感度・特異度・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） いずれも100%、0.90以上の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 100%）。著者らは、全例に定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） を行うことは支持されないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。

⚠️ ABIが正常でも終わりではない。 上の研究でABI 0.90以上の患者は帰宅させられたのではなく、固定のうえ入院し、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な診察と待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な超音波ドプラ Doppler ultrasonography 超音波ドプラ（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（超音波ドプラ） を受けている³。ABIは「造影を省いてよいか」を決める道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、「観察を省いてよいか」を決める道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。

💡 診断法に世界的な合意は無い。 上記のレビューでも用いられた診断法は選択的血管造影 selective angiography 選択的血管造影（selective angiography） selective angiography（選択的血管造影） 61%、非選択的血管造影nonselective angiography非選択的血管造影（nonselective angiography）nonselective angiography（非選択的血管造影）・超音波ドプラDoppler ultrasonography 超音波ドプラ（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（超音波ドプラ） 各22%、ABI 17%、MR血管造影magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影） 9%とばらついており、著者らは「見逃しの重大さに鑑みて動脈損傷の除外は慎重側に倒すべきである」と述べるにとどめている²。「この検査さえ通れば安全」と言える単一の手順は無いという前提で、除外は慎重側に倒す。

神経損傷とコンパートメント症候群

• 総腓骨神経麻痺common peroneal nerve palsy総腓骨神経麻痺（common peroneal nerve palsy）common peroneal nerve palsy（総腓骨神経麻痺）：外側・後外側支持機構posterolateral corner, PLC 後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構） の損傷を伴う脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） で起こりやすい。下垂足foot drop 下垂足（foot drop）foot drop（下垂足） （足関節背屈ankle dorsiflexion足関節背屈（ankle dorsiflexion）ankle dorsiflexion（足関節背屈）・母趾伸展great toe extension 母趾伸展（great toe extension）great toe extension（母趾伸展） の低下）と第1趾間背側 first dorsal web space 第1趾間背側（first dorsal web space） first dorsal web space（第1趾間背側） の知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）で評価する。回復は不確実で、部分損傷ほど予後がよい。
• コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）：高エネルギー外傷 high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷）、血管損傷後の再灌流、長時間の虚血の後に生じる。⚠️ 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の後に下腿の腫脹と不釣り合いな疼痛が出たら再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） による区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） 上昇を疑い、減張切開fasciotomy 減張切開（fasciotomy）fasciotomy（減張切開） をためらわない（血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 時に予防的減張切開 fasciotomy 減張切開（fasciotomy） fasciotomy（減張切開） を併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） することもある）。
• 毛細血管再充満時間延長delayed capillary refill time 毛細血管再充満時間延長（delayed capillary refill time）delayed capillary refill time（毛細血管再充満時間延長） （毛細血管再充満時間延長delayed capillary refill time毛細血管再充満時間延長（delayed capillary refill time）delayed capillary refill time（毛細血管再充満時間延長））、蒼白、疼痛、麻痺は、虚血が進んだ段階の所見であって早期発見の指標ではない。

flowchart TD
    A["高度の腫脹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidirectional instability'>多方向不安定性</span>の膝"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>位のままか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>位"| C["ただちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed reduction'>徒手整復</span>し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splinting'>副子固定</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous detorsion'>自然整復</span>済み"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous detorsion'>自然整復</span>した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>として扱う"]
    C --> E["整復前後で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular findings'>神経血管所見</span>を記録"]
    D --> E
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard signs'>硬性徴候</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile bleeding'>拍動性出血</span>・拡大する血腫<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>・虚血徴候"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency revascularization'>緊急血行再建</span>（画像で遅らせない）"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle-brachial index, ABI'>足関節上腕血圧比</span>を測定"]
    H --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle-brachial index'>ABI</span> 0.90未満か"}
    I -->|"0.90未満"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科へのコンサルト"]
    I -->|"0.90以上"| K["固定して入院<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>な神経血管診察と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Doppler ultrasonography'>超音波ドプラ</span>"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment pressure'>区画内圧</span>上昇・遅発性虚血の監視"]
    L --> M["安定後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・軟骨を評価"]
    J --> M
    M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の修復・再建を計画"]

治療

1. ただちに整復する。 徒手整復closed reduction 徒手整復（closed reduction）closed reduction（徒手整復） は鎮痛下に牽引で行い、整復の前後で必ず神経血管所見 neurovascular findings 神経血管所見（neurovascular findings） neurovascular findings（神経血管所見） を記録する。皮膚のえくぼ徴候 dimple sign えくぼ徴候（dimple sign） dimple sign（えくぼ徴候） がある後外側脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は内側関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の嵌入 impaction (impacted fracture) 嵌入（impaction (impacted fracture)） impaction (impacted fracture)（嵌入） により徒手整復closed reduction 徒手整復（closed reduction）closed reduction（徒手整復） できないことがあり、観血的整復open reduction 観血的整復（open reduction）open reduction（観血的整復） を要する。
2. 安定化する。 副子splint副子（splint）splint（副子）・装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） で固定する。不安定性が強い、血管損傷の修復を行った、開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）・多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） であるといった場合には創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）を用いる。
3. 血管損傷があれば整形外科より血管の再建を優先する。 虚血時間が予後を決める。
4. 靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の最終治療 destination therapy最終治療（destination therapy） destination therapy（最終治療）は損傷の重症度に応じ、再建または修復と装具治療 bracing 装具治療（bracing） bracing（装具治療） を組み合わせる。急性期の腫脹・皮膚状態と、関節線維症arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症） のリスクを見ながら時期を決める¹。
5. 後療法は個別に組む。 膝の安定性と機能の回復が目標で、固定期間と可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） の開始時期は実施した術式に合わせる¹。

合併症と予後

関節線維症arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症） （可動域制限）、腓骨神経麻痺peroneal nerve palsy腓骨神経麻痺（peroneal nerve palsy）peroneal nerve palsy（腓骨神経麻痺）、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、術後感染、再発性不安定性recurrent instability 再発性不安定性（recurrent instability）recurrent instability（再発性不安定性） が起こりうる。長期的には症候性の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）の発症リスクが高い¹。血管損傷を伴った例では切断のリスクを負う²。

まとめ

• 膝関節脱臼knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼） は主要靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 4本のうち2本以上が破綻した多方向不安定性 multidirectional instability 多方向不安定性（multidirectional instability） multidirectional instability（多方向不安定性） の損傷で、整形外科的緊急症である。
• 初診時に自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） されていることが多い。 多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） を見たら自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） として扱う。
• 分類はSchenck（関与する靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯））とKennedy（脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 方向）の2系統。整復後はSchenck分類 Schenck classification Schenck分類（Schenck classification） Schenck classification（Schenck分類） が実用的になる。
• 血管損傷は18%、神経損傷は25%に生じ、血管損傷例の12%が切断に至る。
• ⚠️ 脈が触れることは動脈損傷を否定しない。ABIを測り、0.90未満なら血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科へ、0.90以上でも入院して経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な診察を続ける。
• 総腓骨神経麻痺common peroneal nerve palsy 総腓骨神経麻痺（common peroneal nerve palsy）common peroneal nerve palsy（総腓骨神経麻痺） とコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） （とくに血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 後の再灌流）を繰り返し確認する。
• 治療は即時整復・安定化・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） を優先し、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の再建は損傷形態と全身状態を見て計画する。長期には変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） のリスクが残る。