後十字靱帯損傷

🧠 全体像：後十字靱帯 posterior cruciate ligament, PCL 後十字靱帯（posterior cruciate ligament, PCL） posterior cruciate ligament, PCL（後十字靱帯） （PCL）は脛骨が後ろへずれるのを止める一次制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） であり、90°以上の屈曲では回旋の制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） も担う¹。この一文から、受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） （屈曲した膝の脛骨前面を後ろ向きに突かれるダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷））も、徒手検査manual provocation test 徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査） （脛骨を後ろへ押す／重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） で落ち込ませる）も導ける。⚠️ 前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷）との対比で覚えるのが最短である——ACLは治らないがPCLは治る。ただし「伸びたまま」治る¹。だから急いで正しい位置で固定することに意味があり、リハビリテーションはACLの鏡像になる（大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） を使い、ハムストリングスHamstrings ハムストリングス（Hamstrings）Hamstrings（ハムストリングス） を使わない）²。

解剖と機能

PCLは前外側束anterolateral bundle 前外側束（anterolateral bundle）anterolateral bundle（前外側束） （大きいほう）と後内側束 posteromedial bundle後内側束（posteromedial bundle） posteromedial bundle（後内側束）の2束からなり、膝で最大の関節内靱帯 intra-articular ligament関節内靱帯（intra-articular ligament） intra-articular ligament（関節内靱帯）である¹。大腿骨内側顆medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle）medial femoral condyle（大腿骨内側顆） の外側面（顆間窩intercondylar notch 顆間窩（intercondylar notch）intercondylar notch（顆間窩） の天井と内側壁 labyrinthine wall内側壁（labyrinthine wall） labyrinthine wall（内側壁））から脛骨後顆間区 posterior intercondylar area of the tibia 脛骨後顆間区（posterior intercondylar area of the tibia） posterior intercondylar area of the tibia（脛骨後顆間区） へ走る。

• 脛骨後方移動posterior tibial translation 脛骨後方移動（posterior tibial translation）posterior tibial translation（脛骨後方移動） に対する一次制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function)制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動）。 本総説がまとめる2つの生体力学 biomechanics 生体力学（biomechanics） biomechanics（生体力学） 研究では、PCLを完全に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） させると90°屈曲位で脛骨後方移動 posterior tibial translation 脛骨後方移動（posterior tibial translation） posterior tibial translation（脛骨後方移動） が11.4〜11.7 mm増加した¹。
• 90°以上の屈曲では内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の制限にも関与する¹。「後方移動posterior translation 後方移動（posterior translation）posterior translation（後方移動） だけ」ではない。
• 中膝動脈middle genicular artery 中膝動脈（middle genicular artery）middle genicular artery（中膝動脈） が脛骨付着部に隣接するため治癒能力が高い¹。ACLが関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） に浸されて血流に乏しく自然治癒しないのと、ここが決定的に違う。

⚠️ しかし「治る」は「元に戻る」ではない。 保存治療された慢性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は、重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） とハムストリングス Hamstrings ハムストリングス（Hamstrings） Hamstrings（ハムストリングス） の後方への牽引によって、伸びた（弛緩した）位置で治癒しやすい¹。伸びたまま癒えたPCLは機能を制限し、疼痛と変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）につながる。だから急性期に、後方への落ち込みを防ぐ姿勢で固定を始めることが治療そのものになる。

受傷機転と疫学

• ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷）——交通事故で屈曲した膝の脛骨前面が後方へ突かれる¹。
• 足を底屈 plantarflexion 底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈） させた状態で膝から転倒する¹。
• スポーツでは、屈曲した膝への外力が脛骨近位 proximal tibia 脛骨近位（proximal tibia） proximal tibia（脛骨近位） 部を後方へ押す形で起こる¹。
• 脛骨後方傾斜posterior tibial slope 脛骨後方傾斜（posterior tibial slope）posterior tibial slope（脛骨後方傾斜） が6°未満に平坦化している人はリスクが高いと近年報告されている¹。後方への力に対して靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） にかかる負荷が増えるためである。

⚠️ 単独損傷はむしろ少数派。 単独断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の頻度は報告により7〜47%と幅があり、他の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 構造を伴う複合損傷が53〜58.5%以上と報告されている¹。PCL損傷を見つけたら、そこで診察を終えない。

⚠️ 見逃されやすい

ACLのような分かりやすい急性像が出ない。 患者は断裂音 cracking sound 断裂音（cracking sound） cracking sound（断裂音） を聞かず、即時の腫脹も自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しにくい¹。

💡 「膝前面痛anterior knee pain膝前面痛（anterior knee pain）anterior knee pain（膝前面痛）」で受診する慢性PCL損傷という経路が、この疾患を内科的な膝痛 knee pain 膝痛（knee pain） knee pain（膝痛） や膝蓋大腿関節 patellofemoral joint 膝蓋大腿関節（patellofemoral joint） patellofemoral joint（膝蓋大腿関節） の問題として処理させてしまう。減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） と下り坂で困るという訴えが手掛かりになる。

診断

徒手検査

単独の検査では決まらない。感度と特異度が大きく違うので、組み合わせて使う¹。

⚠️ ダイアルテストdial test ダイアルテスト（dial test）dial test（ダイアルテスト） は後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構）に特異的ではない。 感度75.0%・特異度58.0%であり¹（⚠️ この値は総説の表が Norris 2018 から引いたもので、原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） が孤立性後外側支持機構損傷 posterolateral corner injury 後外側支持機構損傷（posterolateral corner injury） posterolateral corner injury（後外側支持機構損傷） に対して掲げる感度・特異度とは一致しない。原著が未取得なので、どの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 解析に対応するかは確定していない）、PCL・ACL・内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）の損傷でも陽性になりうる。

⚠️ グレードの数字は「何で測ったか」で変わる

同じI〜III度でも、徒手検査manual provocation test 徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査） で測るか膝立ちストレス撮影 kneeling stress radiography 膝立ちストレス撮影（kneeling stress radiography） kneeling stress radiography（膝立ちストレス撮影） で測るかで閾値が違う¹。文献の数字を比べる前に、どちらの基準かを確かめる。

💡 この表は「主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） 検査は取りこぼす（感度が低い）、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 撮影は取りこぼさないが偽陽性が出る（特異度が下がる）」という関係をそのまま示している。 疑ったらストレス撮影 stress radiography ストレス撮影（stress radiography） stress radiography（ストレス撮影） で拾い、確定は所見全体で行う。

画像

• MRIMRI（magnetic resonance imaging）が急性PCL断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を描出する標準である¹。合併する靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・腱・軟骨の損傷も同時に評価できる²。
• ⚠️ MRIは膝の機能を評価できず、瘢痕を伴う慢性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が落ちる²。慢性例で「MRIで連続しているから断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） していない」と判断しない。
• 単純X線で骨折・剝離骨折avulsion fracture 剝離骨折（avulsion fracture）avulsion fracture（剝離骨折） を除外し、剝離detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） を伴う例ではCTCT（computed tomography）が有用である²。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior cruciate ligament injury'>後十字靱帯損傷</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>と合併損傷を確認"]
    B --> C{"複合損傷か"}
    C -->|"複合・多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='knee dislocation'>膝関節脱臼</span>を念頭に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular assessment'>神経血管評価</span><br>専門施設で手術を検討"]
    C -->|"単独"| E{"グレードは"}
    E -->|"I度・II度<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior tibial translation'>脛骨後方移動</span>1〜10 mm）"| F["監督下の構造化された<br>促進的リハビリテーション"]
    E -->|"II度を超えて進行する弛緩性"| G["再建を検討"]
    F --> H["15週以降に診察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress radiography'>ストレス撮影</span>で治癒を確認"]
    H --> I{"弛緩性が残るか"}
    I -->|"残る／活動要求が高い"| G
    I -->|"改善"| J["段階的に活動へ戻す"]

⚠️ どこから手術かは、2つの現行文献で食い違っている。

💡 食い違いの正体は「II度をどちら側に置くか」だけである。 どちらもIII度は手術、I度は保存で一致している。⭐ II度は「まずリハビリテーションを試し、進行すれば再建」という時間軸で読むと両者は接続する——Delphi合意も「弛緩性がII度を超えて進行するなら手術」としており、固定した閾値ではなく経過で決めている。

• 単独のI度・II度は、まず保存治療。 17か国90人の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） によるDelphi合意は、単独のI度（脛骨後方移動posterior tibial translation 脛骨後方移動（posterior tibial translation）posterior tibial translation（脛骨後方移動） 1〜5 mm）とII度（6〜10 mm）では初回再建に代えて監督下の構造化された促進的リハビリテーションを推奨した（適切性7.46・同意7.36）²。
• 保存治療の中身は3か月の監督下理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）・大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） とハムストリングス Hamstringsハムストリングス（Hamstrings） Hamstrings（ハムストリングス）・股関節内転筋hip adductor股関節内転筋（hip adductor）hip adductor（股関節内転筋）・体幹の段階的強化で、通常15週以降に診察やストレス撮影 stress radiography ストレス撮影（stress radiography） stress radiography（ストレス撮影） で治癒を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確認する²。
• 手術へ移る条件は、弛緩性がII度を超えて進行すること（軟骨・半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） のさらなる損傷を防ぐため）、および身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） の要求がある後方不安定性——とくにアスリート²。再建の時期は受傷からの経過時間 age 経過時間（age） age（経過時間） ではなく臨床状態で決める²。
• 二重束か一重束か。 二重束再建double-bundle reconstruction 二重束再建（double-bundle reconstruction）double-bundle reconstruction（二重束再建） は一重束より客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 安定性で優れると示されている¹が、同意は分かれた——技術的難度が高く、初心者では合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） が高いためである（この推奨だけ同意6.68と他より低い）²。

⚠️ リハビリテーションは前十字靱帯の鏡像である

ここがPCL損傷でいちばん実務的な要点である。 ハムストリングスHamstrings ハムストリングス（Hamstrings）Hamstrings（ハムストリングス） は脛骨を後方へ引くので、PCLにとっては敵になる。

• 経過は最初の1〜6週が保護期、6〜12週が機能回復の移行期²。
• 閉鎖性運動連鎖closed kinetic chain 閉鎖性運動連鎖（closed kinetic chain）closed kinetic chain（閉鎖性運動連鎖） では、レッグプレスleg press レッグプレス（leg press）leg press（レッグプレス） はPCLへの張力が低いためスクワット squat スクワット（squat） squat（スクワット） より早期に導入する²。
• 大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） 筋力が健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） の90%に達したら次の段階へ進む²。
• 競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） は、再建後で通常9か月以上の理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） と大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） 筋力の回復を要する。保存治療後の復帰時期には明確な基準が無い²。

合併症

⚠️ 初期の神経血管損傷 neurovascular injury 神経血管損傷（neurovascular injury） neurovascular injury（神経血管損傷） は、単独PCL損傷ではなく多靱帯損傷 multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury） multiligament injury（多靱帯損傷） に由来する²。多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） は自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）でありうるので、外観が正常でも膝窩動脈損傷 popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury） popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） を除外する。

⚠️ 推奨の土台になっているエビデンスは弱い

ドイツ膝関節 Knee joint 膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） 学会の2025年Delphi声明は、単独PCL損傷について31の推奨文を作り24項目で80%以上の合意（83〜100%）に達したが、7項目は80%未満（63〜74%）にとどまった³。より重要なのは根拠の格付けで、31項目のうち17項目が専門家意見 expert opinion 専門家意見（expert opinion） expert opinion（専門家意見） （GRADEでは非常に低い）、12項目が症例集積（低い）、中等度に達したのはわずか2項目である³。

意見が最も分かれたのは、下肢アライメントlower limb alignment 下肢アライメント（lower limb alignment）lower limb alignment（下肢アライメント） と脛骨傾斜の評価および矯正骨切り術 corrective osteotomy 矯正骨切り術（corrective osteotomy） corrective osteotomy（矯正骨切り術） の適応、補強材の使用、術後リハビリテーションのプロトコルであった³。合意声明consensus statement 合意声明（consensus statement）consensus statement（合意声明） の数字を「決着した基準」として暗記しない。

まとめ

• PCLは脛骨後方移動 posterior tibial translation 脛骨後方移動（posterior tibial translation） posterior tibial translation（脛骨後方移動） に対する一次制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） で、90°以上の屈曲では回旋も制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） する。ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism) ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷） が典型。
• ACLと違って治るが、伸びたまま治る。 中膝動脈middle genicular artery 中膝動脈（middle genicular artery）middle genicular artery（中膝動脈） が近く血流はあるが、重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） とハムストリングス Hamstrings ハムストリングス（Hamstrings） Hamstrings（ハムストリングス） が後方へ引き続けるため、早期に後方落ち込み posterior sag 後方落ち込み（posterior sag） posterior sag（後方落ち込み） を防ぐ固定が要る。
• 単独損傷は7〜47%にとどまり、複合損傷が53〜58.5%以上。PCLを見つけたら他の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） と神経血管を必ず評価する。
• 断裂音cracking sound 断裂音（cracking sound）cracking sound（断裂音） も即時腫脹も出にくく見逃されやすい。慢性期は膝前面痛anterior knee pain 膝前面痛（anterior knee pain）anterior knee pain（膝前面痛） と、減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）・下り坂での不安定感で現れる。
• ⚠️ グレードの閾値は徒手検査 manual provocation test 徒手検査（manual provocation test） manual provocation test（徒手検査） （I:0〜5 mm未満、II:5〜10 mm、III:10 mm超）とストレス撮影 stress radiography ストレス撮影（stress radiography） stress radiography（ストレス撮影） （I:0〜8 mm未満、II:8〜12 mm、III:12 mm超）で違う。
• ⚠️ II度の扱いは文献で割れる。 総説は「II度以上または健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 差8 mm以上で手術」、Delphi合意は「単独のI度・II度は監督下の構造化リハビリテーションが第一選択で、II度を超えて進行したら再建」。III度は手術、I度は保存で一致している。
• ⚠️ リハビリテーションはACLの鏡像。ハムストリングスHamstrings ハムストリングス（Hamstrings）Hamstrings（ハムストリングス） の開放性運動連鎖 open kinetic chain 開放性運動連鎖（open kinetic chain） open kinetic chain（開放性運動連鎖） を避け、大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） を優先し、装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） は脛骨の後方偏位を防ぐ。
• 推奨の多くは専門家意見 expert opinion 専門家意見（expert opinion） expert opinion（専門家意見） の水準にとどまる。数字を絶対視しない。