肩峰下疼痛症候群

🧠 全体像：このノートは「肩峰下滑液包炎subacromial bursitis肩峰下滑液包炎（subacromial bursitis）subacromial bursitis（肩峰下滑液包炎）」「肩峰下インピンジメント症候群subacromial impingement syndrome肩峰下インピンジメント症候群（subacromial impingement syndrome）subacromial impingement syndrome（肩峰下インピンジメント症候群）」と別々に呼ばれてきた病態をひとつの傘として扱う。理由は単純で、⚠️ 肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） が腱板をこすっているという解剖学的な仮説そのものが裏づけを失ったからである。オランダ整形外科学会の多職種ガイドラインは、Neerのインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 仮説は画像と関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） の進歩によって裏づけられず、いまは腱板腱の変性の役割が重視されるとして、肩峰下疼痛症候群subacromial pain syndrome 肩峰下疼痛症候群（subacromial pain syndrome）subacromial pain syndrome（肩峰下疼痛症候群） （SAPS）という呼称を採った¹。名前が変わったのは言葉遊びではない。「挟まっているなら削ればよい」という治療の筋道が、プラセボ手術placebo surgery (sham surgery) プラセボ手術（placebo surgery (sham surgery)）placebo surgery (sham surgery)（プラセボ手術） との比較で否定されたからである。

何をこの傘に入れるか

ガイドラインはSAPSを「非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） で、通常は片側性の、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 周囲に限局し、腕の挙上中または挙上後に増悪する肩の愁訴」と定義し、⭐ 滑液包炎bursitis滑液包炎（bursitis）bursitis（滑液包炎）・石灰沈着性腱炎calcific tendinitis石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎）・棘上筋腱症supraspinatus tendinosis棘上筋腱症（supraspinatus tendinosis）supraspinatus tendinosis（棘上筋腱症）・腱板の部分断裂 partial tear部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂）・上腕二頭筋腱炎biceps tendinitis上腕二頭筋腱炎（biceps tendinitis）biceps tendinitis（上腕二頭筋腱炎）・腱板の変性という臨床的／画像的な病名はいずれもSAPSに含まれるとする¹。

⚠️ 2026年の改訂で傘の縁が引き直された。 同学会の改訂版は定義に「非リウマチ性 rheumaticリウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性）」を明記したうえで、含めるものを棘上筋腱症supraspinatus tendinosis棘上筋腱症（supraspinatus tendinosis）supraspinatus tendinosis（棘上筋腱症）・石灰沈着性腱炎calcific tendinitis石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎）・腱板の変性（変性による孤立性の棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） 全層断裂 full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear） full-thickness tear（全層断裂） を含む）とし、逆に孤立性の上腕二頭筋長頭腱 long head of the biceps tendon 上腕二頭筋長頭腱（long head of the biceps tendon） long head of the biceps tendon（上腕二頭筋長頭腱） 病変・凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）・肩甲上腕関節glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節） および肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の変形性関節症 osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症）・多腱断裂 tendon rupture腱断裂（tendon rupture） tendon rupture（腱断裂）／修復不能な腱板断裂・関節内病変・神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） を対象外とした²。

💡 どちらの版を読んでいるかで「SAPSに腱板断裂は入るのか」の答えが逆になる。 文献を読むときは版を確かめる。

💡 「肩峰下滑液包炎subacromial bursitis肩峰下滑液包炎（subacromial bursitis）subacromial bursitis（肩峰下滑液包炎）」を独立した診断名として立てにくい理由がここにある。 挙上時の肩峰下痛 subacromial pain 肩峰下痛（subacromial pain） subacromial pain（肩峰下痛） という同じ臨床像に対して、超音波で滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） が厚ければ滑液包炎 bursitis滑液包炎（bursitis） bursitis（滑液包炎）、腱に変性があれば腱症 tendinopathy腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症）、と画像で名前が決まってしまう。ところが治療の入口（活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）・運動療法・必要ならステロイド注射）は共通で、名前を分けても方針が変わらない。

⚠️ ただし例外がある。 滑液包bursa 滑液包（bursa）bursa（滑液包） そのものが標的になる病態——感染（化膿性滑液包炎septic bursitis化膿性滑液包炎（septic bursitis）septic bursitis（化膿性滑液包炎））、結晶沈着crystal deposition結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着）、直達外傷direct trauma直達外傷（direct trauma）direct trauma（直達外傷）、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下出血、関節リウマチなどの自己免疫疾患——は、原因として別に挙げられている³。発熱を伴う急性の肩峰下痛 subacromial pain 肩峰下痛（subacromial pain） subacromial pain（肩峰下痛） では、この傘に入れずに化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）と同じ緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） で扱う。

解剖

肩峰下滑液包subacromial bursa 肩峰下滑液包（subacromial bursa）subacromial bursa（肩峰下滑液包） は、上方を肩峰acromion肩峰（acromion）acromion（肩峰）・烏口突起coracoid process烏口突起（coracoid process）coracoid process（烏口突起）・烏口肩峰靱帯coracoacromial ligament烏口肩峰靱帯（coracoacromial ligament）coracoacromial ligament（烏口肩峰靱帯）・三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） 近位部に境され、下方の上腕骨頭 humeral head上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭）・棘上筋腱supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱） とのあいだにある。肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） の高さはおよそ1.0〜1.5 cmである³。この狭い空間で腱板が滑るための潤滑装置が滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） で、腱板断裂の項で述べる棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） の走行と同じ場所を共有する。

診断：単独の検査では決まらない

⚠️ 有名な誘発試験はどれも決め手にならない。 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） による肩峰下インピンジメント subacromial impingement 肩峰下インピンジメント（subacromial impingement） subacromial impingement（肩峰下インピンジメント） に対する統合精度は次のとおりである⁴。

ガイドラインも、単一の所見では各種の肩疾患を区別できず腱板の状態も判定できないとして、Hawkins-Kennedy試験Hawkins-Kennedy testHawkins-Kennedy試験（Hawkins-Kennedy test）Hawkins-Kennedy test（Hawkins-Kennedy試験）・有痛弧painful arc 有痛弧（painful arc）painful arc（有痛弧） 試験・棘下筋infraspinatus 棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋） 筋力試験の組み合わせでSAPSを判断し、腱板断裂にはdrop-arm試験drop-arm test drop-arm試験（drop-arm test）drop-arm test（drop-arm試験） と棘下筋 infraspinatus棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋）・棘上筋supraspinatus 棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋） の筋力試験を用いるよう推奨している¹。

身体所見としては、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） の下・肩の前外側に限局した圧痛と、75〜80度を超える抵抗下外転 resisted abduction 抵抗下外転（resisted abduction） resisted abduction（抵抗下外転） での疼痛が挙げられる³。

flowchart TD
    A["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subacromial pain'>肩峰下痛</span>"] --> B["組み合わせ検査<br>（Hawkins-Kennedy・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painful arc'>有痛弧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infraspinatus'>棘下筋</span>筋力）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative rest'>相対的安静</span><br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>を1〜2週間"]
    C --> D["低強度・高頻度の運動療法<br>（遠心性訓練＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>の安定化）"]
    D --> E{"6週を超えて症状が続くか"}
    E -->|"いいえ"| F["経過観察"]
    E -->|"はい"| G["超音波で腱板断裂を除外<br>職場での対策をとる"]
    G --> H["持続・再発例には<br>ステロイドの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subacromial injection'>肩峰下注射</span>"]

画像

症状が6週を超えてから行い、まず超音波で腱板断裂を除外する（必要に応じ単純X線を追加）¹。超音波の完全断裂 complete tear 完全断裂（complete tear） complete tear（完全断裂） に対する診断精度は通常のMRIMRI（magnetic resonance imaging）と同等だが、⚠️ 部分断裂partial tear 部分断裂（partial tear）partial tear（部分断裂） と腱症 tendinopathy 腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症） については研究間で結果が一致しない¹。超音波での滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） の厚さは無症状で0.75±0.23 mm、滑液包炎bursitis 滑液包炎（bursitis）bursitis（滑液包炎） で1.27±0.41 mmと報告されている³。

⚠️ 2026年改訂版では「6週を超えてから」という時期の縛りが推奨文から外れ、「棘上筋腱supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱） の全層または部分断裂 partial tear 部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂） を疑う患者に超音波を行い、超音波が使えないか結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ない場合にMRIを考慮する」という形になった²。

治療

2014年版の結論12項目

まず2014年版の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） 12項目のうち、実務で効くものを挙げる¹。

⚠️ 2026年改訂版で変わったところ

⭐ いちばん大きいのはステロイド注射の位置づけである。 2014年版はこれを「持続・再発する症状に有効」な治療として掲げていたが、改訂版の文献分析では運動療法単独と運動療法＋ステロイド注射のあいだで疼痛・機能に有意差が無く、運動療法単独のほうがむしろ再発リスクを下げうるとされた²。そのため推奨は「症状が強くて運動療法に参加できない患者で、運動療法を可能にするために（局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） を併用して）考慮する」という補助的な位置づけに変わり、あわせてNSAIDの長期使用と頻回のステロイド注射を控えるよう助言することが求められている²。

⚠️ 手術は2021年に「行わないことを強く推奨」へ格上げされ、改訂版でもそのまま据え置かれた——肩峰下除圧術 subacromial decompression 肩峰下除圧術（subacromial decompression） subacromial decompression（肩峰下除圧術） が非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益をもたらさないという証拠に基づく。ガイドライン導入後、オランダでは肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下形成術が37%減少した²。

⭐ 変性による孤立性の棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は、まず運動療法（ステロイド注射を併用しうる）から入り、3〜6か月で改善しなければ腱板修復 rotator cuff repair 腱板修復（rotator cuff repair） rotator cuff repair（腱板修復） を考慮する⁵。腱板修復rotator cuff repair 腱板修復（rotator cuff repair）rotator cuff repair（腱板修復） 時に危険にさらされる場合を除き、健常な上腕二頭筋 biceps brachii 上腕二頭筋（biceps brachii） biceps brachii（上腕二頭筋） 腱に腱切離 tenotomy腱切離（tenotomy） tenotomy（腱切離）・腱固定tenodesis 腱固定（tenodesis）tenodesis（腱固定） を行わない。術後の固定は3週間を超えない⁵。

⚠️ 肩峰下除圧術はプラセボ手術に勝たなかった

英国32施設のCSAW試験は、3か月以上続く肩峰下痛 subacromial pain 肩峰下痛（subacromial pain） subacromial pain（肩峰下痛） があり腱板腱が断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） しておらず運動療法と1回以上のステロイド注射を終えた313例を、関節鏡下肩峰下除圧術arthroscopic subacromial decompression関節鏡下肩峰下除圧術（arthroscopic subacromial decompression）arthroscopic subacromial decompression（関節鏡下肩峰下除圧術）・関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） のみ（骨と軟部組織の切除を省いたプラセボ手術 placebo surgery (sham surgery)プラセボ手術（placebo surgery (sham surgery)） placebo surgery (sham surgery)（プラセボ手術））・無治療の3群に割り付けた（全層腱板断裂full-thickness rotator cuff tear 全層腱板断裂（full-thickness rotator cuff tear）full-thickness rotator cuff tear（全層腱板断裂） は除外）⁶。

6か月時のOxford Shoulder Score（0〜48）は除圧術decompression surgery 除圧術（decompression surgery）decompression surgery（除圧術） 32.7点・関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） のみ34.2点で差が無く（平均差mean difference 平均差（mean difference）mean difference（平均差） −1.3点、95%信頼区間−3.9〜1.3）、両手術群は無治療29.4点にわずかに勝ったが（除圧術decompression surgery 除圧術（decompression surgery）decompression surgery（除圧術） との差2.8点、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） のみとの差4.2点）、試験の目標差4.5点に照らして臨床的に重要ではないと著者らは述べている⁶。

⚠️ 試験関連の合併症6件はすべて凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）で、3群それぞれに2例ずつ生じた⁶。手術群だけでなく無治療群にも生じている点が重要で、肩峰下痛subacromial pain 肩峰下痛（subacromial pain）subacromial pain（肩峰下痛） の経過中に凍結肩 frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩） が起こりうることを示す。

まとめ

• ⭐ 肩峰下滑液包炎subacromial bursitis肩峰下滑液包炎（subacromial bursitis）subacromial bursitis（肩峰下滑液包炎）・肩峰下インピンジメント症候群subacromial impingement syndrome肩峰下インピンジメント症候群（subacromial impingement syndrome）subacromial impingement syndrome（肩峰下インピンジメント症候群）・棘上筋腱症supraspinatus tendinosis棘上筋腱症（supraspinatus tendinosis）supraspinatus tendinosis（棘上筋腱症）・石灰沈着性腱炎calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） は、肩峰下疼痛症候群subacromial pain syndrome 肩峰下疼痛症候群（subacromial pain syndrome）subacromial pain syndrome（肩峰下疼痛症候群） という1つの傘にまとめて扱う。定義は「非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・非リウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） で、主に上肢挙上で増悪する肩の愁訴」。
• ⚠️ 傘の縁は版で動く。 2014年版は腱板部分断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） と上腕二頭筋腱炎 biceps tendinitis 上腕二頭筋腱炎（biceps tendinitis） biceps tendinitis（上腕二頭筋腱炎） を含めたが、2026年改訂版は変性による孤立性の棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） 全層断裂 full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear） full-thickness tear（全層断裂） を含める一方、孤立性の上腕二頭筋長頭腱 long head of the biceps tendon 上腕二頭筋長頭腱（long head of the biceps tendon） long head of the biceps tendon（上腕二頭筋長頭腱） 病変・凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）・肩甲上腕関節glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節） および肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） を除外した。
• ⚠️ Neerのインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 仮説は裏づけを失っており、名前を「インピンジメントimpingementインピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント）」から離した理由がそこにある。
• Neer試験Neer testNeer試験（Neer test）Neer test（Neer試験）・Hawkins-Kennedy試験Hawkins-Kennedy testHawkins-Kennedy試験（Hawkins-Kennedy test）Hawkins-Kennedy test（Hawkins-Kennedy試験）・有痛弧painful arc 有痛弧（painful arc）painful arc（有痛弧） はいずれも感度も特異度も中等度で、組み合わせて判断する（Hawkins-Kennedy＋有痛弧 painful arc 有痛弧（painful arc） painful arc（有痛弧） ＋棘下筋 infraspinatus 棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋） 筋力）。
• 画像はまず超音波で腱板断裂を評価する（2014年版は「症状が6週を超えてから」、2026年改訂版は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ないときのMRI追加）。
• 治療は低強度・高頻度の運動療法が軸。厳密な固定は推奨されない。⚠️ ステロイド注射は2014年版の「持続・再発例に有効」から、2026年改訂版では「運動療法に参加できない患者で運動療法を可能にするための補助」へ格下げされた——運動療法単独と併用で疼痛・機能に差が無く、単独のほうが再発を減らしうる。
• ⚠️ CSAW試験で肩峰下除圧術 subacromial decompression 肩峰下除圧術（subacromial decompression） subacromial decompression（肩峰下除圧術） はプラセボ手術 placebo surgery (sham surgery) プラセボ手術（placebo surgery (sham surgery)） placebo surgery (sham surgery)（プラセボ手術） に勝てず、無治療との差も臨床的に重要ではなかった。オランダの改訂版でも「行わないことを強く推奨」が据え置かれている。
• 発熱を伴う急性例、結晶沈着crystal deposition結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着）、関節リウマチ、直達外傷direct trauma 直達外傷（direct trauma）direct trauma（直達外傷） は滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） そのものが標的の別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） として扱う（2026年改訂版は定義の段階でリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） を除外している）。