腱板断裂

🧠 全体像：回旋筋腱板 rotator cuff 回旋筋腱板（rotator cuff） rotator cuff（回旋筋腱板） は肩関節 glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint） glenohumeral joint（肩関節） を前後上下から包む4筋（棘上筋supraspinatus棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋）・棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）・肩甲下筋subscapularis肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋））の腱で、浅い関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） に上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） を引きつけて支点を作る「動的な安定装置」である。この解剖から3つのことが導ける——①上を通る棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） が肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） と骨頭に挟まれ、かつ乏血域 hypovascular zone 乏血域（hypovascular zone） hypovascular zone（乏血域） を抱えるため最も断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） しやすい、②腱板が破れると骨頭を引きつける力が失われて骨頭が上方へ移動し、外転の起こし始めができなくなる、③この上方移動が長く続けば肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下と関節の変性（腱板断裂性関節症rotator cuff tear arthropathy腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy）rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症））に至る。臨床の要点は、変性による断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） と外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を区別することと、無症候の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が高頻度に存在するため画像所見だけで症状の原因を決めないことである。

解剖 — SITSと「支点を作る」働き

肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） は関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） が浅く可動域を最大化した関節で、静的安定化（関節唇glenoid labrum関節唇（glenoid labrum）glenoid labrum（関節唇）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯））だけでは支えきれない。腱板は上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） へ引きつけ続けることで、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） が腕を持ち上げるための支点を作っている。

💡 なぜ棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） が最も多いのか。 ①位置——4筋のうち棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） だけが肩峰acromion肩峰（acromion）acromion（肩峰）・烏口肩峰靱帯coracoacromial ligament 烏口肩峰靱帯（coracoacromial ligament）coracoacromial ligament（烏口肩峰靱帯） と上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） のあいだを通り、挙上のたびに機械的に挟まれる。②血流——大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） 付着部の手前に血流の乏しい領域があり、加齢による腱の変性が起こりやすい。③力学——三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） が上向きに引く力に対抗して骨頭を下へ引きつける役目が、まず棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） にかかる。

💡 腱板断裂の症状は「引きつける力が失われた」ことで説明できる。 腱板が骨頭を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） に押さえていられなくなると、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） の収縮で骨頭が上方へ滑り、外転の起こし始めができず、挙上した腕を保持できない。単純X線で肩峰骨頭間距離 acromiohumeral distance 肩峰骨頭間距離（acromiohumeral distance） acromiohumeral distance（肩峰骨頭間距離） が狭まるのも同じ現象である。

変性性と外傷性を分ける

日本の山村住民683人・1,366肩を超音波で調べた検診では、全層断裂full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear）full-thickness tear（全層断裂） が20.7%に存在し、年齢とともに増加した。症状のある者の36%に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） がある一方で、無症状の者にも16.9%に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） があった。危険因子は外傷歴、利き手dominant hand 利き手（dominant hand）dominant hand（利き手） 側、年齢であった¹。

⚠️ 画像で断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が見つかっても、それが症状の原因とは限らない。 無症候性の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） がこれだけ高頻度にある以上、MRIMRI（magnetic resonance imaging）の所見だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めない。症状・機能障害・受傷歴と突き合わせる。

⚠️ 骨折・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） に隠れた急性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を見落とさない。 上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） や肩関節脱臼 shoulder dislocation 肩関節脱臼（shoulder dislocation） shoulder dislocation（肩関節脱臼） の治療中、骨の問題が片づいたあとも挙上できないときは腱板断裂を疑う。高齢者の肩関節脱臼 shoulder dislocation 肩関節脱臼（shoulder dislocation） shoulder dislocation（肩関節脱臼） では腱板断裂と腋窩神経麻痺 axillary nerve palsy 腋窩神経麻痺（axillary nerve palsy） axillary nerve palsy（腋窩神経麻痺） の合併が問題になる。

診断

病歴と身体所見

• 肩痛shoulder pain肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛）、とくに患側を下にして眠れない夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）が特徴的である。
• 外転・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の筋力低下、有痛弧painful arc有痛弧（painful arc）painful arc（有痛弧）、挙上不能。
• 筋ごとの評価：棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） （空缶試験empty can test空缶試験（empty can test）empty can test（空缶試験））、棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor 小円筋（teres minor）teres minor（小円筋） （外旋筋external rotator 外旋筋（external rotator）external rotator（外旋筋） 力と外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） lag徴候）、肩甲下筋subscapularis 肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋） （lift-off試験・belly-press試験）。
• 三角筋deltoid muscle三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋）・棘上筋supraspinatus棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋）・棘下筋infraspinatus 棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋） の萎縮、腋窩神経axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経） の感覚も確認する。

⚠️ Neer試験・Hawkins試験が見ているのは「インピンジメント」であって断裂ではない

上の数値はいずれも肩峰下インピンジメントsubacromial impingement肩峰下インピンジメント（subacromial impingement）subacromial impingement（肩峰下インピンジメント）に対する精度である²。⚠️ 感度も特異度も中等度にとどまり、単独の検査で腱板断裂を確定も除外もできない。複数の所見と画像を合わせて判断する。

画像

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder pain'>肩痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night pain (nocturnal pain)'>夜間痛</span>・外転<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external rotator'>外旋筋</span>力低下"] --> B["単純X線<br>（骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcinosis'>石灰沈着</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromiohumeral distance'>肩峰骨頭間距離</span>）"]
    B --> C["外傷歴が明確／急性の脱力"]
    C --> D["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic tear'>外傷性断裂</span>を疑い早期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    B --> E["緩徐発症・変性性を疑う"]
    E --> F["まず鎮痛と運動療法"]
    F --> G["十分な運動療法でも症状・機能障害が残る"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>の大きさ・退縮・脂肪変性を評価"]
    D --> H
    H --> I["修復可能：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rotator cuff repair'>腱板修復術</span>"]
    H --> J["修復不能な広範囲<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon transfer'>腱移行術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior capsular reconstruction'>上方関節包再建</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reverse shoulder arthroplasty'>リバース型人工肩関節</span>"]

• 単純X線は鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） のために重要である³。骨折、脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、石灰沈着性腱炎calcific tendinitis石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎）、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） を除外し、肩峰骨頭間距離acromiohumeral distance 肩峰骨頭間距離（acromiohumeral distance）acromiohumeral distance（肩峰骨頭間距離） の狭小化から慢性の広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を推定する。
• MRIは断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の性状（大きさ、退縮の程度、筋の脂肪変性）を評価するために術前に強く推奨される。超音波の役割については議論が残る³。
• ⭐ 脂肪変性と筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） は修復後の腱の治癒と機能回復に効く因子であり、MRIで断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の有無だけでなくこれらを読む。

治療

保存治療

鎮痛と理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） が基本である。腱板の残存部・三角筋deltoid muscle三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋）・肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 周囲筋を鍛えて、骨頭を引きつける力と肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） のリズムを再建する。ステロイド（トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）の肩峰下注射 subacromial injection 肩峰下注射（subacromial injection） subacromial injection（肩峰下注射） は短期的な鎮痛に用いることがあるが、⚠️ 反復注射は腱障害 tendinopathy腱障害（tendinopathy） tendinopathy（腱障害）・感染・血糖上昇hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia）hyperglycemia（血糖上昇） の懸念があり、漫然と繰り返さない。

肩峰下痛subacromial pain 肩峰下痛（subacromial pain）subacromial pain（肩峰下痛） に対する肩峰形成術 acromioplasty 肩峰形成術（acromioplasty） acromioplasty（肩峰形成術） を一律に行わない。

手術

症候性の大きな断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、外傷後の急性断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、十分な保存治療でも機能障害が続く例で修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） を検討する。

⚠️ 「高齢だから」「喫煙しているから」「肩が硬いから」を単独で手術の禁忌にしない。 イタリア整形外科学会（SIAGASCOT）肩委員会の専門医41名によるDelphi法 Delphi method Delphi法（Delphi method） Delphi method（Delphi法） の合意では、年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・喫煙・拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） といった患者因子は修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） の禁忌とはされていない。また偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） （他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） では挙上できるが自動挙上 active elevation 自動挙上（active elevation） active elevation（自動挙上） ができない状態）も鏡視下腱板修復術 arthroscopic rotator cuff repair 鏡視下腱板修復術（arthroscopic rotator cuff repair） arthroscopic rotator cuff repair（鏡視下腱板修復術） の禁忌にはならない³。

修復不能な広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では、主たる機能障害に応じて術式を選ぶ³。

合併症・経過

• 腱板断裂性関節症rotator cuff tear arthropathy腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy）rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症）：慢性の広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） で骨頭が上方化した状態が続くと、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下と肩甲上腕関節 glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint） glenohumeral joint（肩甲上腕関節） の軟骨が摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） し、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 性変化に至る。ここまで進むと腱板修復 rotator cuff repair 腱板修復（rotator cuff repair） rotator cuff repair（腱板修復） では対応できず、リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） が選択肢になる。
• 断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の拡大、筋の脂肪変性と萎縮（不可逆になりうる）。
• 修復後の再断裂 re-rupture再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）。

まとめ

• 腱板は棘上筋 supraspinatus棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋）・棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）・肩甲下筋subscapularis 肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋） （SITS）の腱で、上腕骨頭humeral head 上腕骨頭（humeral head）humeral head（上腕骨頭） を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） へ引きつけて三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） の支点を作る。
• 棘上筋腱supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱） が最も断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） しやすい。肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下を通って機械的に挟まれること、付着部手前に乏血域 hypovascular zone 乏血域（hypovascular zone） hypovascular zone（乏血域） があること、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） への対抗が最初にかかることが理由である。
• 一般人口の全層断裂 full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear） full-thickness tear（全層断裂） は20.7%で年齢とともに増え、無症状者の16.9%にも存在する。画像所見だけで症状の原因と決めない。
• Neer試験Neer testNeer試験（Neer test）Neer test（Neer試験）・Hawkins試験は肩峰下インピンジメント subacromial impingement 肩峰下インピンジメント（subacromial impingement） subacromial impingement（肩峰下インピンジメント） の検査であり、感度・特異度とも中等度で断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の確定・除外はできない。断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の性状評価はMRIで行う。
• 変性性の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は鎮痛と運動療法が基本、急性外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の全層断裂 full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear） full-thickness tear（全層断裂） は早期修復を検討する。年齢・喫煙・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） は単独では修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） の禁忌にならない。
• 慢性の広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は骨頭上方化から腱板断裂性関節症 rotator cuff tear arthropathy 腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy） rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症） に至り、リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） の適応となる。