腱板断裂性関節症

🧠 全体像：腱板断裂性関節症 rotator cuff tear arthropathy 腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy） rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症） は、修復不能な広範囲腱板断裂から始まる一本の連鎖の終点 endpoint終点（endpoint） endpoint（終点）である——腱板が骨頭を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） に引きつけられなくなる → 三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） の上向きの力に抗えず骨頭が上方化する → 骨頭が肩峰 acromion肩峰（acromion） acromion（肩峰）・烏口肩峰アーチcoracoacromial arch 烏口肩峰アーチ（coracoacromial arch）coracoacromial arch（烏口肩峰アーチ） にぶつかって摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） し、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下面が受け皿のように凹む → 関節そのものにも変性が及び、最後は骨頭が陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） する。臨床像の頂点が偽性麻痺pseudoparalysis偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺）（他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） では挙上できるのに自動では挙上できない）である。⭐ これは腱板断裂の一亜型ではなく、腱板断裂の帰結として別に名前が与えられた病態であり、リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） はまさにこの病態のために設計された。支点を作り直して三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） に仕事をさせるという発想が、この疾患の治療をそれ以前と分けている。

腱板断裂そのものとは何が違うか

腱板断裂は高頻度な所見で、無症候の人にも珍しくない。そのすべてが関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） へ進むわけではなく、修復不能な広範囲断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）（典型的には棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） に棘下筋腱 infraspinatus tendon棘下筋腱（infraspinatus tendon） infraspinatus tendon（棘下筋腱）、しばしば肩甲下筋腱 subscapularis tendon 肩甲下筋腱（subscapularis tendon） subscapularis tendon（肩甲下筋腱） も加わる）を長期間放置した一部だけが、骨頭上方化を経てこの状態に至る。したがって腱板断裂性関節症 rotator cuff tear arthropathy 腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy） rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症） は、腱板断裂の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類ではなく、腱板断裂を元疾患とする合併症として位置づけられる。

💡 区別が効くのは治療である。 腱板断裂の段階では「腱を治す」ことが選択肢になるが、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） まで進むと修復すべき腱が残っておらず、関節面も壊れている。ここで必要なのは腱の修復ではなく支点の作り直しになる。

病態：上方化がすべての起点

腱板は上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） へ押しつけて（凹面圧迫concavity compression凹面圧迫（concavity compression）concavity compression（凹面圧迫））、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） が腕を持ち上げるための支点を作っている。この力が失われると、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） の収縮は骨頭を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） へ押しつける代わりに上へ滑らせるだけになる。

flowchart TD
    A["修復不能な広範囲腱板断裂"] --> B["骨頭を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glenoid fossa'>関節窩</span>へ引きつける力の消失"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deltoid muscle'>三角筋</span>の収縮で骨頭が上方へ移動"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active elevation'>自動挙上</span>ができない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoparalysis'>偽性麻痺</span>）"]
    C --> E["骨頭が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromion'>肩峰</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coracoacromial arch'>烏口肩峰アーチ</span>と接触"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromion'>肩峰</span>下面が凹面化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater tubercle'>大結節</span>が丸くなる"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromion'>肩峰</span>下での機械的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wear-and-tear'>摩耗</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage degeneration'>軟骨変性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral bone'>軟骨下骨</span>の吸収優位のリモデリング"]
    I --> J["骨頭の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>陥没</span>"]

この連鎖は動物モデル animal models 動物モデル（animal models） animal models（動物モデル） で段階的に再現されている。ラットrat ラット（rat）rat（ラット） で肩の安定化構造を順に切除した実験では、棘上筋腱supraspinatus tendon棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱）・棘下筋腱infraspinatus tendon 棘下筋腱（infraspinatus tendon）infraspinatus tendon（棘下筋腱） の切除だけで約500 μmの骨頭上方化が起こり、これは完全モデルで観察された総変位（約1,100 μm）の半分弱にあたった。さらに上関節包superior capsule 上関節包（superior capsule）superior capsule（上関節包） の切除は長頭 long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)） long head (of a muscle)（長頭） 腱の切除より大きな上方化をもたらし、両者を同時に切除して初めて完全な表現型が再現された¹。軟骨変性cartilage degeneration 軟骨変性（cartilage degeneration）cartilage degeneration（軟骨変性） スコアと炎症性サイトカイン inflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）・異化酵素catabolic enzyme 異化酵素（catabolic enzyme）catabolic enzyme（異化酵素） の発現は構造の破綻が積み重なるほど段階的に増え、骨頭上方化の程度と強く相関した。軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） では破骨細胞数とRANKL/オステオプロテゲリンosteoprotegerin (OPG) オステオプロテゲリン（osteoprotegerin (OPG)）osteoprotegerin (OPG)（オステオプロテゲリン） 比が上がり骨量比が下がる——吸収優位のリモデリングが骨頭陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） の下地になる¹。

💡 上関節包superior capsule 上関節包（superior capsule）superior capsule（上関節包） と上腕二頭筋長頭腱 long head of the biceps tendon 上腕二頭筋長頭腱（long head of the biceps tendon） long head of the biceps tendon（上腕二頭筋長頭腱） が効く、という所見は臨床の2か所につながる。 ひとつはHamada分類 Hamada classification Hamada分類（Hamada classification） Hamada classification（Hamada分類） で、2型以降に長頭 long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)） long head (of a muscle)（長頭） 腱断裂 tendon rupture 腱断裂（tendon rupture） tendon rupture（腱断裂） が併記されていること。もうひとつは、修復不能断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） に対する上方関節包再建superior capsular reconstruction上方関節包再建（superior capsular reconstruction）superior capsular reconstruction（上方関節包再建）という術式が存在すること。骨頭の上方移動を抑える構造が何段階あるかを意識すると、両方が同じ話に見えてくる。

偽性麻痺 — 神経麻痺ではない

他動可動域passive range of motion 他動可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動可動域） は保たれているのに、自動挙上active elevation 自動挙上（active elevation）active elevation（自動挙上） ができない状態を偽性麻痺 pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺） という。三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） も腋窩神経 axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve） axillary nerve（腋窩神経） も生きているが、支点が失われているために収縮が挙上に変換されない。

⚠️ 腋窩神経麻痺axillary nerve palsy腋窩神経麻痺（axillary nerve palsy）axillary nerve palsy（腋窩神経麻痺）・腕神経叢損傷brachial plexus injury 腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷） と混同しない。 鑑別の軸は3つ——①他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） で挙上できるか（偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） ではできる）、②三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） の収縮を触知できるか（偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） ではできる）、③肩外側の感覚が保たれているか（偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） では保たれる）。

⚠️ 一方で、偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） があるというだけでは腱板修復 rotator cuff repair 腱板修復（rotator cuff repair） rotator cuff repair（腱板修復） の禁忌にならない（腱板断裂の治療節を参照）。禁忌を決めるのは腱が修復可能かどうかと、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 性変化がどこまで進んでいるかである。

Hamada分類 — 単純X線正面像だけで段階が決まる

Hamada分類Hamada classification Hamada分類（Hamada classification）Hamada classification（Hamada分類） は、1976〜1983年の腱板断裂手術前の関節造影 arthrography 関節造影（arthrography） arthrography（関節造影） 65組と、非手術で経過をみた広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 22例のX線追跡から作られた²。見るのは肩峰骨頭間距離acromiohumeral distance肩峰骨頭間距離（acromiohumeral distance）acromiohumeral distance（肩峰骨頭間距離）・肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下面の形・関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）・骨頭の形の4点だけである。

⭐ 狭義の「腱板断裂性関節症rotator cuff tear arthropathy腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy）rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症）」は5型を指すとされる²。臨床的には、1〜2型では関節温存手術 joint-preserving surgery 関節温存手術（joint-preserving surgery） joint-preserving surgery（関節温存手術） が考慮されうるのに対し、4〜5型ではリバース型人工肩関節 reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty） reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） が考慮される²。

💡 臼蓋化acetabulization 臼蓋化（acetabulization）acetabulization（臼蓋化） は「肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下面が受け皿になる」変化で、これに対応して大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） 側が丸く削られる変化を大腿骨頭化 femoralization 大腿骨頭化（femoralization） femoralization（大腿骨頭化） と呼ぶ。骨頭と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） が新しい関節を作ってしまった、と読むと分かりやすい。

一次性の変形性肩関節症との違い

⚠️ この2つを同じ「肩の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）」として扱うと、治療の選択を誤る。

診断は単純X線正面像が主体で、肩峰骨頭間距離acromiohumeral distance肩峰骨頭間距離（acromiohumeral distance）acromiohumeral distance（肩峰骨頭間距離）・肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下面の臼蓋化 acetabulization臼蓋化（acetabulization） acetabulization（臼蓋化）・関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）・骨頭陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） を読む。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は残存腱板の大きさ・退縮・筋の脂肪変性を評価し、再建可能性と術式選択に使う。肩痛shoulder pain肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛）・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・外転外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） の筋力低下という症状自体は腱板断裂と共通で、症状だけでは段階を決められない。

治療

保存治療

疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）、前方三角筋anterior deltoid 前方三角筋（anterior deltoid）anterior deltoid（前方三角筋） を使う運動療法（残った筋で挙上の軌道 orbital 軌道（orbital） orbital（軌道） を作り直す）が基本になる。関節内・肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下へのステロイド注射は短期的な鎮痛に用いうるが、進行そのものを止めるものではない。

⚠️ 解剖学的人工肩関節を選ばない

腱板が破綻した肩に非拘束型（解剖学的）の人工肩関節 shoulder arthroplasty 人工肩関節（shoulder arthroplasty） shoulder arthroplasty（人工肩関節） を入れると、関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） コンポーネントが偏心荷重 eccentric loading 偏心荷重（eccentric loading） eccentric loading（偏心荷重） を受け続けて早期に緩む。Grammont型を論じた原著も、腱板と関節の複合的破壊による偽性麻痺 pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺） 肩では非拘束型人工関節unconstrained prosthesis 非拘束型人工関節（unconstrained prosthesis）unconstrained prosthesis（非拘束型人工関節） の機能的成績は限られ、禁忌にすらなりうると述べている³。

リバース型人工肩関節はこの病態のために設計された

Grammont以前の拘束型・逆型人工関節は、回転中心center of rotation 回転中心（center of rotation）center of rotation（回転中心） が肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の外側に残っていたために可動域が制限され、関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） コンポーネントに過大なトルク torque トルク（torque） torque（トルク） がかかって早期に緩み、失敗していた³。Grammontの設計は2つの革新でこれを解いた³。

1. 頸部をもたない大きな関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） 半球
2. 155度という非解剖学的な傾斜をもち、関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） 球の半分未満を覆う、ほぼ水平に向いた小さい上腕カップ

この形により回転中心center of rotation 回転中心（center of rotation）center of rotation（回転中心） が内方化して安定し、関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） コンポーネントへのトルク torque トルク（torque） torque（トルク） が最小化され、前部・後部の三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） 線維がより多く外転筋 abductor 外転筋（abductor） abductor（外転筋） として動員される。同時に上腕が肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） に対して下方化されて三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） の張力が回復・増大する³。

⭐ 「腱板の代わりに三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） に仕事をさせる」ための、支点そのものの付け替えである。 実際にこの人工関節は、腱板が破綻した肩で90度を超える自動挙上 active elevation 自動挙上（active elevation） active elevation（自動挙上） を回復させる³。

⚠️ ただし万能ではない³。

関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 性変化がまだ乏しい修復不能断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） （Hamada 1〜2型）では、関節を温存する手術が先に検討される²。腱移行術tendon transfer 腱移行術（tendon transfer）tendon transfer（腱移行術） と上方関節包再建 superior capsular reconstruction 上方関節包再建（superior capsular reconstruction） superior capsular reconstruction（上方関節包再建） の使い分けは腱板断裂の治療節にまとめてある。

まとめ

• 腱板断裂性関節症rotator cuff tear arthropathy 腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy）rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症） は、修復不能な広範囲腱板断裂 → 骨頭上方化 → 肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下の摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 性変化 → 骨頭陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） という一本の連鎖の終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） であり、腱板断裂の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類ではなくその帰結である。
• ラットrat ラット（rat）rat（ラット） モデルでは腱板切除だけで約500 μmの上方化が生じ、上関節包superior capsule 上関節包（superior capsule）superior capsule（上関節包） と長頭 long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)） long head (of a muscle)（長頭） 腱の喪失が加わって初めて完全な病態が再現された。上方化の程度は軟骨変性 cartilage degeneration軟骨変性（cartilage degeneration） cartilage degeneration（軟骨変性）・滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）・軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の吸収と相関する。
• 偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） は他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 挙上が保たれ、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） 収縮も肩外側の感覚も保たれる点で神経麻痺と区別する。支点の喪失であって麻痺ではない。
• Hamada分類Hamada classification Hamada分類（Hamada classification）Hamada classification（Hamada分類） は単純X線正面像で1〜5型に分け、5型が狭義の腱板断裂性関節症 rotator cuff tear arthropathy 腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy） rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症） である。1〜2型は関節温存手術 joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery） joint-preserving surgery（関節温存手術）、4〜5型はリバース型人工肩関節 reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty） reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） が考慮される。
• 一次性の変形性肩関節症 shoulder osteoarthritis 変形性肩関節症（shoulder osteoarthritis） shoulder osteoarthritis（変形性肩関節症） とは腱板の状態・肩峰骨頭間距離acromiohumeral distance肩峰骨頭間距離（acromiohumeral distance）acromiohumeral distance（肩峰骨頭間距離）・人工関節の選択が違う。腱板が破綻した肩に解剖学的人工肩関節 shoulder arthroplasty 人工肩関節（shoulder arthroplasty） shoulder arthroplasty（人工肩関節） を入れない。
• リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） は回転中心 center of rotation 回転中心（center of rotation） center of rotation（回転中心） の内方化と上腕の下方化で三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） を動員する設計で、90度超の自動挙上 active elevation 自動挙上（active elevation） active elevation（自動挙上） を回復させる。外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 制限・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） 非回復・不安定性・肩甲頸部scapular neck 肩甲頸部（scapular neck）scapular neck（肩甲頸部） のノッチング notching ノッチング（notching） notching（ノッチング） が限界として残る。