踵骨骨折

🧠 全体像：踵骨骨折 calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture） calcaneal fracture（踵骨骨折） は距骨骨折talar fracture距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折）・pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）と同じ高エネルギー軸圧 axial load軸圧（axial load） axial load（軸圧）で生じる骨折で、⭐ 後距踵関節面posterior subtalar facet後距踵関節面（posterior subtalar facet）posterior subtalar facet（後距踵関節面）・踵の高さと幅・後方皮膚の3つを同時に評価することが要になる¹。Sanders分類（CTCT（computed tomography）での骨片数）とBöhler角（X線での陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） の程度）は見ているものが違い、⚠️ どちらか一方だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めない。高所転落 flying-falling 転落（flying-falling） flying-falling（転落） では同じ軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） が距骨 talus距骨（talus） talus（距骨）・踵骨calcaneus踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨）・脊椎へ同時に伝わるため、踵骨骨折calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折） を見つけたら脊椎圧迫骨折 vertebral compression fracture 脊椎圧迫骨折（vertebral compression fracture） vertebral compression fracture（脊椎圧迫骨折） を必ず探す¹。

疫学と受傷機転

踵骨骨折calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折） は全足根骨骨折 tarsal fracture 足根骨骨折（tarsal fracture） tarsal fracture（足根骨骨折） の約60%を占め、全骨折の1〜2%にとどまる。好発年齢は30〜50歳で、男性に有意に多い¹。関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） が70〜75%、関節外骨折が25〜30%を占め、両側性の踵骨骨折 calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture） calcaneal fracture（踵骨骨折） は5〜10%に生じる¹。

⭐ 主な機転は高所からの落下と交通事故による軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） 負荷である。 建設労働者・屋根職人に多く、足が背屈位 dorsiflexion 背屈位（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈位） で地面に着地したとき、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） が踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） へ楔のように打ち込まれる¹。低エネルギー機転として捻挫 sprain捻挫（sprain） sprain（捻挫）・直接損傷・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） 損傷のほか、ランナーや新兵 military recruits 新兵（military recruits） military recruits（新兵） に生じるストレス骨折もある¹。

分類——Sanders分類とEssex-Lopresti分類

flowchart TD
    A["高エネルギー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial load'>軸圧</span><br>高所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flying-falling'>転落</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='road traffic injury'>交通外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcaneus'>踵骨</span>後方関節面へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped'>楔状</span>に打ち込まれる"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-articular fracture'>関節内骨折</span>（70〜75%）"]
    B --> D["関節外骨折（25〜30%）"]
    C --> E["Sanders分類（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronal plane'>冠状断</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>）<br>I〜IVで骨片数を評価"]
    C --> F["Essex-Lopresti分類<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tongue-type fracture'>舌状骨折</span> / 関節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>陥没</span>型"]

Sanders分類は冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） CTに基づき、後方関節面の骨片数で評価する¹。

型が重いほど整復率・臨床成績が低下することは、Sandersらの転位関節内骨折 intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折） 120例の検討で示された²。

⭐ Essex-Lopresti分類は「後方皮膚が危ないかどうか」を見る分類である¹。

Böhler角とGissane角

Böhler角は隆起最高点から後方関節面最高点への線と、前方突起最高点から後方関節面最高点への線がなす角で、正常値は20〜40度である¹。20度以下は骨折の有無判定において高い診断精度を持つ有用なスクリーニングツールである（25度未満で感度100%・特異度82%、21度未満で感度99%・特異度99%）³。ただし⚠️ Böhler角（陥没retraction 陥没（retraction）retraction（陥没） の程度）とSanders分類（CTでの骨片数）は評価している軸が異なるため、Böhler角だけで手術適応まで決めない。5度未満は手術適応、15度超は予後良好とされる¹。

Gissane角（critical angle）の正常値は130〜145度である¹。

診断——合併損傷を探す

⚠️ 患者の約70%に追加損傷を合併する¹。⭐ 高所転落 flying-falling 転落（flying-falling） flying-falling（転落） では脊椎圧迫骨折 vertebral compression fracture 脊椎圧迫骨折（vertebral compression fracture） vertebral compression fracture（脊椎圧迫骨折） の精査が必須であり、同じ軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） 機転で距骨骨折talar fracture距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折）・対側の踵骨骨折 calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture） calcaneal fracture（踵骨骨折） も併存しうる¹。足部コンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） は最大10%に発症し、初期評価での疼痛増悪から疑う¹。

治療

保存治療の対象は、Sanders I型、大多数の関節外骨折、手術に不適な医学的状態の患者である¹。手術適応は、舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） の全例、Böhler角5度未満、関節面陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） を伴う関節内骨折 intra-articular fracture関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折）、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 骨折、関節面の25%超に及ぶ前突起骨折、有意な外側壁 membranous wall 外側壁（membranous wall） membranous wall（外側壁） 突出である¹。

⭐ 手術のタイミングは「皮膚の皺が戻ったか」で決める。 受傷後5〜10日を目安に、血液・漿液性水疱が完全に上皮化するまで待機 elective 待機（elective） elective（待機） する——pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）の「皮膚のしわが戻ってから」と同じ発想である。軟部組織腫脹の消退に21日を要することもある¹。

⚠️ 舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） で後方皮膚の蒼白化・テント状変形を認めれば整形外科的緊急事態であり、直ちに足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 底屈位 plantarflexion 底屈位（plantarflexion） plantarflexion（底屈位） でスプリント splint スプリント（splint） splint（スプリント） 固定する¹。

合併症

¹

⚠️ 距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） 炎による晩期固定術は、非手術例で手術例の最大6倍、Sanders III型はII型の4倍のリスクがある¹。

💡 予後を分けるのは、患者側の因子である。 良好な因子は女性・若年・身体的負荷の少ない職業と初期Böhler角15度超、不良な因子は多発外傷 multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）・アルコール乱用alcohol abuseアルコール乱用（alcohol abuse）alcohol abuse（アルコール乱用）・精神疾患・受傷時の失業、術後の喫煙・糖尿病・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD) 末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患） である¹。機能回復は受傷後約18か月まで進むが、2年時点でも大多数が持続的な悪影響を報告する¹。

鑑別・合併しうる損傷

まとめ

• 踵骨骨折calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折） は全足根骨骨折 tarsal fracture 足根骨骨折（tarsal fracture） tarsal fracture（足根骨骨折） の約60%を占め、高所転落 flying-falling転落（flying-falling） flying-falling（転落）・交通外傷road traffic injury 交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷） による軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） で生じる。関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） が70〜75%。
• ⭐ Sanders分類（CT・骨片数、I〜IV）とEssex-Lopresti分類（舌状骨折tongue-type fracture舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折）／関節陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） 型）は見ている軸が違う。 舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） は後方皮膚の緊張という緊急性を、Sanders分類は整復の難易度を表す。
• Böhler角（正常20〜40度、5度未満で手術適応）とGissane角（正常130〜145度）は診断補助だが、⚠️ 正常角だけで骨折を除外しない。
• 患者の約70%に追加損傷があり、⭐ 脊椎圧迫骨折vertebral compression fracture脊椎圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（脊椎圧迫骨折）・距骨骨折talar fracture距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折）・対側踵骨骨折 calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture） calcaneal fracture（踵骨骨折） を必ず探す。 足部コンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） は最大10%。
• 治療は保存（Sanders I型など）と手術（舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） 全例、Böhler角5度未満など）に分かれ、⭐ 手術は皮膚の皺が戻ってから（5〜10日、時に21日）行う。舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） で皮膚が脅かされれば緊急整復。
• 合併症は創部合併症 wound complication 創部合併症（wound complication） wound complication（創部合併症） 最大37%・感染最大20%・腓腹神経sural nerve 腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経） 損傷最大15%。⚠️ 距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） 炎による晩期固定術は非手術例で手術例の最大6倍。 機能回復は18か月まで進むが2年後も多くに悪影響が残る。