踵骨骨折と治療

🧠 全体像：踵骨骨折 calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture） calcaneal fracture（踵骨骨折） は高所転落 flying-falling 転落（flying-falling） flying-falling（転落） などの軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） で生じ、後距踵関節面posterior subtalar facet後距踵関節面（posterior subtalar facet）posterior subtalar facet（後距踵関節面）、踵の高さ・幅、軟部組織を同時に損なう。治療はX線の角度だけで決めず、CTCT（computed tomography）形態、転位、皮膚、患者背景を統合する。舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） で皮膚が圧迫される場合は皮膚壊死 skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死） を防ぐ緊急整復が必要である。

分類と受傷機転

Sanders分類は冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） CTで後方関節面の骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） 数と骨片数を評価する。原著では、型が重いほど関節面の整復率と臨床成績が低下することが示された。¹

診断

診察

踵部痛heel pain踵部痛（heel pain）heel pain（踵部痛）、著明な腫脹・皮下出血、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）、踵の幅増大・扁平化flattening 扁平化（flattening）flattening（扁平化） を認める。開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、水疱、後方皮膚の蒼白・緊張、神経血管、足部コンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） を評価する。

高エネルギー軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） 損傷では、腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） 骨折、対側踵骨 calcaneus踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨）、脛骨pilonなどの合併損傷を検索する。踵骨隆起calcaneal tuberosity 踵骨隆起（calcaneal tuberosity）calcaneal tuberosity（踵骨隆起） 骨片がアキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）に牽引されて後上方へ転位する舌状骨折 tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture） tongue-type fracture（舌状骨折） では、後方皮膚が脅かされれば緊急整復・固定する。

画像

• 単純X線：側面像、軸位Harris像で高さ、幅、関節面を評価する。
• Böhler角：正常は概ね20〜40°で、陥没骨折depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折） では低下する。診断補助としては有用である。² ただし正常角でも骨折を除外できない。測定者間の不一致があるため、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を単独では決めない。³
• CT：関節内骨折 intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折） の形態、Sanders分類、術前計画preoperative planning 術前計画（preoperative planning）preoperative planning（術前計画） に用いる。

治療

保存治療

非転位関節外骨折、Sanders I、手術利益が乏しい患者では、挙上、軟部組織保護、短下肢装具ankle-foot orthosis短下肢装具（ankle-foot orthosis）ankle-foot orthosis（短下肢装具）、早期の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） を行う。荷重は画像上の治癒と疼痛に応じて段階的に進める。

手術治療

転位関節内骨折 intra-articular fracture関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折）、踵の形態・関節適合性の著明な破綻、皮膚を脅かす隆起骨折、開放骨折を主な候補とする。ただし全てのSanders II・IIIを一律手術とせず、軟部組織、喫煙、糖尿病、末梢循環、活動性、患者希望を考慮する。

緊急の皮膚問題がなければ、腫脹が軽減して皮膚の皺が戻るまで待機 elective 待機（elective） elective（待機） することが多い。待機elective 待機（elective）elective（待機） は放置ではなく、挙上・副子splint副子（splint）splint（副子）・皮膚監視を継続する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcaneal fracture'>踵骨骨折</span>"] --> B["皮膚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span>・神経血管を確認"]
    B --> C["皮膚切迫または開放骨折"]
    C --> D["緊急整復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    B --> E["X線と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で関節面・転位を評価"]
    E --> F["非転位または手術利益が乏しい"]
    F --> G["保存治療と段階的荷重"]
    E --> H["転位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-articular fracture'>関節内骨折</span>・形態破綻"]
    H --> I["軟部組織回復後に固定／関節固定を個別化"]

合併症

後距踵関節posterior talocalcaneal (subtalar) joint 後距踵関節（posterior talocalcaneal (subtalar) joint）posterior talocalcaneal (subtalar) joint（後距踵関節） の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、慢性踵痛、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・後足部拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）、腓骨筋腱peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon）peroneal tendon（腓骨筋腱） インピンジメント impingementインピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント）、変形癒合malunion 変形癒合（malunion）malunion（変形癒合） による踵幅増大・扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）、創壊死・感染、腓腹神経sural nerve 腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経） 障害、まれにコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）がある。

まとめ

• 踵骨骨折calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折） は高所転落 flying-falling 転落（flying-falling） flying-falling（転落） などの軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） で生じ、後距踵関節面posterior subtalar facet後距踵関節面（posterior subtalar facet）posterior subtalar facet（後距踵関節面）、踵の高さ・幅、軟部組織を同時に損なう。
• Sanders分類は冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） CTで後方関節面の骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） 数・骨片数によりI〜IVに評価する。
• Böhler角（正常は概ね20〜40°）は陥没骨折 depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture） depressed fracture（陥没骨折） で低下するが、正常角でも骨折は除外できない。
• 舌状骨折tongue-type fracture 舌状骨折（tongue-type fracture）tongue-type fracture（舌状骨折） で踵骨隆起 calcaneal tuberosity 踵骨隆起（calcaneal tuberosity） calcaneal tuberosity（踵骨隆起） 骨片がアキレス腱 Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon） Achilles tendon（アキレス腱） に牽引され後方皮膚が脅かされる場合は、皮膚壊死skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死） を防ぐ緊急整復が必要。
• 治療はX線の角度だけで決めず、CT形態、転位、皮膚、患者背景を統合し、全てのSanders II・IIIを一律手術としない。
• 緊急の皮膚問題がなければ、腫脹が軽減し皮膚の皺が戻るまで待機 elective 待機（elective） elective（待機） することが多く、待機elective 待機（elective）elective（待機） 中も挙上・副子splint副子（splint）splint（副子）・皮膚監視を継続する。