pilon骨折

🧠 全体像：⭐ pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） は足関節骨折ankle fracture足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折）（果部骨折malleolar fracture果部骨折（malleolar fracture）malleolar fracture（果部骨折））とは受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） も治療も別物である。 果部骨折malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture）malleolar fracture（果部骨折） が回旋の力で果を折るのに対し、pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） は高所からの墜落や交通外傷 road traffic injury 交通外傷（road traffic injury） road traffic injury（交通外傷） の軸圧axial load軸圧（axial load）axial load（軸圧）で、脛骨天蓋tibial plafond 脛骨天蓋（tibial plafond）tibial plafond（脛骨天蓋） が距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の上で破裂する¹。名前がそれを言っている——Destotが1911年に、遠位脛骨が距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） に対してすりこぎのように働くことを表すフランス語のpilonという語を当てた¹。⚠️ だからDanis-Weber分類Danis-Weber classificationDanis-Weber分類（Danis-Weber classification）Danis-Weber classification（Danis-Weber分類）は当てはまらない。 あの分類は回旋外力による腓骨骨折 fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture） fibular fracture（腓骨骨折） の高位 high 高位（high） high（高位） を見るもので、軸圧axial load 軸圧（axial load）axial load（軸圧） で潰れた関節面を記述する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。⭐ 治療の中心は骨ではなく軟部組織にある——腫脹と水疱があるうちは創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） で待ち、皮膚のしわが戻ってから内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） へ進む（二期的治療staged treatment二期的治療（staged treatment）staged treatment（二期的治療））。この順序を守らなかった時代の感染率は最大40%に達した¹。合併症と後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） の頻度は高く、⚠️ 手術を受けた患者の75%に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 機能の明らかな低下が残る¹。

果部骨折との違い

⚠️ Danis-Weber分類Danis-Weber classificationDanis-Weber分類（Danis-Weber classification）Danis-Weber classification（Danis-Weber分類）をpilon骨折 pilon fracture pilon骨折（pilon fracture） pilon fracture（pilon骨折） に当てはめない。 Rüedi-Allgöwer分類Ruedi-Allgower classification Rüedi-Allgöwer分類（Ruedi-Allgower classification）Ruedi-Allgower classification（Rüedi-Allgöwer分類） の側から見ても同じことが言える——この分類は腓骨骨折fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture）fibular fracture（腓骨骨折） の有無を扱わず、機序の異なる果部骨折 malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture） malleolar fracture（果部骨折） を区別しない²。両者は別の損傷を記述する別の体系である。

💡 軸圧axial load 軸圧（axial load）axial load（軸圧） か回旋かは、関節面が壊れているかで見分ける。 回旋は果を「もぎ取る」ので関節面の陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） を作らないが、軸圧axial load 軸圧（axial load）axial load（軸圧） は距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） を天蓋へ打ち込むので関節面そのものが陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）・粉砕comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕） する。X線で天蓋に陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） があれば、それはもう果部骨折 malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture） malleolar fracture（果部骨折） の枠組みでは読めない。

疫学

pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） はまれで、全脛骨骨折 tibial fracture 脛骨骨折（tibial fracture） tibial fracture（脛骨骨折） の約3〜10%、下肢の全骨折の1%未満を占めるにすぎない¹。男性にやや多く、受傷年齢は45歳前後である¹。⭐ 75〜90%で腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） も折れている¹。⚠️ 患者の約6%は多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） で集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を要する¹——足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） だけを見て全身を見落とさない。

受傷機転と骨折型

高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） の多くは高所からの墜落・飛び降り、または交通事故による¹。⚠️ ただし低エネルギーでも起こる。 スキー事故のような回旋外力でもpilon骨折 pilon fracture pilon骨折（pilon fracture） pilon fracture（pilon骨折） は生じうるが、その場合の粉砕 comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕） は軽い¹。実際、Rüedi-Allgöwer分類Ruedi-Allgower classification Rüedi-Allgöwer分類（Ruedi-Allgower classification）Ruedi-Allgower classification（Rüedi-Allgöwer分類） の原著の対象は低エネルギーの回旋によるスキー外傷であり、その後の都市部の外傷例はより高エネルギーの軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） 機転だった²。

⭐ 衝突の瞬間の足部肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） が、骨折型と粉砕 comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕） の程度を決める¹。

（骨折型と肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） の対応は¹による。）

分類

Rüedi-Allgöwer分類Ruedi-Allgower classificationRüedi-Allgöwer分類（Ruedi-Allgower classification）Ruedi-Allgower classification（Rüedi-Allgöwer分類）（1968年）²

⚠️ この分類は使えるものが少ない。 観察者間一致は中等度にとどまり、κは複数の研究で0.35〜0.46だった²。pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） の性状は連続体の上で変化するため段階に区切りにくく、粉砕comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕） の程度・軟部組織損傷・骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） への進展といった予後に直結する要素を定量できない²。

• AO分類：真のpilon骨折 pilon fracture pilon骨折（pilon fracture） pilon fracture（pilon骨折） はAO 43Cに分類される。⚠️ AO分類も観察者内・観察者間の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） は中等度から不良である¹。
• Topliss分類Topliss classificationTopliss分類（Topliss classification）Topliss classification（Topliss分類）：軸位CT axial CT 軸位CT（axial CT） axial CT（軸位CT） で6つの典型的骨片（前外側・前方・後方・後外側・内側・中心のdie-punch）を同定する¹。⭐ 手術計画に直結するのはこの「骨片をどう数えるか」の視点である。

初期診療

• 約6%が多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） なので、ATLSATLS（Advanced Trauma Life Support）に沿って全身を評価する¹。
• 明らかな変形はできるだけ早く整復する。早期整復は神経血管の緊張を解いて腫脹の進行を遅らせ、疼痛を減らし、さらなる軟骨損傷 chondral injury 軟骨損傷（chondral injury） chondral injury（軟骨損傷） と組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） の危険を下げる¹。整復の前後で神経血管所見 neurovascular findings 神経血管所見（neurovascular findings） neurovascular findings（神経血管所見） を必ず記録する。
• ⚠️ 整復後も軟部組織を厳重に観察する。 高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） では足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 周囲の血管損傷がしばしばみられ、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）に至りうる¹。
• 開放骨折では創の徹底した洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） を行い、閉鎖できなければ持続陰圧閉鎖療法 negative pressure wound therapy 持続陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy） negative pressure wound therapy（持続陰圧閉鎖療法） と一時創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） でつなぐ。静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） をできるだけ早く開始する¹。

治療 — 軟部組織が時期を決める

なぜ二期的治療になったのか

20世紀末までは早期の観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） が広く行われていた。低エネルギー損傷では良好だったが、⚠️ 高エネルギー・高度粉砕 comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕）・転位例では感染率が最大40%に達し、創部合併症wound complication創部合併症（wound complication）wound complication（創部合併症）・再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）・偽関節・骨髄炎・不良な機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） を招いた¹。原因は、すでに傷んでいる軟部組織の被膜へ観血的整復 open reduction 観血的整復（open reduction） open reduction（観血的整復） が医原性の追加外傷を加えることにあった¹。この経験から二期的治療staged treatment二期的治療（staged treatment）staged treatment（二期的治療）が確立し、現在も最も一般的な治療法である¹。

flowchart TD
    A["高エネルギーの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilon fracture'>pilon骨折</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Advanced Trauma Life Support'>ATLS</span>で全身評価<br>変形は早期に整復し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular findings'>神経血管所見</span>を記録"]
    B --> C["第1期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>を跨ぐ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external fixation'>創外固定</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibula'>腓骨</span>が骨折していればプレート固定"]
    C --> D["固定後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を撮る<br>span, scan, plan"]
    D --> E["軟部組織の回復を待つ"]
    E --> F{"皮膚のしわは戻ったか"}
    F -->|"戻っていない・水疱がある"| E
    F -->|"戻った（通常10〜14日）"| G["第2期：関節面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction and internal fixation'>観血的整復固定</span>"]
    G --> H["関節面の適合と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial alignment'>軸アライメント</span>の回復が転帰を決める"]
    C --> I["軟部が壊滅的・Gustilo III・重い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external fixation'>創外固定</span>を確定的治療とする"]

第1期 — 創外固定と「span, scan, plan」

Sirkinらの手順では、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） が骨折していれば受傷後24時間以内に1/3円プレートまたは3.5 mm動的圧迫プレート dynamic compression plate 動的圧迫プレート（dynamic compression plate） dynamic compression plate（動的圧迫プレート） で観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） し、同時に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を跨ぐ創外固定器 external fixator 創外固定器（external fixator） external fixator（創外固定器） を装着する。単独損傷例はいったん退院させ、確定的再建のため再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） させる。軟部組織の腫脹が引いてから、プレートによる関節面の正式な観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的） 再建を行う³。

⚠️ 創外固定external fixation 創外固定（external fixation）external fixation（創外固定） のピンは骨折部と将来の進入路 surgical approach (route) 進入路（surgical approach (route)） surgical approach (route)（進入路） から十分離して刺す——確定手術の邪魔になるからである¹。

⭐ CTCT（computed tomography）は一時固定の「あと」に撮る。 高度粉砕 comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕）・転位例では整復前や一時固定前のCTから得られる情報は乏しい。TornettaらはCTを見て手術計画が64%で変わったと報告しており、「span（跨いで固定する）, scan（CTを撮る）, plan（計画する）」の標語が最も勧められる¹。

第2期 — いつ切るか

⚠️ 軟部組織の状態が手術時期を決めるが、明確な基準はまだ確立していない。 実務上は「皮膚のしわが戻ること」が手術可能性 operability 手術可能性（operability） operability（手術可能性） の最良の指標とされ、通常は受傷後10〜14日に現れる¹。水疱ができている場合は再上皮化Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化） するまで観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） を延期する¹。

Sirkinらの成績では、閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） で創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） から観血的整復 open reduction 観血的整復（open reduction） open reduction（観血的整復） までの平均が12.7日、開放骨折で14日（範囲4〜31日）だった³。

⭐ 待つことの効果は数字に出ている。 閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） 群で追跡できた29例では創がすべて治癒し、二次的な軟部被覆を要する創離開 wound disruption 創離開（wound disruption） wound disruption（創離開） や全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） は1例も生じなかった。部分層partial thickness 部分層（partial thickness）partial thickness（部分層） の皮膚壊死 skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死） は17%（29例中5例）に生じたが局所処置と経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） で治癒し、晩期合併症late complication 晩期合併症（late complication）late complication（晩期合併症） は骨髄炎による慢性の瘻孔1例（3.4%）のみだった。⚠️ 同じ報告でも開放骨折群の成績は落ちる——合併症2例（10.5%）がいずれも深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） で、うちGustilo IIIA型の1例は下腿切断 transtibial amputation 下腿切断（transtibial amputation） transtibial amputation（下腿切断） に至った³。二期的治療staged treatment 二期的治療（staged treatment）staged treatment（二期的治療） の導入後、近年の感染率は約9〜19%に下がっている¹。

確定的固定

観血的整復固定open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation）open reduction and internal fixation（観血的整復固定） では、前外側Chaput前外側（Chaput）Chaput（前外側）・後外側（Volkmann）・内側の3つの柱を順に評価する。Volkmann骨片Volkmann fragment Volkmann骨片（Volkmann fragment）Volkmann fragment（Volkmann骨片） をまず整復して支点にし、その周りに残りの関節ブロックを整復していくことが多い¹。

⚠️ 創外固定external fixation 創外固定（external fixation）external fixation（創外固定） が確定的治療になる場合もある。 軟部組織の被膜が壊滅的な例、Gustilo III型の開放骨折、重い併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） を持つ患者では、観血的整復固定open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation）open reduction and internal fixation（観血的整復固定） の失敗と合併症の危険が大きすぎる¹。

合併症と転帰

5つの研究をまとめた集計では、次の頻度が報告されている¹。

⚠️ 外傷後関節症post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症） はさらに高い報告がある。 Harrisらは2年追跡で最大50%に外傷後関節症 post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis） post-traumatic arthritis（外傷後関節症） を認めたと報告している¹。

⭐ 機能転帰functional outcome 機能転帰（functional outcome）functional outcome（機能転帰） の悪さがこの骨折の本質である。 Pollakらの大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） では、SF-36スコアが年齢を一致させた非受傷群より有意に低く、AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）・糖尿病・喘息といった慢性疾患の患者よりもさらに低かった¹。手術治療を受けた患者の75%が足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 機能の明らかな低下を訴え、3分の2が毎日の疼痛を訴え、12か月時点での復職は57%にとどまる¹。

💡 予後を決める因子は、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） が選べるものと選べないものに分かれる。 最も重要な予測因子は骨折と軟部組織損傷の程度（選べない）と、整復の質・関節面の適合・脛距関節tibiotalar joint 脛距関節（tibiotalar joint）tibiotalar joint（脛距関節） の軸アライメント axial alignment軸アライメント（axial alignment） axial alignment（軸アライメント）（選べる）である¹。だから手術は「関節面をどれだけ元どおりに戻せるか」に集約される。

鑑別

まとめ

• ⭐ pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） は果部骨折 malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture） malleolar fracture（果部骨折） とは別物である。 軸圧axial load 軸圧（axial load）axial load（軸圧） で脛骨天蓋 tibial plafond 脛骨天蓋（tibial plafond） tibial plafond（脛骨天蓋） が距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の上で破裂する損傷で、名称は「すりこぎ」を意味する。⚠️ Danis-Weber分類Danis-Weber classification Danis-Weber分類（Danis-Weber classification）Danis-Weber classification（Danis-Weber分類） は当てはまらない。
• まれ（全脛骨骨折 tibial fracture 脛骨骨折（tibial fracture） tibial fracture（脛骨骨折） の3〜10%、下肢骨折の1%未満）で、平均45歳前後、75〜90%で腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） も折れ、約6%が多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） である。
• 衝突時の足部肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） が骨折型を決める。底屈plantarflexion 底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈） で後方、背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） で前方、中間位neutral position 中間位（neutral position）neutral position（中間位） では関節面全体が壊れる。
• 分類はRüedi-Allgöwer（I〜III）、AO 43C、軸位CTaxial CT 軸位CT（axial CT）axial CT（軸位CT） の6骨片を見るToplissがある。⚠️ Rüedi-Allgöwerのκは0.35〜0.46にとどまり、粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）・軟部損傷・骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） 進展を表せない。
• ⭐ 治療は二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） である。 第1期は足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を跨ぐ創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） （腓骨骨折fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture）fibular fracture（腓骨骨折） があればプレート固定）、CTは固定後に撮る（span, scan, plan）。第2期は皮膚のしわが戻ってから（通常10〜14日）関節面の観血的整復固定 open reduction and internal fixation観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定）。水疱があれば再上皮化 Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization） Re-epithelization（再上皮化） を待つ。
• この順序を守らなかった時代の感染率は最大40%、二期的治療staged treatment 二期的治療（staged treatment）staged treatment（二期的治療） の導入後は約9〜19%に下がった。Sirkinらの閉鎖骨折 closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture） closed fracture（閉鎖骨折） 29例では全創が治癒し、全層壊死transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死） は1例も生じなかった。
• 合併症は多い——創部合併症 wound complication 創部合併症（wound complication） wound complication（創部合併症） 2〜10%、深部感染deep infection 深部感染（deep infection）deep infection（深部感染） 1.3〜8.7%、偽関節0〜10.9%、外傷後関節症post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症） 10〜39%（2年で最大50%の報告もある）。
• ⚠️ 転帰は総じて不良である。 SF-36は慢性疾患患者より低く、75%に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 機能の低下、3分の2に毎日の疼痛が残り、12か月での復職は57%である。予後を左右するのは損傷の重症度と、整復の質・関節面の適合・軸アライメントaxial alignment 軸アライメント（axial alignment）axial alignment（軸アライメント） である。