距骨骨折

🧠 全体像：距骨骨折 talar fracture 距骨骨折（talar fracture） talar fracture（距骨骨折） を理解する一点は⭐ 「距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） は逆行性の血流で養われている」ことである。血液の大半は距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の後内側から入り、頸部を通って体部・滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） へ向かう¹。だから頸部骨折で転位・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） が大きいほど、その先の体部への血流が断たれ無腐性壊死avascular necrosis (AVN)無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死）の危険が跳ね上がる——これがHawkins分類という体系そのものの存在理由である²。⚠️ 機転は高所墜落などの高エネルギー軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） で、pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）や踵骨骨折 calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture） calcaneal fracture（踵骨骨折） と同じ足を作る。距骨骨折talar fracture 距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折） を見つけたら、隣接する骨も必ず疑う。

疫学と受傷機転

距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 頸部骨折は全距骨骨折 talar fracture 距骨骨折（talar fracture） talar fracture（距骨骨折） の約50%を占めるが、全体としてはまれで、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・足部外傷の1%未満（近年の交通外傷 road traffic injury 交通外傷（road traffic injury） road traffic injury（交通外傷） の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 向上により約2%へ増加）にとどまる²。

⭐ 典型的な機転は、高エネルギー軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） を伴う足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の強制背屈 forced dorsiflexion 強制背屈（forced dorsiflexion） forced dorsiflexion（強制背屈） である。 脛骨前方の硬い皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） が、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 頸部の相対的に弱い海綿骨 spongy bone (trabecular) 海綿骨（spongy bone (trabecular)） spongy bone (trabecular)（海綿骨） を下方へ押し込み、靱帯損傷を経て距骨下関節 subtalar joint距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節）・脛距関節tibiotalar joint 脛距関節（tibiotalar joint）tibiotalar joint（脛距関節） の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） に至る²。高所からの墜落・飛び降り、交通事故（ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷））が代表的な受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） で、pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）と同じ軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） 機転を共有する。

血流とHawkins分類

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>への血流<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior tibial artery'>後脛骨動脈</span>47%・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior tibial artery'>前脛骨動脈</span>36%・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibular/peroneal artery'>腓骨動脈</span>17%"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior tibial artery'>後脛骨動脈</span>の枝＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tarsal tunnel'>足根管</span>動脈が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>頸部を通って体部へ向かう"]
    B --> C["頸部骨折で転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>が大きいほど<br>この経路が断たれる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>体部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trochlea'>滑車</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde flow'>逆行性血流</span>が失われる"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avascular necrosis (AVN)'>無腐性壊死</span>"]
    F["Hawkins分類 I〜IV<br>転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>の程度で分類"] --> C

距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） への血流は後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） 47%・前脛骨動脈anterior tibial artery 前脛骨動脈（anterior tibial artery）anterior tibial artery（前脛骨動脈） 36%・腓骨動脈fibular/peroneal artery 腓骨動脈（fibular/peroneal artery）fibular/peroneal artery（腓骨動脈） 17%の3系統からなり、なかでも後脛骨動脈 posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery） posterior tibial artery（後脛骨動脈） の枝である足根管tarsal tunnel 足根管（tarsal tunnel）tarsal tunnel（足根管） 動脈が距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 頸部の中距踵関節 talocalcaneal joint 距踵関節（talocalcaneal joint） talocalcaneal joint（距踵関節） 面と後距踵関節面 posterior subtalar facet 後距踵関節面（posterior subtalar facet） posterior subtalar facet（後距踵関節面） の間を通って体部へ向かう²。⭐ この経路が骨折転位で断たれることが、無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） の直接の機序である。

²¹

⭐ 型が上がるごとにリスクが跳ね上がるのは、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） が増えるたびに血流経路がもう一つ断たれるからである。 転位のないI型はほぼ安全だが、3関節すべてが脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） するIV型では大半が壊死する。

Hawkinsサイン——血流が残っているかを教える所見

⭐ Hawkinsサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） はX線で「壊死していないこと」を示す所見である。 受傷後およそ6〜8週（他文献では6〜12週）に、距骨滑車talar dome 距骨滑車（talar dome）talar dome（距骨滑車） の軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） に透亮帯として現れる²¹。血流が保たれた骨は荷重を受けて骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） が進み、この透亮帯を作る。壊死した骨は代謝が止まっているためこれが起こらない。

• サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） が出れば、ほぼ100%の症例で無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） を除外できる¹。
• サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） が出なければ、58%の症例で無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） を意味する¹——ただし欠如だけでは診断確定にならない。

⚠️ 12週を過ぎてもHawkinsサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が出現せず症状があれば、MRIMRI（magnetic resonance imaging）へ進む。 MRIではT2脂肪抑制像 fat-suppressed image 脂肪抑制像（fat-suppressed image） fat-suppressed image（脂肪抑制像） の高信号帯、またはT1像の蛇行状 serpiginous 蛇行状（serpiginous） serpiginous（蛇行状） 低信号帯として無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） が描出される¹。

診断

• 単純X線に加えてCTが転位の程度・関節面の適合性・粉砕comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕） の評価に最良で、単純X線に対し93%の症例で追加情報が得られる²。
• ⚠️ 合併損傷を積極的に探す。 Hawkinsの原報告では距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 頸部骨折27例中26%に内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） を合併しており²、高エネルギー軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） という同じ機転から、踵骨骨折calcaneal fracture踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折）・pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）・脊椎圧迫骨折vertebral compression fracture 脊椎圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（脊椎圧迫骨折） も同時に起こりうる。

治療

⚠️ 整復の遅延は許容されないが、固定自体の遅延は許容されうる。 転位骨折displaced fracture 転位骨折（displaced fracture）displaced fracture（転位骨折） の治療は観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） を主体とするが、まず脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を速やかに整復して血流をこれ以上損なわないことが優先され、確定的な内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） は軟部組織の状態を見て後に回してよい²。転位骨折displaced fracture 転位骨折（displaced fracture）displaced fracture（転位骨折） 26例の報告では、遅延固定でも癒合率88%が得られている²。

⭐ これはpilon骨折 pilon fracture pilon骨折（pilon fracture） pilon fracture（pilon骨折） の「span, scan, plan」と同じ発想である。 変形を早期に整復して神経血管・軟部組織への追加損傷を防ぎ、確定手術は後で計画する。

合併症

²

⚠️ 転帰は全体として不良である。 転位距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 頸部骨折の90%超で後足部関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） を来し、18.6%が6年以内に関節固定術 arthrodesis 関節固定術（arthrodesis） arthrodesis（関節固定術） を要する²。

無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） が確立した例の治療は病期で分かれる¹。

鑑別・合併しうる損傷

まとめ

• ⭐ 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） は逆行性血流 retrograde flow 逆行性血流（retrograde flow） retrograde flow（逆行性血流） （大半が後内側から）で養われる骨で、頸部骨折の転位が大きいほど体部への血流が断たれ無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） に至る。
• 受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） は高エネルギー軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） を伴う足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の強制背屈 forced dorsiflexion強制背屈（forced dorsiflexion） forced dorsiflexion（強制背屈）。全距骨骨折 talar fracture 距骨骨折（talar fracture） talar fracture（距骨骨折） の約50%が頸部骨折で、高所墜落・交通外傷road traffic injury 交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷） が典型。
• Hawkins分類（I〜IV）は転位・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の程度で無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） のリスクを予測する：0〜13%→20〜50%→20〜100%→70〜100%。
• ⭐ Hawkinsサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） （受傷後6〜8週の軟骨下透亮帯）は血流が保たれている証拠。 出現すればほぼ100%壊死を除外でき、欠如は58%で壊死を意味する。12週を過ぎても出ず症状があればMRIへ。
• CTCT（computed tomography）が評価の中心（93%で追加情報）。⚠️ 26%に内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） を合併し、pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）・踵骨骨折calcaneal fracture 踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折） とも軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） 機転を共有するため隣接損傷を必ず探す。
• 治療は「整復は急ぐが固定は待てる」——変形を速やかに整復し、確定的な観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） は軟部組織を見て計画する。
• 合併症は多く、無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） 11〜100%、外傷後関節症post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症） 30〜90%（90%超が後足部関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症））。無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） の治療は病期別（早期は骨髄減圧術 core decompression骨髄減圧術（core decompression） core decompression（骨髄減圧術）・骨移植bone grafting骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植）、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） は関節固定術 arthrodesis関節固定術（arthrodesis） arthrodesis（関節固定術）・人工関節）。