距骨無腐性壊死

🧠 全体像：距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） を理解する一点は⭐ 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） が「逆行性かつ限られた血流」で養われていることである。距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） は60%超が関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） に覆われ、血管が入り込める非関節面がきわめて乏しい。血流は足背動脈 dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery） dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） （洞様管の枝経由）・穿通腓骨動脈 fibular/peroneal artery 腓骨動脈（fibular/peroneal artery） fibular/peroneal artery（腓骨動脈） の3系統だけで、大半が後内側から入って頸部を通り体部・滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） へ向かう¹。この構造ゆえに、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 頸部骨折（距骨骨折talar fracture距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折））による転位・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） が最大の危険因子になり、転位・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の程度をそのままリスクへ翻訳するHawkins分類が診療の中心に置かれる。一方で、大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） と同じくステロイド・アルコールなど全身性の危険因子だけでも発症しうる点を見落とさない。

血流解剖：なぜ距骨は壊死しやすいのか

距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の60%超は関節軟骨 articular cartilage関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨）で覆われており、血管が実際に骨へ入り込める非関節面の面積が乏しい¹。血流は足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） （洞様管の枝を介して）・穿通腓骨動脈 fibular/peroneal artery腓骨動脈（fibular/peroneal artery） fibular/peroneal artery（腓骨動脈）の3系統からなり、大半が後内側から入って頸部を経て体部・滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） へ向かうという逆行性の構造を持つ¹。⭐ この逆行性・低冗長性 redundancy 冗長性（redundancy） redundancy（冗長性） の血流構造そのものが、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） を骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） の好発部位にしている。

危険因子

⚠️ 外傷がなくても発症しうる。 大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死）と同じ全身性の危険因子（ステロイド・アルコール・SLE・鎌状赤血球症など）が距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） でも報告されており、外傷歴のない股関節痛ならぬ「外傷歴のない足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 痛」でもこの疾患を鑑別に残す。

Hawkins分類：外傷性の主因

距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 頸部骨折の転位・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の程度は、そのまま血流遮断の範囲を表し、無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） のリスクを予測する（Hawkins分類）²¹。

⭐ 型が上がるごとにリスクが跳ね上がるのは、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） が増えるたびに血流経路がもう一つ断たれるからである。 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 頸部骨折の詳細（受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）・治療・合併症）は距骨骨折talar fracture距骨骨折（talar fracture）talar fracture（距骨骨折）を参照。

Hawkins徴候：血流が残っているかを教える所見

⭐ Hawkinsサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） はX線で「壊死していないこと」を示す所見である。 受傷後おおむね6〜12週で、距骨滑車talar dome 距骨滑車（talar dome）talar dome（距骨滑車） の軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） に透亮帯として現れる¹。血流が保たれた骨は荷重を受けて骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） が進み、この透亮帯を作る。壊死した骨は代謝が止まっているためこれが起こらない。

• サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） が出れば、ほぼ100%の症例で無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） を除外できる¹。
• サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） が出なければ、58%の症例で無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） を意味する¹——ただし欠如だけでは診断確定にならない。

病期分類：Ficat and Arlet分類

外傷の有無によらず、無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） そのものの進行度はFicat and Arlet分類で評価する¹。

診断

• 単純X線での経過観察を受傷後6〜8週に行う。Hawkinsサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が12週を過ぎても出現せず症状があれば、MRIへ進む¹。
• MRIではT2脂肪抑制像 fat-suppressed image 脂肪抑制像（fat-suppressed image） fat-suppressed image（脂肪抑制像） の高信号帯、またはT1像の蛇行状 serpiginous 蛇行状（serpiginous） serpiginous（蛇行状） 低信号帯として無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） が描出される（画像所見の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は無腐性壊死avascular necrosis (AVN)無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死）を参照）¹。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='avascular necrosis (AVN)'>無腐性壊死</span>と診断"] --> B{"Ficat and Arlet病期"}
    B -->|"病期I〜II（早期）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-weight bearing'>非荷重</span>（3〜6か月）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal shockwave therapy'>体外衝撃波療法</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='core decompression'>骨髄減圧術</span>（有効率82〜91%）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone grafting'>骨移植</span>（成功率83.3〜90%）"]
    B -->|"病期III〜IV（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>）"| D["Blair<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tibiotalar joint'>脛距関節</span>固定術<br>脛<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talocalcaneal joint'>距踵関節</span>固定術（癒合率85〜100%）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='total arthroplasty'>全置換術</span><br>人工<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='total arthroplasty'>全置換術</span>との併用"]

• 早期（病期I〜II）：非荷重 non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重） （3〜6か月）、体外衝撃波療法extracorporeal shockwave therapy体外衝撃波療法（extracorporeal shockwave therapy）extracorporeal shockwave therapy（体外衝撃波療法）、骨髄減圧術core decompression骨髄減圧術（core decompression）core decompression（骨髄減圧術）（有効率82〜91%）、骨移植bone grafting骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植）（成功率83.3〜90%）が選択肢になる¹。
• 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （病期III〜IV）：Blair脛距関節 tibiotalar joint 脛距関節（tibiotalar joint） tibiotalar joint（脛距関節） 固定術・脛距踵関節 talocalcaneal joint 距踵関節（talocalcaneal joint） talocalcaneal joint（距踵関節） 固定術（癒合率85〜100%）、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 全置換術 total arthroplasty全置換術（total arthroplasty） total arthroplasty（全置換術）、人工足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 全置換術 total arthroplasty 全置換術（total arthroplasty） total arthroplasty（全置換術） との併用が選択肢になる¹。

続発症

未治療・進行例では距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の変形・関節裂隙狭小化joint space narrowing 関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化） を経て、変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）に至りうる。二次性の変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） の一つとして距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） が報告されている。

まとめ

• 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） は60%超が関節軟骨 articular cartilage関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨）に覆われ、血管の入り込める面が乏しい。血流は3系統のみで大半が後内側から入る逆行性の構造を持ち、これが骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） の好発を説明する。
• 危険因子は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 頸部骨折の転位・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、Hawkins分類でI型0〜13%からIV型70〜100%までリスクが跳ね上がる）と、全身性（ステロイド・アルコール・SLE・鎌状赤血球症・高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・腎移植後・放射線照射・2型糖尿病）の2系統がある。外傷歴が無くても発症しうる。
• ⭐ Hawkinsサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）（受傷後6〜12週の軟骨下透亮帯）は血流が保たれている証拠——出現すればほぼ100%壊死を除外でき、欠如は58%で壊死を意味する。12週を過ぎても出ず症状があればMRIMRI（magnetic resonance imaging）へ。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はFicat and Arlet分類（I〜IV）で評価し、早期（I〜II）は非荷重 non-weight bearing非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重）・骨髄減圧術core decompression骨髄減圧術（core decompression）core decompression（骨髄減圧術）・骨移植bone grafting骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植）、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （III〜IV）は関節固定術 arthrodesis関節固定術（arthrodesis） arthrodesis（関節固定術）・距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 全置換術 total arthroplasty全置換術（total arthroplasty） total arthroplasty（全置換術）・人工足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 全置換術 total arthroplasty 全置換術（total arthroplasty） total arthroplasty（全置換術） が選択肢になる。
• 未治療・進行例は続発性の変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）に至りうる。