月状骨周囲脱臼

🧠 全体像：月状骨周囲脱臼 perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation） perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） は、⭐ 手関節外傷のなかで最も見逃されやすい脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）である。理由は単純で、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） だけが橈骨との関係を保ったまま残り、その周りの手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） がまとめて背側へ外れる——つまり「橈骨と手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） がずれている」という素朴な見方では気づけないからである。実際、注意をそらす他の外傷が無い患者でも初診時に最大25%が見逃されると推定されている¹。しかも⚠️ これは緊急整復を要する整形外科的緊急症で、転位した手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） が正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） を押して急性手根管症候群acute carpal tunnel syndrome急性手根管症候群（acute carpal tunnel syndrome）acute carpal tunnel syndrome（急性手根管症候群）を起こす。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で救うには、正面像で手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） の配列（Gilulaの3本の弧）を、側面像で橈骨―月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） ―有頭骨 capitate 有頭骨（capitate） capitate（有頭骨） の一直線の関係を、毎回同じ手順で確かめるしかない。

進行の順序が、そのまま解剖の順序になっている

Mayfieldらは屍体 cadaver 屍体（cadaver） cadaver（屍体） 手関節32体に破断まで荷重をかけ、伸展・尺屈ulnar deviation尺屈（ulnar deviation）ulnar deviation（尺屈）・手根間回外intercarpal supination手根間回外（intercarpal supination）intercarpal supination（手根間回外）という機転で月状骨周囲脱臼 perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation） perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） 13件と月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 2件を作製した。重要なのは、これらがでたらめに壊れるのではなく、特定の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が決まった順序で破綻して段階的に進んだことである²。

💡 外力は月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） の橈側 radial (side) 橈側（radial (side)） radial (side)（橈側） から始まり、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） のまわりを尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） へ回っていく。 だから第1期は橈側 radial (side) 橈側（radial (side)） radial (side)（橈側） （舟状月状）、第3期は尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） （月状三角）で、最後に背側の支えが切れて月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 自身が掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） へ落ちる。壊れる順番＝月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） を一周する道順 route-finding道順（route-finding） route-finding（道順）だと覚えると、4段階を丸暗記しなくてよい。第1期の舟状月状骨間靱帯損傷scapholunate ligament injury舟状月状骨間靱帯損傷（scapholunate ligament injury）scapholunate ligament injury（舟状月状骨間靱帯損傷）は、この行進の入口にあたる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-energy trauma'>高エネルギー外傷</span><br>手関節の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperextension'>過伸展</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulnar deviation'>尺屈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intercarpal supination'>手根間回外</span>"] --> B["第1期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapholunate ligament'>舟状月状骨間靱帯</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial (side)'>橈側</span>から始まる）"]
    B --> C["第2期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capitolunate joint'>有頭月状関節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='capitate'>有頭骨</span>以下が背側へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"]
    C --> D["第3期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lunotriquetral interosseous ligament'>月状三角骨間骨間靱帯</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulnar (side)'>尺側</span>へ回る）"]
    D --> E["第4期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal radiocarpal ligament'>背側橈骨手根靱帯</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lunate'>月状骨</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carpal tunnel'>手根管</span>内へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palmar (side)'>掌側</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median nerve'>正中神経</span>の直接圧迫"]
    C --> G["血腫・組織浮腫による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carpal tunnel'>手根管</span>の狭小化"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute carpal tunnel syndrome'>急性手根管症候群</span>"]
    G --> H

大弧損傷と小弧損傷

同じ外力でも、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） だけが切れるか、骨も折れるかで2つの型に分かれる¹。

• 小弧損傷lesser arc injury小弧損傷（lesser arc injury）lesser arc injury（小弧損傷）：より急速に加わった外力で、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） 周囲の純粋な靱帯損傷として進む。
• 大弧損傷greater arc injury大弧損傷（greater arc injury）greater arc injury（大弧損傷）：より緩徐な軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） で、舟状骨・有頭骨capitate有頭骨（capitate）capitate（有頭骨）・橈骨茎状突起radial styloid process 橈骨茎状突起（radial styloid process）radial styloid process（橈骨茎状突起） の骨折を伴う。月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） で最も多い手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） 骨折は舟状骨である。

⭐ 第2期の最大60%に舟状骨骨折 scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture） scaphoid fracture（舟状骨骨折） が合併し、経舟状骨月状骨周囲骨折脱臼transscaphoid perilunate fracture-dislocation 経舟状骨月状骨周囲骨折脱臼（transscaphoid perilunate fracture-dislocation）transscaphoid perilunate fracture-dislocation（経舟状骨月状骨周囲骨折脱臼） と呼ばれる¹。「舟状骨骨折scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折） を見つけて満足する」ことが、そのまま月状骨周囲脱臼 perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation） perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） の見逃しになる。

診断

身体所見

可動域制限・腫脹・疼痛・触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な変形が多いが、⚠️ 明らかな変形を欠く例があり、身体所見だけでは診断できない¹。上肢の神経血管評価 neurovascular assessment 神経血管評価（neurovascular assessment） neurovascular assessment（神経血管評価） は必須で、正中神経median nerve 正中神経（median nerve）median nerve（正中神経） 領域の知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）やしびれを必ず確認する。

単純X線

⚠️ 単純X線で診断されるのが通常であるにもかかわらず、25%までが見逃される¹。見逃さないための読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） は3点に絞れる。

💡 側面像は「橈骨―月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） ―有頭骨 capitate 有頭骨（capitate） capitate（有頭骨） が一直線に載っているか」だけを見る。 月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） では月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） が橈骨に載ったまま有頭骨capitate 有頭骨（capitate）capitate（有頭骨） が背側へ外れ、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） では月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） 自身が掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） へ落ちる。この2つは治療の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） も神経障害の危険も違うので、区別して読む。

CTCT（computed tomography）とMRIMRI（magnetic resonance imaging）は骨折形態・関節面の破綻・骨片転位fragment displacement 骨片転位（fragment displacement）fragment displacement（骨片転位） の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） と術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） に有用だが、⚠️ 明らかな脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の整復を待たせてはならない¹。

急性手根管症候群——ここが緊急症たるゆえん

月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） の急性手根管症候群 acute carpal tunnel syndrome 急性手根管症候群（acute carpal tunnel syndrome） acute carpal tunnel syndrome（急性手根管症候群） は、①転位した手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） による正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） の直接圧迫と、②外傷後の血腫・組織浮腫による手根管 carpal tunnel 手根管（carpal tunnel） carpal tunnel（手根管） の狭小化の2つから生じる³。頻度は29〜46%¹、別の総説では15〜50%と推定されている³。⚠️ どの段階でも起こりうるが、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） が手根管 carpal tunnel 手根管（carpal tunnel） carpal tunnel（手根管） 内へ落ちる第4期で最も危険が大きい³。

⚠️ 手根管開放carpal tunnel release 手根管開放（carpal tunnel release）carpal tunnel release（手根管開放） を一次的に行うかどうかは決着していない。 症状があれば速やかに開放すべきだとする立場と、手関節の整復だけで圧迫は解除されるとする立場が並立している³。

⭐ 一次的に開放しなかった患者の50%超が、症状の遷延または新たな出現のために二次的な手根管開放 carpal tunnel release 手根管開放（carpal tunnel release） carpal tunnel release（手根管開放） を受けたとする報告が複数ある³。「整復すれば治る」と決めてかからず、整復後も正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） を繰り返し評価する。

治療

1. 緊急の徒手整復 closed reduction 徒手整復（closed reduction） closed reduction（徒手整復） と固定。 整復は受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） を逆転させる方向、すなわち手根間回内intercarpal pronation手根間回内（intercarpal pronation）intercarpal pronation（手根間回内）・橈屈radial deviation橈屈（radial deviation）radial deviation（橈屈）・掌屈palmar flexion掌屈（palmar flexion）palmar flexion（掌屈）で得られる²。
2. ⚠️ 整復のみで整列を保つのは難しい。 最終的な治療は観血的整復内固定open reduction and internal fixation, ORIF観血的整復内固定（open reduction and internal fixation, ORIF）open reduction and internal fixation, ORIF（観血的整復内固定）が標準である¹。
3. 進入路surgical approach (route)進入路（surgical approach (route)）surgical approach (route)（進入路）は3通りある¹。

内固定材internal fixation hardware 内固定材（internal fixation hardware）internal fixation hardware（内固定材） はおよそ10〜12週留置する¹。

診断が遅れたとき

受傷から6週以降に診断されたものを陳旧例 chronic (neglected) case 陳旧例（chronic (neglected) case） chronic (neglected) case（陳旧例） とする。軟部組織の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） のため解剖学的整復が難しく、変性が進んでいれば舟状骨切除 scaphoid excision 舟状骨切除（scaphoid excision） scaphoid excision（舟状骨切除） ＋四隅固定 four-corner fusion四隅固定（four-corner fusion） four-corner fusion（四隅固定）・近位手根列切除proximal row carpectomy近位手根列切除（proximal row carpectomy）proximal row carpectomy（近位手根列切除）・手関節固定術wrist arthrodesis 手関節固定術（wrist arthrodesis）wrist arthrodesis（手関節固定術） といった救済術 salvage procedure 救済術（salvage procedure） salvage procedure（救済術） になる¹。⚠️ 治療の遅れが45日を超えると機能予後が悪い¹。

成績と合併症

26研究・患者550例（手関節553）の系統的レビュー（平均追跡3.45年）では、屈伸可動域flexion-extension range of motion 屈伸可動域（flexion-extension range of motion）flexion-extension range of motion（屈伸可動域） の合計が平均100度（健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） の約76%）、握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） が平均38.8 kg（健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） の73%）、Mayo手関節スコアMayo wrist score Mayo手関節スコア（Mayo wrist score）Mayo wrist score（Mayo手関節スコア） が平均77.1、DASHが平均15.8であった¹。

⚠️ 月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） の無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） をKienböck病Kienböck diseaseKienböck病（Kienböck disease）Kienböck disease（Kienböck病）と同一視しない。 Kienböck病Kienböck disease Kienböck病（Kienböck disease）Kienböck disease（Kienböck病） は明らかな脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 歴を欠く月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） の無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） を指す独立した疾患であり、月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） 後の壊死はこの外傷の合併症として扱う。

⭐ 患者説明の核は「元どおりにはならない」である。 平均して可動域と握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） が長期に25%低下すること、手根管症候群carpal tunnel syndrome 手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群） の遷延や手根不安定症 carpal instability 手根不安定症（carpal instability） carpal instability（手根不安定症） の再発で再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） になりうることを、初回の時点で伝える¹。

まとめ

• 月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） は月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） だけが橈骨に残り、その周りの手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） が背側へ外れる損傷で、⭐ 初診時に最大25%が見逃される。
• Mayfield分類Mayfield classification Mayfield分類（Mayfield classification）Mayfield classification（Mayfield分類） の4段階は、外力が月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） の橈側 radial (side) 橈側（radial (side)） radial (side)（橈側） から尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） へ一周する道順 route-finding道順（route-finding） route-finding（道順）である（舟状月状→有頭月状→月状三角→月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） の掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） 脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼））。
• 骨折を伴う大弧損傷greater arc injury大弧損傷（greater arc injury）greater arc injury（大弧損傷）と純粋な靱帯損傷の小弧損傷lesser arc injury小弧損傷（lesser arc injury）lesser arc injury（小弧損傷）に分かれる。⭐ 第2期の最大60%に舟状骨骨折scaphoid fracture舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折）が合併する（経舟状骨月状骨周囲骨折脱臼transscaphoid perilunate fracture-dislocation経舟状骨月状骨周囲骨折脱臼（transscaphoid perilunate fracture-dislocation）transscaphoid perilunate fracture-dislocation（経舟状骨月状骨周囲骨折脱臼））。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） は正面像のGilulaの弧Gilula arcsGilulaの弧（Gilula arcs）Gilula arcs（Gilulaの弧）・Terry-Thomas徴候Terry-Thomas signTerry-Thomas徴候（Terry-Thomas sign）Terry-Thomas sign（Terry-Thomas徴候）、側面像の橈骨―月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） ―有頭骨 capitate 有頭骨（capitate） capitate（有頭骨） の一直線（こぼれたティーカップ徴候spilled teacup signこぼれたティーカップ徴候（spilled teacup sign）spilled teacup sign（こぼれたティーカップ徴候））。
• ⚠️ 急性手根管症候群acute carpal tunnel syndrome 急性手根管症候群（acute carpal tunnel syndrome）acute carpal tunnel syndrome（急性手根管症候群） を伴う整形外科的緊急症である。合併頻度は総説により29〜46%または15〜50%。一次的手根管開放 carpal tunnel release 手根管開放（carpal tunnel release） carpal tunnel release（手根管開放） の要否は決着しておらず、整復後も正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） を繰り返し評価する。
• 治療は緊急徒手整復 closed reduction 徒手整復（closed reduction） closed reduction（徒手整復） （手根間回内intercarpal pronation手根間回内（intercarpal pronation）intercarpal pronation（手根間回内）・橈屈radial deviation橈屈（radial deviation）radial deviation（橈屈）・掌屈palmar flexion掌屈（palmar flexion）palmar flexion（掌屈））に続く観血的整復内固定 open reduction and internal fixation, ORIF観血的整復内固定（open reduction and internal fixation, ORIF） open reduction and internal fixation, ORIF（観血的整復内固定）。遅れが45日を超えると機能予後が悪い。
• 合併症は外傷後の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）30%、手根不安定症carpal instability 手根不安定症（carpal instability）carpal instability（手根不安定症） の再発15%、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）11%、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） の無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） 12%。可動域と握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） は長期に約25%低下する。