月状骨周囲損傷・舟状骨骨折・手指骨折

🧠 全体像：手関節・手指骨折は小さな骨折でも握り、つまみ、回旋を大きく損なう。月状骨周囲損傷perilunate injury 月状骨周囲損傷（perilunate injury）perilunate injury（月状骨周囲損傷） は見逃すと手根不安定症 carpal instability 手根不安定症（carpal instability） carpal instability（手根不安定症） へ進む緊急損傷、舟状骨骨折scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折） は初期X線陰性でも偽関節・近位骨片壊死を来し得る損傷、Bennett骨折と中手骨 metacarpal bone中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨）・指節骨phalanges 指節骨（phalanges）phalanges（指節骨） 骨折では回旋変形と関節適合性が治療を左右する。

月状骨周囲損傷

月状骨周囲脱臼perilunate dislocation月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼）では月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） が橈骨との関係を保つ一方、有頭骨capitate 有頭骨（capitate）capitate（有頭骨） 以下の手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） が通常背側へ脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） する。損傷が進展して月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 自体が掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） へ脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） すれば月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） となる。高エネルギーの手関節過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） で生じ、橈骨茎状突起radial styloid process 橈骨茎状突起（radial styloid process）radial styloid process（橈骨茎状突起） や舟状骨骨折 scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture） scaphoid fracture（舟状骨骨折） を伴う骨折脱臼 fracture-dislocation 骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼） もある。

診断

• 疼痛、腫脹、可動域制限に加え、正中神経median nerve 正中神経（median nerve）median nerve（正中神経） 症状を確認する。
• 正面X線でGilula弧 Gilula's arcs Gilula弧（Gilula's arcs） Gilula's arcs（Gilula弧） の破綻、舟状月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 間隙、手根骨carpal bones 手根骨（carpal bones）carpal bones（手根骨） 配列を確認する。
• 側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） で橈骨―月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） ―有頭骨 capitate 有頭骨（capitate） capitate（有頭骨） の一直線上の関係を確認する。月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） では有頭骨 capitate 有頭骨（capitate） capitate（有頭骨） が背側へ外れる。
• CTCT（computed tomography）で骨折片と手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） 配列を詳しく評価するが、明らかな脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の整復を遅らせない。

⚠️ ティーカップがこぼれた徴候は側面像で月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） が掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） へ回転・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） した像を指す。月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） が橈骨との関係を保ったまま有頭骨 capitate 有頭骨（capitate） capitate（有頭骨） が背側へ外れる月状骨周囲脱臼 perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation） perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） そのものと混同しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perilunate injury'>月状骨周囲損傷</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular assessment'>神経血管評価</span>＋正面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral radiograph'>側面X線</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>を確認"]
    C --> D["鎮痛・麻酔下に緊急閉鎖整復"]
    D --> E["整復後も神経とX線を再評価"]
    E --> F["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction'>観血的整復</span>・固定<br>必要に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>修復"]

急性月状骨周囲損傷 perilunate injury 月状骨周囲損傷（perilunate injury） perilunate injury（月状骨周囲損傷） では早期整復・固定が治療の中心だが、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 修復の要否は損傷形態と術式に応じて判断する。¹²

遅延すると慢性手根不安定症 carpal instability手根不安定症（carpal instability） carpal instability（手根不安定症）、正中神経median nerve 正中神経（median nerve）median nerve（正中神経） 障害、軟骨障害cartilage toxicity軟骨障害（cartilage toxicity）cartilage toxicity（軟骨障害）、外傷後関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、月状骨周囲進行性虚脱scapholunate advanced collapse 月状骨周囲進行性虚脱（scapholunate advanced collapse）scapholunate advanced collapse（月状骨周囲進行性虚脱） へつながる。キーンベック病Kienbock diseaseキーンベック病（Kienbock disease）Kienbock disease（キーンベック病）（Kienböck disease）は月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 壊死だが、月状骨周囲損傷perilunate injury 月状骨周囲損傷（perilunate injury）perilunate injury（月状骨周囲損傷） の通常の直接的帰結として同一視しない。

舟状骨骨折

舟状骨（scaphoid）は最も骨折しやすい手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） で、腰部骨折scaphoid waist fracture 腰部骨折（scaphoid waist fracture）scaphoid waist fracture（腰部骨折） が多い。血流は主に遠位側から逆行するため、近位極proximal pole 近位極（proximal pole）proximal pole（近位極） 骨折ほど癒合不全 failure of fusion癒合不全（failure of fusion） failure of fusion（癒合不全）・無腐性壊死avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） （avascular necrosis：AVN）の危険が高い。

診断と画像

解剖学的嗅ぎ煙草入れの圧痛、舟状骨結節scaphoid tubercle 舟状骨結節（scaphoid tubercle）scaphoid tubercle（舟状骨結節） 圧痛、母指軸圧痛 axial compression tenderness 軸圧痛（axial compression tenderness） axial compression tenderness（軸圧痛） などを確認するが、単独所見で確定できない。正面、側面、斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位）、舟状骨撮影scaphoid view 舟状骨撮影（scaphoid view）scaphoid view（舟状骨撮影） を行う。

初回X線が陰性でも疑いが高ければ副子固定 splinting 副子固定（splinting） splinting（副子固定） し、3〜5日以内を目安にMRIMRI（magnetic resonance imaging）、代替としてCTを追加して早期に確定方針を立てる。³ 確定骨折の転位・骨片形態は舟状骨長軸に合わせたCTで評価する。単に10～14日後の再撮影だけへ依存すると診断と復帰が遅れる。

保存治療の固定期間は骨折部位と癒合所見で決まる。非転位または最小転位の腰部骨折 scaphoid waist fracture 腰部骨折（scaphoid waist fracture） scaphoid waist fracture（腰部骨折） では6週前後が一つの目安で、中等度転位では8〜10週を要し得る。近位極proximal pole 近位極（proximal pole）proximal pole（近位極） 骨折ではさらに長期化し得るため、固定期間を日数だけで決めずCTなどで癒合を確認する。³

Bennett骨折

Bennett骨折は第1中手骨 metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨） 基部の関節内骨折 intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） である。掌尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） の小骨片は前斜靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） に保持される一方、中手骨metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨） 骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） は長母指外転筋 abductor 外転筋（abductor） abductor（外転筋） などにより橈背側へ亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） するため、本質的に不安定である。

• ごく軽度の転位で整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を安定して保持できる場合に限り、母指外転位で固定し、短い間隔で画像を確認する。⁴
• 閉鎖整復で整復できるが不安定：経皮的K-wire固定を行う。
• 整復不能irreducible整復不能（irreducible）irreducible（整復不能）、著しい関節面不整、大きな骨片：観血的整復内固定 open reduction and internal fixation, ORIF 観血的整復内固定（open reduction and internal fixation, ORIF） open reduction and internal fixation, ORIF（観血的整復内固定） を検討する。

中手骨・指節骨骨折

中手骨metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨） は頸部・骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）・基部、指節骨phalanges 指節骨（phalanges）phalanges（指節骨） は末節 distal phalanx末節（distal phalanx） distal phalanx（末節）・中節middle phalanx中節（middle phalanx）middle phalanx（中節）・基節proximal phalanx 基節（proximal phalanx）proximal phalanx（基節） に分けて考える。第5中手骨 metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨） 頸部骨折はボクサー骨折 boxer's fracture ボクサー骨折（boxer's fracture） boxer's fracture（ボクサー骨折） と呼ばれ、末節骨distal phalanx 末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨） は圧挫、中節middle phalanx中節（middle phalanx）middle phalanx（中節）・基節骨proximal phalanx 基節骨（proximal phalanx）proximal phalanx（基節骨） は捻転または直達外力 direct force (impact) 直達外力（direct force (impact)） direct force (impact)（直達外力） で損傷しやすい。

診察の優先順位

1. 開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、爪床損傷nail-bed injury爪床損傷（nail-bed injury）nail-bed injury（爪床損傷）、腱損傷を確認する。
2. 指を屈曲させ、爪の向きと指尖 fingertip 指尖（fingertip） fingertip（指尖） が舟状骨結節 scaphoid tubercle 舟状骨結節（scaphoid tubercle） scaphoid tubercle（舟状骨結節） へ収束するかを見て回旋変形を確認する。
3. 感覚、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、屈筋腱・伸筋腱extensor tendon 伸筋腱（extensor tendon）extensor tendon（伸筋腱） 機能を整復前後で記録する。
4. 正面・斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位）・側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） で関節面、短縮、角状変形angular deformity 角状変形（angular deformity）angular deformity（角状変形） を評価する。

安定・非転位骨折non-displaced fracture 非転位骨折（non-displaced fracture）non-displaced fracture（非転位骨折） は隣接指固定 buddy taping 隣接指固定（buddy taping） buddy taping（隣接指固定） や副子 splint 副子（splint） splint（副子） で治療し、できるだけ早く安全な関節運動を開始する。回旋変形はわずかでも指先で増幅されるため許容しない。許容角度は中手骨 metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨） の部位、指、屈曲面、短縮、患者機能により異なるため、「第5中手骨 metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨） 40°、第4 30°、第3 20°、第2 10°」を普遍的な手術閾値として用いない。

手術を考える所見は、整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） または保持不能 unable to maintain reduction保持不能（unable to maintain reduction） unable to maintain reduction（保持不能）、回旋変形、開放骨折、関節内不整、多発骨折multiple fractures多発骨折（multiple fractures）multiple fractures（多発骨折）、著しい短縮、腱・神経血管損傷neurovascular injury 神経血管損傷（neurovascular injury）neurovascular injury（神経血管損傷） である。方法はK-wire、ラグスクリューlag screwラグスクリュー（lag screw）lag screw（ラグスクリュー）、プレート固定などを骨折形態に合わせる。

合併症

• 舟状骨偽関節、近位骨片AVN、舟状骨偽関節進行性虚脱scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC舟状骨偽関節進行性虚脱（scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC）scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC（舟状骨偽関節進行性虚脱）
• 月状骨周囲損傷perilunate injury 月状骨周囲損傷（perilunate injury）perilunate injury（月状骨周囲損傷） 後の慢性手根不安定症 carpal instability手根不安定症（carpal instability） carpal instability（手根不安定症）、外傷後関節症post-traumatic arthritis外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症）
• 中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）・指節骨phalanges 指節骨（phalanges）phalanges（指節骨） の回旋変形、短縮、変形治癒malunion変形治癒（malunion）malunion（変形治癒）
• 腱癒着、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）・巧緻運動低下loss of fine motor dexterity巧緻運動低下（loss of fine motor dexterity）loss of fine motor dexterity（巧緻運動低下）
• 固定材料刺激、感染、CRPS

まとめ

• 月状骨周囲脱臼perilunate dislocation 月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼） は整復を急ぎ、通常は早期固定を要する。靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 修復は損傷形態と術式に応じて判断する。
• 舟状骨骨折scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折） 疑いで初回X線陰性でも除外せず、MRIを中心に3〜5日以内の追加画像を行う。
• Bennett骨折は第1中手骨 metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨） 基部の不安定な関節内骨折 intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） である。
• 手指骨折では角度だけでなく、回旋、短縮、関節面、腱機能を重視する。