手の軟部組織・腱損傷と手感染症

🧠 全体像：手の切創 incised wound (vulnus scissum) 切創（incised wound (vulnus scissum)） incised wound (vulnus scissum)（切創） では創の大きさより、腱・神経・血管・関節・爪床nail bed 爪床（nail bed）nail bed（爪床） が保たれているかが機能予後を決める。感染では狭い区画と腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） を介して急速に拡大するため、「表在性炎症」と「排膿・緊急手術を要する深部感染 deep infection深部感染（deep infection） deep infection（深部感染）」を早期に分ける。

初期診察

局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） や創処置の前に、受傷機転mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転）、時刻、利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）、職業、破傷風免疫、咬傷・異物・水系汚染を確認し、次を記録する。

• 毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚色、指尖fingertip 指尖（fingertip）fingertip（指尖） 温度、出血
• 正中・尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨）・橈骨神経radial nerve 橈骨神経（radial nerve）radial nerve（橈骨神経） の感覚と運動
• 各指の独立した深指屈筋腱 flexor digitorum profundus, FDP深指屈筋腱（flexor digitorum profundus, FDP） flexor digitorum profundus, FDP（深指屈筋腱）・浅指屈筋腱flexor digitorum superficialis, FDS浅指屈筋腱（flexor digitorum superficialis, FDS）flexor digitorum superficialis, FDS（浅指屈筋腱）、伸筋腱extensor tendon 伸筋腱（extensor tendon）extensor tendon（伸筋腱） 機能
• 安静時の指カスケード finger cascade指カスケード（finger cascade） finger cascade（指カスケード）、腱の張力、回旋
• 関節の安定性、開放関節、爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）・末節骨distal phalanx 末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨） 損傷

正常に見える小切創 incised wound (vulnus scissum) 切創（incised wound (vulnus scissum)） incised wound (vulnus scissum)（切創） でも腱が部分断裂 partial tear 部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂） していることがある。疼痛を伴う抵抗運動や引っ掛かりは部分損傷を示唆し、むやみに盲目的創探索を行わず手外科 hand surgery 手外科（hand surgery） hand surgery（手外科） へ相談する。

屈筋腱損傷

屈筋腱損傷flexor tendon injury 屈筋腱損傷（flexor tendon injury）flexor tendon injury（屈筋腱損傷） は掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） 切創 incised wound (vulnus scissum) 切創（incised wound (vulnus scissum)） incised wound (vulnus scissum)（切創） で生じ、部位をZone I～Vで表す。Zone IIは浅指屈筋腱 flexor digitorum superficialis, FDS 浅指屈筋腱（flexor digitorum superficialis, FDS） flexor digitorum superficialis, FDS（浅指屈筋腱） と深指屈筋腱 flexor digitorum profundus, FDP 深指屈筋腱（flexor digitorum profundus, FDP） flexor digitorum profundus, FDP（深指屈筋腱） が同一腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） 内を走るため、修復と滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） の両立が難しい。

創を洗浄・被覆し、手関節と指を保護する副子 splint 副子（splint） splint（副子） を当て、専門施設で一次修復 primary repair 一次修復（primary repair） primary repair（一次修復） を計画する。清潔な切創 incised wound (vulnus scissum) 切創（incised wound (vulnus scissum)） incised wound (vulnus scissum)（切創） でも早期に評価する。24時間以内の一次修復 primary repair 一次修復（primary repair） primary repair（一次修復） が望ましく、汚染が強い創では2週間以内の遅延一次修復 primary repair 一次修復（primary repair） primary repair（一次修復） も、一次修復primary repair 一次修復（primary repair）primary repair（一次修復） に匹敵する機能成績が得られるとされる。数週間以上遅れると腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） の瘢痕や腱の浮腫、筋の短縮で直接縫合 primary closure 直接縫合（primary closure） primary closure（直接縫合） が難しくなり、腱移植tendon graft 腱移植（tendon graft）tendon graft（腱移植） や腱移行 tendon transfer 腱移行（tendon transfer） tendon transfer（腱移行） が選択肢になる。¹ 汚染、軟部組織、患者状態で時期を個別化する。修復後は再断裂 re-rupture 再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂） を防ぎつつ癒着を減らすため、強固な修復を前提に専門的な早期能動運動 early active mobilization 早期能動運動（early active mobilization） early active mobilization（早期能動運動） を行う²。

伸筋腱損傷

伸筋腱損傷extensor tendon injury 伸筋腱損傷（extensor tendon injury）extensor tendon injury（伸筋腱損傷） は背側で生じ、Zone I～VIIIに分ける。

槌指mallet finger 槌指（mallet finger）mallet finger（槌指） 固定ではDIPが一度でも屈曲すると治癒過程が再び乱れるため、皮膚を保護しながら連続伸展を守る。大きな関節内骨片、掌側亜脱臼volar subluxation掌側亜脱臼（volar subluxation）volar subluxation（掌側亜脱臼）、整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） では手術を検討する。

靱帯・掌側板・爪床損傷

• 側副靱帯損傷collateral ligament injury 側副靱帯損傷（collateral ligament injury）collateral ligament injury（側副靱帯損傷） ：強制橈尺 radioulnar 橈尺（radioulnar） radioulnar（橈尺） 屈で生じ、関節安定性を評価する。安定なら隣接指固定 buddy taping 隣接指固定（buddy taping） buddy taping（隣接指固定） と早期運動を行う。
• 掌側板損傷volar plate injury 掌側板損傷（volar plate injury）volar plate injury（掌側板損傷） ：PIP過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） で生じる。整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）・安定性・裂離avulsion 裂離（avulsion）avulsion（裂離） 骨片を確認し、過度な長期固定 prolonged immobilization 長期固定（prolonged immobilization） prolonged immobilization（長期固定） を避ける。
• 爪床損傷nail-bed injury 爪床損傷（nail-bed injury）nail-bed injury（爪床損傷） ：圧挫と末節骨distal phalanx 末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨） 骨折を伴いやすい。爪郭nailfold 爪郭（nailfold）nailfold（爪郭） を温存し、必要に応じ爪床 nail bed 爪床（nail bed） nail bed（爪床） を精密修復する。破傷風予防tetanus prophylaxis 破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防） と開放骨折としての評価を行う。

手感染症

flowchart TD
    A["発赤・腫脹・疼痛"] --> B["創・咬傷・異物・糖尿病・免疫抑制を確認"]
    B --> C["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon sheath'>腱鞘</span>・関節・深部区画の所見なし"]
    C --> D["挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound management'>創管理</span>＋重症度に応じ抗菌薬、早期再診"]
    B --> E["膿瘍または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep infection'>深部感染</span>を疑う"]
    E --> F["培養、画像は必要時のみ"]
    F --> G["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hand surgery'>手外科</span>評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>・洗浄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>＋経験的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]

病型

Kanavelの4徴候

1. 指全体の紡錘状腫脹 fusiform swelling紡錘状腫脹（fusiform swelling） fusiform swelling（紡錘状腫脹）
2. 指を軽度屈曲位に保持
3. 屈筋腱鞘flexor tendon sheath 屈筋腱鞘（flexor tendon sheath）flexor tendon sheath（屈筋腱鞘） に沿う圧痛
4. 他動伸展時痛pain on passive stretch他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛）

4徴候がすべて揃うまで待たない。初期例や免疫抑制患者では所見が不完全でも進行し得る。

抗菌薬の考え方

培養は排膿・手術時に採取するが、敗血症や深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） では採取のため治療を遅らせない。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は黄色ブドウ球菌と連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） を基本に、地域のMRSA頻度、咬傷の口腔内細菌、水系曝露、免疫抑制、既往培養を加味する。MRSAの頻度には施設差があるため、セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）、クリンダマイシン、バンコマイシンなどを全例へ固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に用いず、地域の抗菌薬適正使用 antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship） antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） 指針と培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） で狭域化する⁷。

まとめ

• 麻酔・処置前に腱、神経、血管を系統的に記録する。
• 屈筋腱修復後は、強固な修復と専門的早期制御運動を一体で考える。
• 槌指mallet finger 槌指（mallet finger）mallet finger（槌指） はDIPだけを連続伸展位に保つことが治療の核心である。
• 化膿性屈筋腱鞘炎pyogenic flexor tenosynovitis 化膿性屈筋腱鞘炎（pyogenic flexor tenosynovitis）pyogenic flexor tenosynovitis（化膿性屈筋腱鞘炎） と深部手感染は手外科 hand surgery 手外科（hand surgery） hand surgery（手外科） 救急であり、排膿と抗菌薬を遅らせない。