骨盤輪骨折の分類・治療・合併損傷

🧠 全体像：骨盤輪骨折 pelvic ring fracture 骨盤輪骨折（pelvic ring fracture） pelvic ring fracture（骨盤輪骨折） では、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） より先に循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を判断する。高エネルギーの不安定骨盤輪損傷は骨・静脈叢・動脈から大量出血し、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） や胸部・四肢出血も合併する。初期対応は止血蘇生 hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生）、正しい位置の骨盤バインダー pelvic binder骨盤バインダー（pelvic binder） pelvic binder（骨盤バインダー）、骨盤外出血源の検索を同時に進め、その後に骨折の機械的不安定性 mechanical instability 機械的不安定性（mechanical instability） mechanical instability（機械的不安定性） と尿路・直腸・腟・神経損傷を整理する。

骨盤輪と分類

骨盤輪は仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） と左右の寛骨 hip bone 寛骨（hip bone） hip bone（寛骨） で形成される環状構造であり、一か所の明らかな破綻を見たら別部位の損傷も探す。低エネルギーの恥骨枝 pubic ramus 恥骨枝（pubic ramus） pubic ramus（恥骨枝） 骨折でも後方要素の不顕性骨折 occult fracture 不顕性骨折（occult fracture） occult fracture（不顕性骨折） を伴うことがある。

Tile分類

Young–Burgess分類

分類は固定計画に有用だが、初期止血の順序は分類名ではなく循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）、FAST、造影CT、利用可能な止血手段で決める。

初期評価と止血

骨盤を繰り返し圧迫して「不安定性を確認」すると血餅 blood clot 血餅（blood clot） blood clot（血餅） を壊し得るため行わない。日本の研修資料は、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） で変形や血腫などの明らかな異常があれば触診を省略し、明らかでなければ愛護的に1回のみ行い、異常があればそれ以上触診しないとする。動揺swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺） の検索は診断手技として感度44〜59%、特異度71〜99%と報告され、満足できる精度ではない¹。WSESも、骨盤の安定性を見る手技は慎重に行わないと出血を増やすことがあるとする²。明らかな高エネルギー機転、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・変形、ショックがあれば骨盤出血を疑う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-energy trauma'>高エネルギー外傷</span>＋骨盤損傷疑い"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic resuscitation'>止血蘇生</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater trochanter'>大転子</span>レベルに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic binder'>骨盤バインダー</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>とFASTで骨盤外出血源を検索"]
    C --> D["循環安定／反応あり"]
    D --> E["造影CT：骨盤血腫・造影剤漏出・合併損傷"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial bleeding'>動脈性出血</span>なら血管塞栓術を検討"]
    C --> G["循環不安定が持続"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>あり"]
    H --> I["緊急開腹止血＋骨盤安定化／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preperitoneal packing'>腹膜前パッキング</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>なし／骨盤出血優位"]
    J --> K["骨盤安定化を基盤に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='preperitoneal packing'>腹膜前パッキング</span>と血管塞栓術を補完的に選択"]

骨盤バインダー

バインダーは腹部や腸骨稜 iliac crest 腸骨稜（iliac crest） iliac crest（腸骨稜） ではなく大転子 greater trochanter 大転子（greater trochanter） greater trochanter（大転子） の高さに装着し、開大した骨盤輪を一時的に閉じる。早期の非侵襲的骨盤圧迫として有用だが確定治療ではない。皮膚圧迫を避け、循環が許せば早期に創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） または確定固定 definitive fixation 確定固定（definitive fixation） definitive fixation（確定固定） へ移行する。側方圧迫lateral compression 側方圧迫（lateral compression）lateral compression（側方圧迫） 骨折では過圧迫を避ける。

出血源と止血法

骨盤出血の多くは静脈叢と海綿骨 spongy bone (trabecular) 海綿骨（spongy bone (trabecular)） spongy bone (trabecular)（海綿骨） 面から生じ、動脈性出血arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding）arterial bleeding（動脈性出血） は一部である。

FAST陰性は後腹膜の骨盤出血を除外しない。循環不安定例を「CT 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） で出血源が分かるまで」待たせず、施設資源に応じて手術室・ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 室・IVRへ進める。腹膜前パッキングpreperitoneal packing 腹膜前パッキング（preperitoneal packing）preperitoneal packing（腹膜前パッキング） と血管塞栓術は単純な代替関係ではなく、パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） 後にも動脈性出血 arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding） arterial bleeding（動脈性出血） への塞栓術を要する例がある⁴。

確定治療

安定型では鎮痛、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、許容荷重を基本とし、漫然とした長期臥床 prolonged bed rest 長期臥床（prolonged bed rest） prolonged bed rest（長期臥床） を避ける。高齢者では骨粗鬆症性骨盤脆弱性骨折 fragility fracture of the pelvis 骨盤脆弱性骨折（fragility fracture of the pelvis） fragility fracture of the pelvis（骨盤脆弱性骨折） を考え、疼痛で離床不能なら後方要素のCT・MRI評価と低侵襲固定を検討する。

不安定型では前方・後方骨盤輪の固定を損傷形態に合わせる。創外固定external fixation 創外固定（external fixation）external fixation（創外固定） は一時的止血・damage controlに有用で、確定治療としては仙腸関節スクリュー sacroiliac screw仙腸関節スクリュー（sacroiliac screw） sacroiliac screw（仙腸関節スクリュー）、プレート、脊椎骨盤固定spinopelvic fixation 脊椎骨盤固定（spinopelvic fixation）spinopelvic fixation（脊椎骨盤固定） などを選択する。

合併損傷

男性の骨盤骨折 pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture） pelvic fracture（骨盤骨折） 関連尿道損傷urethral injury尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷）では逆行性尿道造影 retrograde urethrography 逆行性尿道造影（retrograde urethrography） retrograde urethrography（逆行性尿道造影） が標準的早期検査である。尿道損傷urethral injury 尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷） が疑わしい場合は盲目的な反復カテーテル挿入を避ける。「高位high 高位（high）high（高位） 前立腺」は感度が低く、ないからといって除外できない。女性では膀胱尿道鏡と腟鏡で評価する。急性期後も排尿機能障害 voiding dysfunction 排尿機能障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿機能障害） や性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） を念頭に多職種でフォローする⁵。

開放骨盤骨折 pelvic fracture骨盤骨折（pelvic fracture） pelvic fracture（骨盤骨折）では早期広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、止血、固定、軟部組織管理を同時に行う。直腸損傷時の便路変更 fecal diversion 便路変更（fecal diversion） fecal diversion（便路変更） は汚染部位・程度を踏まえ個別化し、全例へ一律に人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） するわけではない。

まとめ

• 骨盤輪骨折pelvic ring fracture 骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折） ではまず循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を評価し、分類は止血開始後に整理する。
• バインダーは大転子 greater trochanter 大転子（greater trochanter） greater trochanter（大転子） レベルへ装着し、確定固定definitive fixation 確定固定（definitive fixation）definitive fixation（確定固定） までの橋渡しとする。
• FAST陰性でも後腹膜出血 retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage） retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） は否定できない。
• 静脈・骨性出血には安定化と腹膜前パッキング preperitoneal packing腹膜前パッキング（preperitoneal packing） preperitoneal packing（腹膜前パッキング）、動脈性出血arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding）arterial bleeding（動脈性出血） には塞栓術を組み合わせる。
• 尿道、膀胱、直腸、腟、神経の合併損傷を系統的に評価する。