寛骨臼骨折・大腿骨頭骨折・外傷性股関節脱臼

🧠 全体像：寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） は股関節の「受け皿」であり、その骨折では関節面が合うかと股関節が安定かが予後を決める。大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） が脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） する外力（ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷））は、受け皿の後壁と大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） の双方を傷める。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） を整復したら終わりではなく、寛骨臼acetabulum 寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼） と大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） の骨折をCTで拾い、関節面の損傷を見逃さない。

寛骨臼の解剖と診察

寛骨臼acetabulum 寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼） は二柱説（ルテルノー）で理解する。

診察では、疼痛のある不安定な股関節、亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） での下肢長差 leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差） を確認する。後方脱臼posterior dislocation 後方脱臼（posterior dislocation）posterior dislocation（後方脱臼） では下肢が内旋 medial rotation内旋（medial rotation） medial rotation（内旋）・屈曲位、前方脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） では外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） 位になる。画像は、股関節正面、閉鎖孔obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen）obturator foramen（閉鎖孔） 斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics)斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位）、腸骨翼iliac wing 腸骨翼（iliac wing）iliac wing（腸骨翼） 斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） のX線で評価し、より正確な評価にはCTを用いる。

ジュデ・ルテルノー分類

基本型basic type 基本型（basic type）basic type（基本型） 5つと、それらを組み合わせた複合型5つに分ける。

複合型は、両柱骨折、後柱＋後壁骨折、前柱＋後半横骨折 transverse fracture横骨折（transverse fracture） transverse fracture（横骨折）、T字骨折、横骨折transverse fracture 横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折） ＋後壁骨折である。

💡 後壁骨折の特殊型が背頭側壁骨折で、ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷）にあたる。正面衝突で膝がダッシュボードに当たり、前方へ滑る大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） が寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） の後上縁を折る。大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の軟骨面や坐骨神経 sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve） sciatic nerve（坐骨神経） も傷つきうる。

寛骨臼骨折の治療

脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） があれば、麻酔下でただちに整復するのが優先である。

手術はラグスクリュー lag screw ラグスクリュー（lag screw） lag screw（ラグスクリュー） またはプレート固定、あるいは人工関節で行う。

高齢者の保存的治療は、選ばれた患者と骨折型に限られる。保存的であっても、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の予防、経過観察と早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） が必要である。¹

高齢者の寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） 骨折は、前柱の関与、方形squared-off 方形（squared-off）squared-off（方形） 面の粉砕 comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕）、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の内方化、辺縁の陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） が増え、若年者と型が異なる。観血的整復内固定open reduction and internal fixation, ORIF 観血的整復内固定（open reduction and internal fixation, ORIF）open reduction and internal fixation, ORIF（観血的整復内固定） の予後不良因子は、後壁の粉砕 comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕）、辺縁の陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の陥没骨折 depressed fracture陥没骨折（depressed fracture） depressed fracture（陥没骨折）、ガルサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）、股関節脱臼hip dislocation 股関節脱臼（hip dislocation）hip dislocation（股関節脱臼） である。固定後に人工股関節へ移行する割合は、平均29か月で22%と報告されている。人工股関節置換total hip arthroplasty 人工股関節置換（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（人工股関節置換） は成績が良いが、急性期に行うなら安定した骨折固定と併用する。²

大腿骨頭骨折（Pipkin分類）

ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism) ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷） や膝からの転倒の機転では、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） 骨折を積極的に探す。診断が遅れると変形性股関節症 hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症） になるためである。大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） 骨折は後方股関節脱臼 hip dislocation 股関節脱臼（hip dislocation） hip dislocation（股関節脱臼） の5〜15%に合併し、後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） に外傷後関節症 post-traumatic arthritis外傷後関節症（post-traumatic arthritis） post-traumatic arthritis（外傷後関節症）、骨頭壊死avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）、異所性骨化heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化）、坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） 損傷がある。³ 整復後のCTは、すべての外傷性股関節脱臼 traumatic hip dislocation 外傷性股関節脱臼（traumatic hip dislocation） traumatic hip dislocation（外傷性股関節脱臼） で必須であり、寛骨臼acetabulum 寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼） と大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） の骨折の有無と広がりを確認する。⁴

保存的治療は転位のない骨折が対象である。荷重面weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface）weight-bearing surface（荷重面） に及ぶ骨折や転位した骨折は手術で、チタンtitanium チタン（titanium）titanium（チタン） スクリューによる固定を行う。高齢者や既存の変形性股関節症 hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症） のある患者では人工関節を選ぶ。

到達法によって合併症が違う。10研究176例の系統的レビューでは、骨頭壊死avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） が後方到達で最も多く（16.9%）、大転子greater trochanter 大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子） フリップで12.5%、前方で7.9%だった。異所性骨化heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化） は大転子 greater trochanter 大転子（greater trochanter） greater trochanter（大転子） フリップで33.3%、前方で42.1%、後方で36.9%で、差は有意でなかった。症例数が少なく、確定的な結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） ではない。⁵

外傷後の診断の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-energy trauma'>高エネルギー外傷</span>＋股関節痛・下肢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb position (posture)'>肢位</span>異常"] --> B["股関節の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>の有無"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>あり：麻酔下にただちに整復"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>なし"]
    C --> E["整復後のCT"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetabulum'>寛骨臼</span>骨折の型と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head of femur'>大腿骨頭</span>骨折を確認"]
    F --> G["関節面の適合と安定性を評価"]
    G --> H["保存的治療"]
    G --> I["固定術または人工関節"]

骨盤輪全体の損傷は骨盤輪骨折pelvic ring fracture骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折）、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） の骨折は大腿骨頸部・転子部骨折hip fracture (femoral neck and intertrochanteric fracture)大腿骨頸部・転子部骨折（hip fracture (femoral neck and intertrochanteric fracture)）hip fracture (femoral neck and intertrochanteric fracture)（大腿骨頸部・転子部骨折）、人工関節の原則は人工関節置換術arthroplasty 人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術） の原則、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の一般原則 general principles 一般原則（general principles） general principles（一般原則） は関節脱臼joint dislocation (luxation) 関節脱臼（joint dislocation (luxation)）joint dislocation (luxation)（関節脱臼） の受傷機転 mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転）・診断・治療を参照する。後に起こる大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） の壊死は大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） 症を参照する。

まとめ

• 寛骨臼acetabulum 寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼） は二柱説で理解し、前柱の近くを大腿神経 femoral nerve大腿神経（femoral nerve） femoral nerve（大腿神経）・血管、後柱の近くを坐骨神経 sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve） sciatic nerve（坐骨神経） が通る。
• 後壁骨折が最も多く、股関節の後方脱臼 posterior dislocation 後方脱臼（posterior dislocation） posterior dislocation（後方脱臼） を伴う。ダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism) ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷） は背頭側壁骨折にあたる。
• 脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） があれば麻酔下にただちに整復する。整復後はCTで寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） と大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） の骨折を確認する。
• 大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） 骨折はPipkin分類で型を分け、荷重面weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface）weight-bearing surface（荷重面） の損傷や転位があれば手術にする。
• 高齢者の寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） 骨折は型が異なり、予後不良因子があれば人工股関節への移行が多い。