大腿骨頭壊死

🧠 全体像：大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） を理解する鍵は、「症状はあるのに単純X線が正常」という時期こそが、関節を温存できるかどうかを分ける最も重要な窓口だという時間差にある。血流が途絶えてから骨頭が圧潰するまでには数か月〜数年の猶予があり、この間にMRIMRI（magnetic resonance imaging）で壊死を検出し進行を止められれば、人工関節を避けて自分の関節を残せる。逆に骨頭が一度圧潰すると（crescent sign）、そこから先は不可逆であり、治療の軸は骨頭温存術 femoral head-preserving procedure 骨頭温存術（femoral head-preserving procedure） femoral head-preserving procedure（骨頭温存術） から人工股関節全置換術 total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty） total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） へと切り替わる。「圧潰の前か後か」という一本の分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） が、この疾患のマネジメント全体を貫いている。

危険因子

大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） は骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） のなかで最も頻度の高い部位であり、危険因子は血流障害を起こす機序で整理すると覚えやすい¹。

病態

大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の血流は主に内側大腿回旋動脈medial circumflex femoral artery 内側大腿回旋動脈（medial circumflex femoral artery）medial circumflex femoral artery（内側大腿回旋動脈） から出る支帯動脈 retinacular artery支帯動脈（retinacular artery） retinacular artery（支帯動脈）（関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） に沿って大腿骨頸 femoral neck 大腿骨頸（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸） を上行する）が担っており、円靱帯round ligament 円靱帯（round ligament）round ligament（円靱帯） 動脈（閉鎖動脈obturator artery 閉鎖動脈（obturator artery）obturator artery（閉鎖動脈） の枝）の寄与は成人では小さい。この単一の血管系への依存度が高いという解剖学的な特徴こそが、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） が骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） の好発部位になる理由である。血流が途絶すると骨・骨髄が壊死し、支持を失った骨梁 trabeculae 骨梁（trabeculae） trabeculae（骨梁） がやがて圧潰へ至る。

診断：単純X線正常でも除外しない

⭐ 症状があり単純X線が正常でも、大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） を除外できない。 MRIは血流障害から1週間程度という早期の骨変化を、単純X線より先に検出できる²。危険因子を持つ患者の股関節痛・大腿部痛thigh pain 大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛） で単純X線に異常がなければ、この時間差を踏まえてMRIへ進む判断が診断の遅れを防ぐ（画像所見の詳細は無腐性壊死avascular necrosis (AVN)無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死）を参照）。

病期分類と骨頭圧潰という分水嶺

病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） にはFicat and Arlet分類（病期1の画像異常なしから病期4の骨頭圧潰 femoral head collapse骨頭圧潰（femoral head collapse） femoral head collapse（骨頭圧潰）・関節面狭小化joint space narrowing 関節面狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節面狭小化） まで4段階）、MRIを活用し早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） を検出できるSteinberg分類、ARCO 2019分類が用いられる¹²。

⚠️ 軟骨下骨折crescent sign 軟骨下骨折（crescent sign）crescent sign（軟骨下骨折） の出現が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる。 骨頭直下の線状透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） として現れるこの所見は圧潰の前段階であり²、さらに進行すると骨頭の扁平化 flattening扁平化（flattening） flattening（扁平化）・圧潰に至って関節の生存を脅かす¹。圧潰前であれば骨頭を温存する治療が選択肢に残るが、圧潰後は温存が難しくなり人工股関節全置換術 total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty） total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） へ方針が切り替わる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteonecrosis of the femoral head'>大腿骨頭壊死</span>と診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent sign'>軟骨下骨折</span>は<br>あるか"}
    B -->|"なし（圧潰前）"| C{"病変範囲は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing surface'>荷重面</span>の一部にとどまるか"}
    C -->|"はい・早期病期"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core decompression'>骨髄減圧術</span>"]
    C -->|"病変が大きい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteotomy'>骨切り術</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral head-preserving procedure'>骨頭温存術</span><br>（成功率は年齢・部位により最大90%）"]
    B -->|"あり（圧潰後）・不可逆な病因・<br>40歳超で大きな病変"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total hip arthroplasty'>人工股関節全置換術</span>"]

• 骨髄減圧術core decompression骨髄減圧術（core decompression）core decompression（骨髄減圧術）：骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） の早期病期で、荷重面weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface）weight-bearing surface（荷重面） への病変範囲が小さい場合に最も効果的である¹。
• 骨切り術osteotomy 骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術） などの骨頭温存術 femoral head-preserving procedure骨頭温存術（femoral head-preserving procedure） femoral head-preserving procedure（骨頭温存術）：荷重面 weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface） weight-bearing surface（荷重面） を健常な部分へずらすことで進行を遅らせる術式で、患者の年齢・病変部位によっては成功率が最大90%に達する¹。
• 人工股関節全置換術total hip arthroplasty人工股関節全置換術（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（人工股関節全置換術）：不可逆な病因による場合や、40歳超で大きな病変を有する例に適応となる¹。骨頭圧潰femoral head collapse 骨頭圧潰（femoral head collapse）femoral head collapse（骨頭圧潰） 後の症例では、温存術より確実な除痛 pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛）・機能回復が見込める最終的な選択肢になる。

まとめ

• 大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） は骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） のなかで最も頻度が高い部位で、ステロイド長期使用・アルコール・外傷・鎌状赤血球症・SLE・Gaucher病Gaucher diseaseGaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病）・減圧症decompression sickness 減圧症（decompression sickness）decompression sickness（減圧症） などが危険因子である。単一の血管系（支帯動脈retinacular artery支帯動脈（retinacular artery）retinacular artery（支帯動脈））に依存する解剖が背景にある。
• ⭐ 単純X線が正常でも早期壊死を除外できず、MRIが単純X線より先に検出できる。
• ⚠️ 軟骨下骨折crescent sign 軟骨下骨折（crescent sign）crescent sign（軟骨下骨折） の出現が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる——圧潰前は骨髄減圧術 core decompression骨髄減圧術（core decompression） core decompression（骨髄減圧術）・骨切り術osteotomy 骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術） などの骨頭温存術 femoral head-preserving procedure骨頭温存術（femoral head-preserving procedure） femoral head-preserving procedure（骨頭温存術）、圧潰後や40歳超で大きな病変は人工股関節全置換術 total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty） total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） を選ぶ。
• 未治療・進行例では続発性の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） に至りうる。