大腿骨頭すべり症

🧠 全体像：大腿骨頭すべり症 slipped capital femoral epiphysis, SCFE 大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE） slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症） （SCFE）は、まだ閉鎖していない大腿骨近位の成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） （骨端線epiphyseal line骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線））のもっとも脆弱な層で、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） が大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） に対して後下方へすべるSalter-Harris I型Salter-Harris type I Salter-Harris I型（Salter-Harris type I）Salter-Harris type I（Salter-Harris I型） 相当の障害である。思春期前後・肥満・男児という典型像を持つが、学習上の最大の落とし穴は「股関節の疾患なのに膝や大腿の痛みで受診する」ことにあり、股関節を診察しなければ診断できない。もう一つの分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は荷重できるか（安定型）できないか（不安定型）で、この違いがそのまま大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） のリスクを大きく左右する。診断がつけば荷重を止めて緊急でin situピンニング in situ pinning in situピンニング（in situ pinning） in situ pinning（in situピンニング） を行うという、時間との勝負の疾患である。

病態

成長期の大腿骨近位骨端線 proximal femoral physis 大腿骨近位骨端線（proximal femoral physis） proximal femoral physis（大腿骨近位骨端線） は、関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） に近い肥大層hypertrophic zone肥大層（hypertrophic zone）hypertrophic zone（肥大層）がもっとも力学的に弱い。思春期には成長ホルモン growth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)） growth hormone (GH)（成長ホルモン）・性ホルモンの影響で骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の強度と骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の傾き（骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） 平面の垂直化）が変化し、そこへ体重増加による軸方向荷重 axial loading 軸方向荷重（axial loading） axial loading（軸方向荷重） が加わることで、この脆弱な層を通って大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） （骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端））が大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） に対して後下方へすべる¹。骨頭そのものは寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） 内で本来の位置にとどまり、骨頸部の側が前上方へ回旋するイメージで捉えると分かりやすい。

flowchart TD
    A["思春期の急速な身長増加＋肥満による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial loading'>軸方向荷重</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal femoral physis'>大腿骨近位骨端線</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrophic zone'>肥大層</span>（もっとも脆弱な層）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head of femur'>大腿骨頭</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphysis'>骨端</span>）が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral neck'>大腿骨頸部</span>に対し<br>後下方へすべる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salter-Harris type I'>Salter-Harris I型</span>相当）"]
    C --> D{"荷重できるか"}
    D -->|"できる：安定型"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteonecrosis of the femoral head'>大腿骨頭壊死</span>リスク10%未満"]
    D -->|"できない：不安定型"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head of femur'>大腿骨頭</span>への血流が高度に障害され<br>壊死リスク24〜47%"]

💡 不安定型で壊死リスクが跳ね上がるのは、すべりに伴って大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） を栄養する後上支帯動脈 posterosuperior retinacular artery 後上支帯動脈（posterosuperior retinacular artery） posterosuperior retinacular artery（後上支帯動脈） が牽引・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） されやすいためである。 安定型は慢性に緩徐進行し血流が保たれやすいのに対し、不安定型は急性の高度な変位で血流そのものが絶たれる。この違いが治療の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） と予後を分ける最大の軸になる。

疫学・危険因子

⭐ 肥満は単一で最大の危険因子である¹。好発年齢は女児で平均11.2歳、男児で平均12.0歳とやや男児が遅く、男児にやや多い。片側発症が多いが、対側の発症は経過中に約25%で生じるため、初診時に無症状の対側にも注意を払う¹。

⚠️ 非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な年齢（10歳未満または16歳超）・低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）・非肥満・両側同時発症・外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） 型のすべりでは、内分泌・代謝疾患の合併を疑い評価する²。代表的な原因は甲状腺機能低下症、成長ホルモン欠乏症growth hormone deficiency成長ホルモン欠乏症（growth hormone deficiency）growth hormone deficiency（成長ホルモン欠乏症）・下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） （慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） に伴う二次性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症））で、これらは骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の強度そのものを低下させるため、肥満という「力学的な」危険因子がなくてもすべりが生じうる²。

⚠️ ソマトロピンsomatropinソマトロピン（somatropin）somatropin（ソマトロピン）（成長ホルモン補充療法growth hormone replacement therapy成長ホルモン補充療法（growth hormone replacement therapy）growth hormone replacement therapy（成長ホルモン補充療法））中の患者もこの非典型群に含まれる。 GH治療は骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の急速な成長を促す一方で、成長速度growth velocity 成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度） と骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の力学強度のバランスを崩しうるため、治療中に股関節・大腿・膝の痛みや跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） が出現したらSCFEを疑って評価する。

臨床像

• 患側股関節を外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） 位に保とうとする跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）（Trendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）・疼痛性跛行antalgic gait疼痛性跛行（antalgic gait）antalgic gait（疼痛性跛行））
• 股関節の内旋制限 limited internal rotation内旋制限（limited internal rotation） limited internal rotation（内旋制限）、屈曲に伴う不随意な外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） （Drehmann徴候Drehmann signDrehmann徴候（Drehmann sign）Drehmann sign（Drehmann徴候））
• ⚠️ 痛みの部位は必ずしも股関節ではない。 股関節痛が約半数、大腿部痛thigh pain大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛）が約3分の1、膝痛knee pain 膝痛（knee pain）knee pain（膝痛） が約4分の1を占め、これは股関節を支配する閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） が膝関節 Knee joint 膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） にも分布するための関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）である¹。このように股関節から離れた部位に及ぶ四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）の分布そのものが、診断の遅れを生む要因になる。
• 症状の経過は数週〜数か月にわたって緩徐に進行することが多く（安定型）、診断までの遅れが平均で数か月に及ぶとされる¹

⭐ 「小児が膝や大腿の痛みを訴えたら、股関節を診る」——これがSCFEを見逃さないための最重要の姿勢である。 膝の診察だけで異常なしと判断して股関節を診なければ、すべりは進行し不安定型へ移行しうる。

診断

flowchart TD
    A["思春期の股関節・大腿・膝の痛み、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='claudication'>跛行</span>"] --> B["両側股関節の正面撮影＋<br>ラウエンシュタイン（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frog-leg position'>蛙肢位</span>）撮影"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Klein line'>Klein線</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral neck'>大腿骨頸部</span>上縁に沿って引く"]
    C --> D{"線が骨頭に交わるか"}
    D -->|"交わらない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trethowan sign'>Trethowan徴候</span>陽性）"| E["SCFEと診断"]
    D -->|"交わるが臨床的に強く疑う"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphyseal line'>骨端線</span>周囲の浮腫・開大を確認（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preslip stage'>前すべり期</span>）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Southwick classification'>Southwick分類</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slip angle'>すべり角</span>を評価し重症度を分類"]

正面像に加え、ラウエンシュタイン（蛙肢位frog-leg position蛙肢位（frog-leg position）frog-leg position（蛙肢位））撮影は後下方へのすべりを最も鋭敏に描出するため必須である（不安定型では無理な体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） を避け側面像で代用する）。Klein線Klein lineKlein線（Klein line）Klein line（Klein線）は大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） 上縁に沿って引いた線で、正常では大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） 外側部 lateral side 外側部（lateral side） lateral side（外側部） を通過するが、SCFEではこの線が骨頭に交わらない（Trethowan徴候Trethowan signTrethowan徴候（Trethowan sign）Trethowan sign（Trethowan徴候））。すべりの重症度はすべり角 slip angle すべり角（slip angle） slip angle（すべり角） によって軽度・中等度・重度（Southwick分類Southwick classificationSouthwick分類（Southwick classification）Southwick classification（Southwick分類））に分類し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の参考にする¹。臨床的に強く疑うが単純X線が正常に近い場合は、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） 周囲の骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）・骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の開大（前すべり期preslip stage前すべり期（preslip stage）preslip stage（前すべり期））を確認する。

⚠️ 見逃してはいけないもの・緊急度

• 膝痛knee pain膝痛（knee pain）knee pain（膝痛）・大腿部痛thigh pain 大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛） のみを訴える患者で股関節が診察されず見逃されるパターンが最頻。 思春期・肥満の患児の下肢痛では、必ず股関節の可動域（特に内旋制限 limited internal rotation内旋制限（limited internal rotation） limited internal rotation（内旋制限））を確認する。
• 不安定型（荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能））は整形外科的緊急事態である。 診断がついた時点で直ちに荷重を禁止し、可及的速やかに手術（in situピンニングin situ pinningin situピンニング（in situ pinning）in situ pinning（in situピンニング））を行う。
• 非典型例（若年・非肥満・両側性）では内分泌精査を先送りにしない。 手術のタイミングを遅らせない範囲で、甲状腺機能・GH軸・腎機能などのスクリーニングを行う。

治療

⭐ 安定型・不安定型を問わず、診断確定後は緊急のin situスクリュー固定 screw fixation スクリュー固定（screw fixation） screw fixation（スクリュー固定） （ピンニング）が標準治療である¹。無理な整復操作はさらなる血流障害を招くため、強制的な整復は行わず、体位による自然な整復にとどめてスクリューを骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） に対しほぼ垂直に、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） 中心部へ留置する。安定型は術後早期から全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） を許可できることが多いが、不安定型は数週間の部分荷重 partial weight-bearing 部分荷重（partial weight-bearing） partial weight-bearing（部分荷重） 制限を要する¹。

対側の予防的固定 prophylactic fixation 予防的固定（prophylactic fixation） prophylactic fixation（予防的固定） （無症候の健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） への予防的ピンニング prophylactic pinning予防的ピンニング（prophylactic pinning） prophylactic pinning（予防的ピンニング））は、内分泌疾患合併例など対側発症リスクが高いと判断される場合に検討されることがあるが、全例に行うものではなく整形外科的な個別判断による。

合併症・予後

• 大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死）：安定型では10%未満だが、不安定型では24〜47%に達し、SCFEの最も重篤な合併症である¹。
• 軟骨融解chondrolysis軟骨融解（chondrolysis）chondrolysis（軟骨融解）：関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） の急速な破壊で、スクリューの関節面穿破 articular surface penetration 関節面穿破（articular surface penetration） articular surface penetration（関節面穿破） などが誘因となりうる。
• 対側発症：経過中に約25%で生じるため、初診時に無症状の対側も定期的に評価する¹。
• 長期的には大腿骨寛骨臼インピンジメント femoroacetabular impingement 大腿骨寛骨臼インピンジメント（femoroacetabular impingement） femoroacetabular impingement（大腿骨寛骨臼インピンジメント） （ピストルグリップ変形pistol-grip deformityピストルグリップ変形（pistol-grip deformity）pistol-grip deformity（ピストルグリップ変形））を介して早期の変形性股関節症 hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症）に至りうる。

まとめ

• SCFEは大腿骨近位成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の肥大層 hypertrophic zone 肥大層（hypertrophic zone） hypertrophic zone（肥大層） で大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） が後下方へすべる病態で、思春期・肥満・男児に多い。
• 膝痛knee pain膝痛（knee pain）knee pain（膝痛）・大腿部痛thigh pain 大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛） として受診し股関節が診察されないと見逃される。小児の下肢痛では股関節の診察を省かない。
• 非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な年齢・非肥満・両側性では甲状腺機能低下症・成長ホルモン欠乏症growth hormone deficiency成長ホルモン欠乏症（growth hormone deficiency）growth hormone deficiency（成長ホルモン欠乏症）・腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） などの内分泌疾患を疑い評価する。ソマトロピンsomatropin ソマトロピン（somatropin）somatropin（ソマトロピン） 治療中もこの文脈で注意する。
• 荷重可能な安定型と荷重不能 unable to bear weight (non-weight-bearing) 荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)） unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能） な不安定型に分け、不安定型は大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） リスクが著しく高い（24〜47%）。
• 診断は股関節正面＋ラウエンシュタイン撮影 Lauenstein view ラウエンシュタイン撮影（Lauenstein view） Lauenstein view（ラウエンシュタイン撮影） とKlein線 Klein lineKlein線（Klein line） Klein line（Klein線）。診断確定後は荷重を止めて緊急でin situピンニング in situ pinning in situピンニング（in situ pinning） in situ pinning（in situピンニング） を行う。