小児・思春期の肥満

🧠 全体像： 小児肥満は慢性疾患であり、BMIBMI（body mass index）だけでなく成長曲線 growth chart成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線）、合併症、発達・心理社会背景を同時に評価する。身長の伸びが保たれる肥満は一次性が多く、身長速度低下は内分泌・症候群性syndromic 症候群性（syndromic）syndromic（症候群性） の赤旗である。

定義

絶対BMI 35・40 kg/m²もクラス2・3判定に用いられるが、年齢・性別基準と低い方を採用する。¹

⚠️ 判定に使う成長基準（WHO／CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention））で結果が変わりうる。 2歳以上のBMIパーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） は米国CDCまたはWHOいずれかの成長基準で算出されるが、両者は基準集団が異なる。イスラエルの148万人規模の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では、特に2〜5歳でCDC基準とWHO基準の過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満判定が大きく食い違い、一致度はほぼ無かった（Cohenのκ=0.06男児・0.01女児）。本文がどちらの基準によるかを明示していない場合、この食い違いを踏まえて解釈する必要がある。²

原因

一次性

• 高エネルギー密度食、糖加飲料、頻回のファストフード。
• 座位行動、スクリーン時間、運動不足。
• 睡眠不足、情動性摂食、家庭・地域の社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因。
• 多遺伝子性polygenic 多遺伝子性（polygenic）polygenic（多遺伝子性） 素因と環境の相互作用。

二次性

アコンドロプラジアachondroplasia アコンドロプラジア（achondroplasia）achondroplasia（アコンドロプラジア） は低身長 short stature 低身長（short stature） short stature（低身長） と体格評価上の注意を要するが、それ自体を「脂肪蓄積を伴う症候群性肥満 syndromic obesity症候群性肥満（syndromic obesity） syndromic obesity（症候群性肥満）」と一括しない。

合併症を症状から拾う

💡 小児に「メタボリック症候群metabolic syndromeメタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群）」という診断名を用いることには異論がある。 2つの前向きコホートを14〜27年追跡した研究では、小児期のメタボリック症候群 metabolic syndrome メタボリック症候群（metabolic syndrome） metabolic syndrome（メタボリック症候群） の有無による成人期のアテローム性動脈硬化 atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）・2型糖尿病の予測能は、単純な高BMI（過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満）分類と同等かむしろ劣っており、診断名としての臨床的な有用性そのものが議論されている。³

評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth chart'>成長曲線</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body mass index'>BMI</span>と身長速度を確認"] --> B{"身長速度低下・形態異常・早期重症肥満があるか"}
    B -->|"なし"| C["一次性肥満を中心に生活・社会環境を評価"]
    B -->|"あり"| D["内分泌・遺伝・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic'>視床下部性</span>を選択的に検査"]
    C --> E["血圧、脂質、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>、心理社会・睡眠評価"]
    D --> E
    E --> F["家族中心の包括的治療計画"]

• 病歴：食事、飲料、活動、睡眠、家族歴、薬剤、発達、月経、心理社会状況。
• 診察：身長・体重・BMIの推移、血圧、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、甲状腺、Cushing徴候Cushing signCushing徴候（Cushing sign）Cushing sign（Cushing徴候）、形態特徴、整形外科所見。
• 10歳以上の肥満では脂質、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、ALTALT（alanine aminotransferase）を評価する。過体重Overweight 過体重（Overweight）Overweight（過体重） でもリスク因子があれば糖・肝機能を検討する。
• 内分泌検査を全例に一律実施せず、身長速度低下や特異的所見がある場合にTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）・遊離T4、Cushing検査などを選ぶ。
• 超音波は脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） のスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） として一律に用いるのではなく、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・症状に応じる。

治療

• 非難的な言葉を使い、本人・家族と目標を共有する。
• 栄養、運動、行動療法を統合した家族中心の高強度介入が基本で、3〜12か月に26時間以上の対面介入が最も有効とされる。
• 12歳以上では適応・禁忌を満たせば生活介入に薬物療法を追加できる。薬剤は承認年齢、合併症、妊娠可能性、副作用を確認する。12〜17歳の肥満201例を対象とした無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、生活介入に週1回皮下セマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 2.4 mgを追加した群のBMI変化が68週後に平均マイナス16.1%、生活介入のみの群がプラス0.6%（群間差マイナス16.7ポイント）で、その後セマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） はGLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬として12歳以上の肥満に承認された。⁴⁵
• 13歳以上の重症肥満では、包括的評価が可能な代謝・肥満外科 metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery） metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） センターへの紹介を検討する。
• 併存する糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸、MASLD、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、抑うつを並行治療する。

まとめ

• 2歳以上はBMIパーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） と95パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 比で重症度を評価する。
• 身長速度低下、発達遅滞、5歳未満の重症肥満は二次性の赤旗である。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） ではなく、早期から家族中心の包括的治療を行う。
• 肥満児の約55%は思春期でも、思春期の肥満児の約80%・70%超は成人期（30歳超）でも肥満のままとされ、早期介入early intervention 早期介入（early intervention）early intervention（早期介入） の意義を支持する。⁶