小児・思春期の肥満

🧠 全体像： 小児肥満は慢性疾患であり、BMIだけでなく成長曲線 growth chart成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線）、合併症、発達・心理社会背景を同時に評価する。身長の伸びが保たれる肥満は一次性が多く、身長速度低下は内分泌・症候群性syndromic 症候群性（syndromic）syndromic（症候群性） の赤旗である。

定義

この表の2歳以上の区分は米国CDCの成長曲線 growth chart 成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線） とAAP指針に基づく。絶対BMI 35・40 kg/m²もクラス2・3判定に用いられるが、年齢・性別基準と低い方を採用する。¹

⚠️ 判定に使う成長基準（WHO／CDC）で結果が変わりうる。 2歳以上のBMIパーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） は米国CDCまたはWHOいずれかの成長基準で算出されるが、両者は基準集団が異なる。イスラエルの148万人規模の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では、特に2〜5歳でCDC基準とWHO基準の過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満判定が大きく食い違い、一致度はほぼ無かった（Cohenのκ=0.06男児・0.01女児）。本文がどちらの基準によるかを明示していない場合、この食い違いを踏まえて解釈する必要がある。²

IOTF（国際）基準は、CDC・WHO とは別の基準である。6か国のデータから、18歳時の BMI 25（過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重））・30（肥満）に対応する年齢・性別の曲線として定義され、18.5・17・16（やせ1〜3度）に対応する曲線も同じ枠組みで定義されている。WHO 基準と違い、もとは百分位（85パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） など）ではなく BMI の値に結びついているため、後の改訂で18歳時の百分位による表現が導かれた（35〔病的肥満〕のような値の曲線も導きやすくなった。授業資料はこの値も IOTF として挙げる）³。⚠️ どの基準で判定した有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）・重症度かを、必ず確認して明示する。

⚠️ 授業資料との差：授業は IOTF の値として16・17・18.5・23・25・27・30・35を並べるが、23と27が何に対応するか（アジア成人の基準との関係など）は原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） では確認できない。この表では、確認できた16・17・18.5・25・30・35だけを IOTF の基準として扱う。

原因

一次性

• 高エネルギー密度食、糖加飲料、頻回のファストフード。
• 座位行動、スクリーン時間、運動不足。
• 睡眠不足、情動性摂食emotional eating情動性摂食（emotional eating）emotional eating（情動性摂食）、家庭・地域の社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因。
• 多遺伝子性polygenic 多遺伝子性（polygenic）polygenic（多遺伝子性） 素因と環境の相互作用。

二次性

アコンドロプラジアachondroplasia アコンドロプラジア（achondroplasia）achondroplasia（アコンドロプラジア） は低身長 short stature 低身長（short stature） short stature（低身長） と体格評価上の注意を要するが、それ自体を「脂肪蓄積を伴う症候群性肥満 syndromic obesity症候群性肥満（syndromic obesity） syndromic obesity（症候群性肥満）」と一括しない。

合併症を症状から拾う

💡 小児に「メタボリック症候群metabolic syndromeメタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群）」という診断名を用いることには異論がある。 2つの前向きコホートを14〜27年追跡した研究では、小児期のメタボリック症候群 metabolic syndrome メタボリック症候群（metabolic syndrome） metabolic syndrome（メタボリック症候群） の有無による成人期のアテローム性動脈硬化 atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）・2型糖尿病の予測能は、単純な高BMI（過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満）分類と同等かむしろ劣っており、診断名としての臨床的な有用性そのものが議論されている。⁴

評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth chart'>成長曲線</span>でBMIと身長速度を確認"] --> B{"身長速度低下・形態異常・早期重症肥満があるか"}
    B -->|"なし"| C["一次性肥満を中心に生活・社会環境を評価"]
    B -->|"あり"| D["内分泌・遺伝・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic'>視床下部性</span>を選択的に検査"]
    C --> E["血圧、脂質、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>、ALT、心理社会・睡眠評価"]
    D --> E
    E --> F["家族中心の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comprehensive treatment'>包括的治療</span>計画"]

• 病歴：食事、飲料、活動、睡眠、家族歴、薬剤、発達、月経、心理社会状況。
• 診察：身長・体重・BMIの推移、血圧、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、甲状腺、Cushing徴候Cushing signCushing徴候（Cushing sign）Cushing sign（Cushing徴候）、形態特徴、整形外科所見。
• 米国AAP指針では、10歳以上の肥満で脂質、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、ALTを評価する。過体重Overweight 過体重（Overweight）Overweight（過体重） でも脂質を評価し、リスク因子があれば糖・肝機能を検討する。¹
• 内分泌検査を全例に一律実施せず、身長速度低下や特異的所見がある場合にTSH・遊離T4、Cushing検査などを選ぶ。
• 超音波は脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） のスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） として一律に用いるのではなく、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・症状に応じる。

EOSS-P による重症度の病期分類

BMI・BMIパーセンタイル percentileパーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル）・BMI zスコアは、肥満に関連した健康リスクや合併症のある小児を必ずしも正確に同定しない。そこで成人の EOSS を小児に適応した、EOSS-P（小児のエドモントン肥満病期分類 Edmonton Obesity Staging Systemエドモントン肥満病期分類（Edmonton Obesity Staging System） Edmonton Obesity Staging System（エドモントン肥満病期分類））が提案された⁵。これは確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、提案された臨床分類 clinical types臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類）である。

• 対象：肥満のある2歳以上の小児。
• 4つの領域（4Ms）：代謝・機械的・精神・社会的social 社会的（social）social（社会的） 環境。成人向けの肥満の影響の4Ms（精神・機械的・代謝・金銭）とは最後の領域が違う（肥満の予防と集団戦略）。
• ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）：0〜3の4段階。4領域のうち最も高い段階を、その小児に割り当てる。合併症だけでなく、体重増加を促す要因と体重管理の障壁（精神・家族・社会環境）も同定して、個別の方針につなげる。

⚠️ 論文の表は項目が細かく、版によって項目と段階の対応に差がある。上の表は共通して確認できた代表項目で、実際の判定には原著の表を使う。学校拒否は授業資料の図で精神の領域に置かれた項目で、論文の表での配置は確認できていない。

⭐ BMI クラスだけでは、健康リスクは分からない。カナダの小児体重管理レジストリで、5〜17歳の肥満の小児847人を調べると、重症肥満（BMI クラスIIまたはIII）は64%、EOSS-P のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2または3は80%だった。クラスIの肥満でも76%がステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2/3で、問題は精神（61%）・代謝（41%）・社会的social 社会的（social）social（社会的） 環境（21%）・機械的（10%）の順に多かった（BMI クラスはWHO成長基準の標準偏差 standard deviation 標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差） スコアで、クラスIが2〜3、クラスIIが3超、クラスIIIが4超）⁶。精神の問題は BMI クラスによらず同程度に多く、代謝の問題は高いクラスでやや多く、機械的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 環境の問題はクラスが上がるほど増えた（クラスIIIの85%がステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2/3）。身体の問題も精神の問題も BMI クラスにかかわらず高頻度で、体重の数字だけで重症度を判断すると見落とす。成人の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）・肥満・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）を参照する。

治療

• 非難的でない言葉を使い、本人・家族と目標を共有する。¹
• 栄養、運動、行動療法を統合した家族中心の高強度介入が基本となる。米国AAP指針では、6歳以上で3〜12か月に26時間以上の対面介入が一貫して有効とされる。¹⁷
• 米国AAP指針では、12歳以上の肥満で適応・禁忌を満たす場合、生活介入に薬物療法を追加することを検討する。薬剤は国・製剤ごとの承認年齢、合併症、妊娠可能性、副作用を確認する。12〜17歳の肥満201例を対象とした無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、生活介入に週1回皮下セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）2.4 mgを追加した群のBMI変化が68週後に平均マイナス16.1%、生活介入のみの群がプラス0.6%（群間差マイナス16.7ポイント）だった。米国ではWegovy注射剤が肥満のある12歳以上に適応を持つが、同名homonymous 同名（homonymous）homonymous（同名） の錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） は小児への適応を持たない。日本のウゴービ皮下注MDの添付文書は小児等で臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を実施していないと記載しており、米国の年齢基準をそのまま日本に当てはめない。¹⁸⁹¹⁰
• 米国AAP指針では、13歳以上の重症肥満で包括的評価が可能な代謝・肥満外科 metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery） metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） センターへの紹介を検討する。¹
• 併存する糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸、MASLD、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、抑うつを並行治療する。

まとめ

• 2歳以上はBMIパーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） と95パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 比で重症度を評価する。
• 身長速度低下、発達遅滞、5歳未満の重症肥満は二次性の赤旗である。
• BMI クラスだけでは健康リスクが分からない。2歳以上は、代謝・機械的・精神・社会的social 社会的（social）social（社会的） 環境の4領域のうち最も高い段階を割り当てる EOSS-P（ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 0〜3）を併用できる。判定基準（CDC・WHO・IOTF）は必ず明示する。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） ではなく、早期から家族中心の包括的治療 comprehensive treatment 包括的治療（comprehensive treatment） comprehensive treatment（包括的治療） を行う。
• 肥満児の約55%は思春期でも、思春期の肥満児の約80%・70%超は成人期（30歳超）でも肥満のままとされ、早期介入early intervention 早期介入（early intervention）early intervention（早期介入） の意義を支持する。¹¹