小児の多尿・多飲

🧠 全体像： 多尿・多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） では、まず糖尿病と高Na血症・脱水を緊急に除外する。その後、尿が「溶質で増えているか」「希釈尿dilute urine 希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿） か」を血清・尿浸透圧で分ける。

原因

💡 尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） はバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） 不足または腎反応不良により大量の希釈尿 dilute urine 希釈尿（dilute urine） dilute urine（希釈尿） を生じる。乳児は水分を自分で確保できず、発熱・暑熱・絶飲で急速に高Na血症性脱水となる。

病型

中枢性DI

視床下部で産生され下垂体後葉 posterior pituitary 下垂体後葉（posterior pituitary） posterior pituitary（下垂体後葉） から放出されるアルギニンバソプレシン arginine vasopressin (AVP) アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)） arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン） が不足する。腫瘍、手術、感染・炎症、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、自己免疫、遺伝性を考える。視覚症状や成長障害 growth failure 成長障害（growth failure） growth failure（成長障害） は視床下部・下垂体病変の手がかりとなる。

腎性DI

腎がバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） へ反応できない。遺伝性例は乳児期から哺乳不良 poor feeding哺乳不良（poor feeding） poor feeding（哺乳不良）、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、反復脱水を来し、未治療では大量尿による尿管・膀胱拡張も生じる。高CaはAQP2低下などを介し、低Kも濃縮障害を起こす。

一次性多飲・口渇調節異常

過剰飲水が二次的に多尿を起こす。精神疾患だけに帰属せず、薬剤、習慣、視床下部病変を評価する。妊娠性DIは胎盤バソプレシナーゼ vasopressinase バソプレシナーゼ（vasopressinase） vasopressinase（バソプレシナーゼ） による一過性病態で、小児患者の鑑別ではない。

診断

flowchart TD
    A["多尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>"] --> B["血糖、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycosuria'>尿糖</span>・ケトン、Na、K、Ca、血清/尿浸透圧"]
    B --> C{"高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>があるか"}
    C -->|"はい"| D["糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic ketoacidosis'>DKA</span>として緊急評価"]
    C -->|"いいえ"| E{"高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum osmolality'>血清浸透圧</span>に対し尿が薄いか"}
    E -->|"はい"| F["DIを疑う"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>一次性多飲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solute diuresis'>溶質利尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal concentrating defect'>腎濃縮障害</span>を再評価"]
    F --> H["専門管理下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span>または水制限/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin stimulation test'>デスモプレシン試験</span>"]
    H --> I["中枢性と腎性を判定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>・遺伝学的検査を選択"]

• 24時間尿量または体重あたり尿量を確認し、頻尿だけの膀胱疾患と区別する。目安は尿量>2 L/m²/日または>4 mL/kg/時だが、乳児では年齢別の基準を確認する。
• 同時採血・採尿でNa、血清・尿浸透圧、尿比重urine specific gravity 尿比重（urine specific gravity）urine specific gravity（尿比重） を比較する。
• 腎機能、K、Ca、尿検査、甲状腺機能を調べ、薬剤歴を確認する。
• 中枢性DIでは視床下部下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） と前葉機能を評価する。

⚠️ 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は脱水・高Na血症を起こしうる。乳児や明らかな高Na血症で自己流に行わず、小児内分泌pediatric endocrinology小児内分泌（pediatric endocrinology）pediatric endocrinology（小児内分泌）・腎専門医の監視下で実施する。現在は高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） やアルギニン arginine (Arg) アルギニン（arginine (Arg)） arginine (Arg)（アルギニン） 刺激後のコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） 測定が鑑別に有用である。小児コホートでは水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） よりコペプチン刺激試験 copeptin stimulation test コペプチン刺激試験（copeptin stimulation test） copeptin stimulation test（コペプチン刺激試験） のほうが診断精度が高く、負担・入院の必要性も小さいと報告されている。¹²

治療

• 糖尿病：1型はインスリン、2型は生活介入と適応に応じ薬物療法。DKADKA（diabetic ketoacidosis）は緊急プロトコルで治療する。
• 中枢性DI：デスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） と自由な飲水。過量による水中毒 water intoxication水中毒（water intoxication） water intoxication（水中毒）・低Na血症を防ぐため用量と水分を教育する。
• 腎性DI：原因薬中止、高Ca・低K・閉塞の是正、減塩salt (sodium) restriction減塩（salt (sodium) restriction）salt (sodium) restriction（減塩）、十分な水分。サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）、場合によりNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を専門的に用いる。
• 一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） ：基礎疾患・行動要因を治療し、急な厳格水制限を避ける。
• 乳児では栄養・成長と養育者 caregiver 養育者（caregiver） caregiver（養育者） が常に水へアクセスできる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を確保する。

まとめ

• 最初に血糖、ケトン、Naと浸透圧を調べる。
• 高浸透圧血症hyperosmolarity 高浸透圧血症（hyperosmolarity）hyperosmolarity（高浸透圧血症） なのに希釈尿 dilute urine 希釈尿（dilute urine） dilute urine（希釈尿） ならDIを疑う。
• 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） とデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） は専門管理下で行い、低Na血症にも注意する。