多飲

🧠 全体像：「水をよく飲む」という一つの訴えは、口渇が先か、飲水行動が先かで機序が正反対に分かれる。口渇中枢thirst center 口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢） が正常に働いて生じる代償性の多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） （浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）・アルギニンバソプレシン欠乏arginine vasopressin deficiencyアルギニンバソプレシン欠乏（arginine vasopressin deficiency）arginine vasopressin deficiency（アルギニンバソプレシン欠乏）/抵抗性への反応）と、口渇の訴え・行動そのものが先に立つ一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） （心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）・習慣性 inertia慣性（inertia） inertia（慣性））を区別できて初めて、鑑別と治療が組み立てられる。多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） は多尿の原因にも結果にもなるという双方向性 bidirectional 双方向性（bidirectional） bidirectional（双方向性） が、このノートで最も外しやすいポイントである。

定義と用語の整理

多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） は口渇または行動による過剰な水分摂取を指す。成人の多尿の目安は尿量>3 L/日または>50 mL/kg/日であり、多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） と多尿は独立に測定してから関係を評価する¹。

⭐ 一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） は、過剰な水分摂取が希釈尿 dilute urine 希釈尿（dilute urine） dilute urine（希釈尿） を伴う多尿を来し、最終的に低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） に至る病態と定義される¹。用語の使い分けは次の通り。

⚠️ 一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） は「原因の多飲 polydipsia多飲（polydipsia） polydipsia（多飲）」と「結果の多尿」が区別しにくい。 アルギニンバソプレシンarginine vasopressin (AVP) アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)）arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン） （AVPAVP, arginine vasopressin）欠乏・抵抗性（中枢性・腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） の新名称）でも代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） が生じるため、多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） という訴えだけでは一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） とAVP系異常を区別できない¹。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>"] --> B["①口渇調節異常・行動が先行<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>一次性多飲</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychogenic'>心因性</span>／習<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inertia'>慣性</span>）"]
    A --> C["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free water'>自由水</span>喪失への代償<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>欠乏・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>抵抗性）"]
    A --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span>への代償<br>（糖尿病・高Na負荷）"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilute urine'>希釈尿</span>・低〜正常Na<br>極端なら低Na血症"]
    C --> E
    C --> F["高Na血症リスク<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free water'>自由水</span>喪失が飲水を上回る場合）"]
    D --> G["高血糖・糖尿を伴う"]

①口渇調節異常・行動が先行：心因性多飲 psychogenic polydipsia 心因性多飲（psychogenic polydipsia） psychogenic polydipsia（心因性多飲） は統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） での合併が最も多く、精神科入院患者の18%に多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） がみられるとされる¹。抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・抗精神病薬の副作用による口渇、精神症状の増悪、ストレス、喫煙が危険因子として挙げられる。習慣性多飲habitual (dipsogenic) polydipsia 習慣性多飲（habitual (dipsogenic) polydipsia）habitual (dipsogenic) polydipsia（習慣性多飲） は精神疾患を伴わない過剰飲水習慣で、近年は健康志向から一般人口でも増加傾向にあり女性に多い¹。

②自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 喪失への代償：AVP欠乏（中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症））・AVP抵抗性（腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症））では、大量の希釈尿 dilute urine 希釈尿（dilute urine） dilute urine（希釈尿） による自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 喪失を補うために口渇中枢 thirst center 口渇中枢（thirst center） thirst center（口渇中枢） が正常に働いて多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） が生じる。この場合の多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） は病的ではなく適切な代償反応であり、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） をむやみに行うと高Na血症を助長する。

③浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） への代償：糖尿病の高血糖による浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） でも、喪失した自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） を補うために多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） が生じる。

💡 腎の最大排泄能力（1日約12L）を理解すると、なぜ一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） で低Na血症が起こるかが見える。 摂取量がこの上限を超えると水分が体内に貯留し希釈性 dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)） dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） の低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） に至る。低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） 例（いわゆるビール多飲症 beer potomaniaビール多飲症（beer potomania） beer potomania（ビール多飲症））では溶質摂取量の低下により排泄能力自体が1日8L以下まで下がるため、より少ない飲水量でも水中毒 water intoxication 水中毒（water intoxication） water intoxication（水中毒） を来しうる¹。

緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

⚠️ 水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）・急性低ナトリウム血症 hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症）：一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） が腎の排泄能力を超えて水分貯留を来すと低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）に至り、急速に進行すれば脳浮腫・痙攣・意識障害を来しうる。統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） 患者の多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） では精神症状の増悪と重なって見逃されやすい。

⚠️ デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） 投与中の水中毒 water intoxication水中毒（water intoxication） water intoxication（水中毒）：夜尿症 nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿症） 治療でデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） を投与している小児が習慣性多飲 habitual (dipsogenic) polydipsia 習慣性多飲（habitual (dipsogenic) polydipsia） habitual (dipsogenic) polydipsia（習慣性多飲） を併存すると、自由水排泄aquaresis 自由水排泄（aquaresis）aquaresis（自由水排泄） が薬理学的に妨げられた状態で過剰飲水が重なり、水中毒water intoxication 水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒） による低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） を来す。ICCSは習慣性多飲habitual (dipsogenic) polydipsia 習慣性多飲（habitual (dipsogenic) polydipsia）habitual (dipsogenic) polydipsia（習慣性多飲） （心因性多飲psychogenic polydipsia心因性多飲（psychogenic polydipsia）psychogenic polydipsia（心因性多飲））をデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） 投与の唯一の禁忌とし、服薬前後の飲水制限（服薬1時間前から8時間後までの飲水を240 mL以内、または就寝前1時間の飲水を200 mL以内）を求めている²。

（見逃すと診断が遅れる）AVP欠乏・抵抗性の見落とし：多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） を「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） だろう」と決めつけて自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 喪失への代償反応を見逃すと、不適切な水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） で高Na血症を助長する。多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） だけでAVP系異常と一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） を鑑別することはできない¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>を訴える"] --> B["血清Na・浸透圧、尿浸透圧を測定"]
    B --> C{"血清Na・浸透圧"}
    C -->|"高値〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limit of normal (ULN)'>正常上限</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>欠乏・抵抗性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='free water'>自由水</span>喪失への代償と考える"]
    C -->|"低〜正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>一次性多飲</span>を疑う"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span>または<br>監視下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>"]
    E --> F
    F --> G{"診断精度"}
    G -->|"浸透圧刺激<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin'>コペプチン</span>"| H["精度96%"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>一次性多飲</span>の診断精度は41%と低い"]

血清Na・浸透圧が高値〜正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） であれば自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） が不足している方向（AVP系異常への代償）を疑い、低〜正常であれば一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） を疑う、という向きで最初の切り分けを行う。確定には動的検査 dynamic (stimulation) testing 動的検査（dynamic (stimulation) testing） dynamic (stimulation) testing（動的検査） が要り、水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） による一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） の診断精度は41%にとどまるのに対し、浸透圧刺激を組み合わせたコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） 測定では96%まで精度が上がる¹。

対症療法の考え方

多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） そのものへの介入は、背景にある機序（AVP系異常か一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） か）を区別した後に位置づける。

• AVP欠乏・抵抗性が背景の場合：多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） を制限せず、原因治療（デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） 補充等）を優先する。多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） を止めさせると自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 喪失が補われず高Na血症を助長する。
• 心因性多飲psychogenic polydipsia 心因性多飲（psychogenic polydipsia）psychogenic polydipsia（心因性多飲） の場合：基礎にある精神疾患の治療、原因薬剤（抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） 等）の見直しを行う。急な厳格飲水制限は避け、行動療法的なアプローチを組み合わせる。
• 習慣性多飲habitual (dipsogenic) polydipsia 習慣性多飲（habitual (dipsogenic) polydipsia）habitual (dipsogenic) polydipsia（習慣性多飲） の場合：過剰飲水という生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） そのものへの介入（飲水量の段階的な適正化）が中心になる。
• デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） 投与中の場合：服薬前後の飲水制限を徹底し、水中毒water intoxication 水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒） を予防する²。

⚠️ 一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） が疑われる患者に、AVP系異常への代償だと誤解して自由飲水を促してはならない。 逆に、AVP欠乏・抵抗性の患者に一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） と誤解して厳格な水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） を行うと、高Na血症を助長する。動的検査dynamic (stimulation) testing 動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査） で機序を確定してから介入方針を決める。

まとめ

• 多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） は、口渇調節異常・行動が先行する一次性多飲primary polydipsia一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲）（心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）・習慣性 inertia慣性（inertia） inertia（慣性））と、自由水free water 自由水（free water）free water（自由水） 喪失・浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） への代償性の多飲 polydipsia多飲（polydipsia） polydipsia（多飲）（AVP欠乏・抵抗性、糖尿病）に大別する。
• 一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） は精神科入院患者の18%にみられ統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） での合併が最多、習慣性多飲habitual (dipsogenic) polydipsia 習慣性多飲（habitual (dipsogenic) polydipsia）habitual (dipsogenic) polydipsia（習慣性多飲） は精神疾患を伴わず一般人口で増加傾向¹。
• ⚠️ 水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）・急性低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） は最も危険な合併症。デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） 投与中は習慣性多飲 habitual (dipsogenic) polydipsia 習慣性多飲（habitual (dipsogenic) polydipsia） habitual (dipsogenic) polydipsia（習慣性多飲） が唯一の禁忌であり、服薬前後の飲水制限で水中毒 water intoxication 水中毒（water intoxication） water intoxication（水中毒） を予防する²。
• 鑑別は血清Na・浸透圧と尿浸透圧の組み合わせで方向づけ、確定にはコペプチン刺激試験 copeptin stimulation test コペプチン刺激試験（copeptin stimulation test） copeptin stimulation test（コペプチン刺激試験） （精度96%）を水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） （精度41%）より優先する¹。
• 対症療法は機序（AVP系異常か一次性多飲 primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（一次性多飲） か）を区別してから決める。誤った方向への介入（自由飲水の促進、または厳格な水分制限 fluid restriction水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限））はどちらも症状を悪化させうる。