多尿・多飲の鑑別

🧠 全体像：多尿は頻尿ではなく24時間尿量増加で、まず実測して確認する。尿浸透圧により溶質利尿 solute diuresis 溶質利尿（solute diuresis） solute diuresis（溶質利尿） と水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） を分け、後者ではアルギニンバソプレシン欠乏 arginine vasopressin deficiencyアルギニンバソプレシン欠乏（arginine vasopressin deficiency） arginine vasopressin deficiency（アルギニンバソプレシン欠乏）、腎性抵抗性、一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） を安全な負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） で鑑別する。

定義と初期確認

成人では一般に尿量>3 L/日または>50 mL/kg/日を多尿とする。頻尿、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、尿意切迫urgency 尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫） は1回量が少なくても生じるため、24時間尿量または排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） で区別する。多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） は口渇または行動による過剰飲水で、多尿の原因にも結果にもなる。

病歴では発症時期、夜間飲水・排尿、口渇、体重変化、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・手術、妊娠、腎疾患、精神疾患、家族歴を確認する。利尿薬、SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、demeclocycline、高Caを来す薬、経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） を含む溶質負荷も確認する。

原因

AVP欠乏の原因は下垂体・視床下部手術／腫瘍、外傷、自己免疫、浸潤性疾患、遺伝性など。AVP抵抗性はリチウム lithiumリチウム（lithium） lithium（リチウム）、高Ca、低K、腎疾患、遺伝性などで生じる。

⚠️ 2022年に「尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）」の改称が国際的に提唱された。 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） diabetes insipidus は糖尿病 diabetes mellitus と取り違えられて致死的な事故につながってきたため、複数学会の合同作業部会は中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） をarginine vasopressin deficiency（AVP欠乏症、AVP-D）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） をarginine vasopressin resistance（AVP抵抗症、AVP-R）と呼ぶことを提案した¹。旧称の「中枢性／腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）」も試験・成書・病名コードでは現役なので、新旧を対にして覚える。 このノートで「AVP欠乏」「AVP抵抗性」と書いているのが新名称に当たる。

多飲を主訴とするとき

原発性アルドステロン過剰やCushing症候群では、低Kや高血糖を介する二次的な尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害）・浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） が多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） の原因になり得る。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["多尿を訴える"] --> B["24時間尿量で確認"]
    B --> C["血糖・Na・Ca・K・クレアチニン＋血清／尿浸透圧"]
    C --> D{"尿浸透圧"}
    D -->|"高値"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solute diuresis'>溶質利尿</span>：糖・Na・尿素など"]
    D -->|"低値"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic'>低張</span>尿を伴う多尿"]
    D -->|"中間"| G["混合病態・部分型を評価"]
    F --> H{"血清Na／浸透圧"}
    H -->|"高値"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>欠乏／抵抗性を強く疑う"]
    H -->|"低〜正常"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>一次性多飲</span>を含め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic (stimulation) testing'>動的検査</span>"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span>または監視下水制限＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>"]
    J --> K

同時採取した血清Na・浸透圧と尿浸透圧を解釈する。高血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） なのに尿が薄ければAVP系異常を疑う。AVP自体は不安定でルーチン測定に不向きで、可能な施設では高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） またはアルギニン arginine (Arg) アルギニン（arginine (Arg)） arginine (Arg)（アルギニン） 刺激後コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） が中枢性、腎性、一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） の鑑別に有用である。

💡 コペプチン刺激試験copeptin stimulation test コペプチン刺激試験（copeptin stimulation test）copeptin stimulation test（コペプチン刺激試験） は水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） より精度が高い。 高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） 後の血漿コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） （カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）>4.9 pmol/L）は診断精度96.5%で、同一患者で比較した水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） の76.6%を上回った²。アルギニン刺激コペプチンarginine-stimulated copeptin アルギニン刺激コペプチン（arginine-stimulated copeptin）arginine-stimulated copeptin（アルギニン刺激コペプチン） は60分値3.8 pmol/Lをカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） に精度93%と報告されたが³、両者を直接比べた試験では高張食塩水負荷 hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion） hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） 95.6%に対しアルギニン arginine (Arg) アルギニン（arginine (Arg)） arginine (Arg)（アルギニン） 74.4%で、21.2ポイントの差がついた⁴。ただし患者の72%は負担の軽いアルギニン負荷 arginine stimulation アルギニン負荷（arginine stimulation） arginine stimulation（アルギニン負荷） を選好しており、精度と受容性の折り合いで選ぶ⁴。

古典的水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） は脱水・重症高Na血症を起こし得るため、自己流や外来放置で行わず、専門施設で体重、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、Na、浸透圧、尿量を監視する。臨床で最も判断に困る「部分型AVP欠乏 対 一次性多飲primary polydipsia一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲）」の鑑別でも水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） の精度は73.3%にとどまり、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） の95.2%と大きく開く²。デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）後に尿が十分濃縮すればAVP欠乏を、反応不良なら抵抗性を支持するが、部分型と慢性多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） では重なりがある。

AVP欠乏が確認されたら下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） と前葉機能を評価する。妊娠関連、Langerhans細胞組織球症Langerhans cell histiocytosisLangerhans細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis）Langerhans cell histiocytosis（Langerhans細胞組織球症）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、胚腫germinoma 胚腫（germinoma）germinoma（胚腫） など臨床背景も考える。

初期治療の要点

• 重症高Na・脱水は循環を先に安定化し、自由水free water 自由水（free water）free water（自由水） を慎重に補う。
• AVP欠乏にはデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） を用いるが、過量と自由飲水により低Na血症を来すため、飲水・体重・Naを教育・監視する。
• AVP抵抗性は原因薬中止、低Na・適正蛋白食、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）（特にリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） 関連）などを組み合わせる。
• 一次性多飲primary polydipsia 一次性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（一次性多飲） は原因となる薬剤・精神疾患・口渇障害を扱い、急な過度の水制限を避ける。

まとめ

• まず24時間尿量で真の多尿を確認し、頻尿と区別する。
• 尿浸透圧で溶質利尿 solute diuresis 溶質利尿（solute diuresis） solute diuresis（溶質利尿） と水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） を分け、血清Na・浸透圧を同時に読む。
• 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は危険を伴うため監視下で行い、可能なら刺激コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） を活用する（高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） が最も精度が高い）²⁴。
• 「尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）」はAVP欠乏症／AVP抵抗症への改称が提唱されている。糖尿病との取り違えを防ぐための改称で、旧称と対にして覚える¹。