低Ca血症・高Ca血症

🧠 全体像：Ca異常では総Caだけを見ず、アルブミン、pH、イオン化Caを確認する。低Ca血症はPTHPTH（parathyroid hormone）反応とMg・リン酸・ビタミンDで、高Ca血症はPTHが抑制されているかで原因を大別し、神経・心症状のある重症例は原因検索と並行して治療する。

評価の基本

血中Caの約半分はイオン化Caで、残りは主にアルブミン結合 albumin binding アルブミン結合（albumin binding） albumin binding（アルブミン結合） 型である。低アルブミンでは総Caだけが低く見える。補正式は概算にすぎず、重症患者、腎不全、酸塩基異常ではイオン化Caを実測する。アルカローシスはアルブミン結合 albumin binding アルブミン結合（albumin binding） albumin binding（アルブミン結合） を増やしてイオン化Caを下げ、テタニーtetany テタニー（tetany）tetany（テタニー） を誘発し得る。

⚠️ 補正カルシウム式の限界は「概算にすぎない」よりもう一段強い。 総CaとイオンCaを同時測定した成人22,658例の住民ベース横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では、補正しない総Caのほうが（R²=71.7%）よく使われる簡易Payne式による補正Ca（R²=68.9%）よりイオン化Caとの相関が良く、低Ca・正常・高Caへの分類一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） も補正なしが最良だった（補正なし74.5%、Payne式63.0%、簡易Payne式58.7%）。しかも補正式による誤分類は低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） があるときにこそ悪化した——本来その式が役立つはずの場面である¹。💡 したがって「低アルブミンなら補正式で補えばよい」とは考えず、判断が変わる場面ではイオン化Caを測る、測れないなら補正値を過信せず補正なしの総Caも併せて見る、という運用にする。

低Ca血症

原因と所見

口周囲・四肢の錯感覚 dysesthesia錯感覚（dysesthesia） dysesthesia（錯感覚）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、手足攣縮carpopedal spasm手足攣縮（carpopedal spasm）carpopedal spasm（手足攣縮）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣、QT延長、不整脈を来す。Chvostek徴候Chvostek sign Chvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候） は特異度が低いが、Trousseau徴候Trousseau sign Trousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候） は血圧計を収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） より高く3分膨らませた際の手根攣縮 carpal spasm 手根攣縮（carpal spasm） carpal spasm（手根攣縮） である。

急性例では低血圧・心不全、不安、混乱、幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） などを伴うことがある。慢性例では基底核などの異所性石灰化 ectopic calcification異所性石灰化（ectopic calcification） ectopic calcification（異所性石灰化）、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、歯牙形成異常、乾燥皮膚が手掛かりとなる。

flowchart TD
    A["低Ca／症状"] --> B["イオン化Ca・ECG・Mg・リン酸"]
    B --> C{"痙攣・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetany'>テタニー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngospasm'>喉頭痙攣</span>・QT延長"}
    C -->|"あり"| D["10% <span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium gluconate'>グルコン酸カルシウム</span>静注＋モニター"]
    C -->|"なし"| E["経口Ca＋原因治療"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>＋25-OHビタミンD＋腎機能"]
    F --> G["低<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>：副甲状腺機能低下"]
    F --> H["高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>：ビタミンD欠乏・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>など"]

重症症候性では10% グルコン酸カルシウムcalcium gluconate グルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム） を緩徐静注し、症状・ECG・Caを確認して反復または持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） する。静注Caは重炭酸 bicarbonate重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸）・リン酸含有液と同じ輸液ラインで混合しない。Mg欠乏を補正する。慢性副甲状腺機能低下では経口Caと活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を用い、Caを低正常域に保ちつつ高Ca尿 hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高Ca尿）、結石、腎石灰化症nephrocalcinosis 腎石灰化症（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化症） を避ける。難治例ではPTH補充を専門的に検討する。

高Ca血症

PTHで大別する

「結石、骨症状、腹部症状、精神神経症状stones, bones, abdominal groans, psychic overtones精神神経症状（stones, bones, abdominal groans, psychic overtones）stones, bones, abdominal groans, psychic overtones（精神神経症状）」と表現されるように、多尿・口渇・脱水・結石、便秘・悪心、筋力低下、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、混乱・傾眠、QT短縮を来す。FHHは通常軽症で尿Caが低く、原発性副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進） との鑑別なしに手術しない。

高Ca血症クリーゼ

著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、神経症状、AKI、重い脱水・不整脈では緊急治療する。

1. 0.9%生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で循環と尿量を回復する。目安は200–300 mL/時で尿量>100 mL/時を維持する。心・腎機能に応じ過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） を避ける³⁴。
2. カルシトニン（4 IU/kg）は数時間で作用するがタキフィラキシー Tachyphylaxis タキフィラキシー（Tachyphylaxis） Tachyphylaxis（タキフィラキシー） があるため短期間のブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） とする。効果は4–6時間で立ち上がるが約2日しかもたない³。
3. 悪性腫瘍関連では静注ビスホスホネート intravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate） intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） またはデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） で骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を抑える。腎機能と原因で選ぶ。米国内分泌学会の2023年ガイドラインはデノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） または静注ビスホスホネート intravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate） intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） を強く推奨し、両者を比べる場合はデノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） を優先することを条件付きで推奨している⁴。腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） がなければゾレドロン酸 zoledronateゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸）4 mgを15〜30分で、またはパミドロン酸 pamidronic acidパミドロン酸（pamidronic acid） pamidronic acid（パミドロン酸）60–90 mgを2時間で静注する³。
4. カルシトリオールcalcitriol カルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール） 過剰（リンパ腫、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患））にはグルココルチコイドが有効となり得る³。
5. ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） をCa排泄目的にルーチン使用せず、輸液後の体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） 時に限る⁴。難治性で腎・心不全がある場合は低Ca透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） による透析を検討する。

💡 「輸液→速効薬→骨吸収抑制薬 antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）」という順番は、効果発現の速さの差そのものである。 生理食塩液saline 生理食塩液（saline）saline（生理食塩液） は即効だが投与を止めれば効果も切れる。カルシトニンは4〜6時間で効くが約2日で効かなくなる。ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は2〜3日かかるが2〜4週もつ³。⚠️ 本命はビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）／デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） で、カルシトニンはその立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） までの橋渡しにすぎない——カルシトニンだけで乗り切ろうとすると数日で破綻する。静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） を投与しても高Ca血症が続く不応例では、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） が10日以内に64%で補正血清Caを11.5 mg/dL以下へ下げ、反応期間の中央値は104日だった⁵。

治療選択の速度と役割

まとめ

• アルブミン・pHの影響を踏まえ、必要時はイオン化Caを直接測定する。
• 低CaはPTH・Mg・リン酸・ビタミンD、高CaはPTH抑制の有無から原因を分ける。
• 重症低Caは静注カルシウム、高Caクリーゼは等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） ＋迅速作用薬＋骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） で治療する。