副甲状腺の病理

🧠 全体像：副甲状腺の病態は「PTHPTH（parathyroid hormone）-Ca²⁺調節ループのどこが壊れているか」で整理できる——原発性は腺自体が自律的にPTHを出しすぎる（腺腫が第1位）、続発性は慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な低Ca²⁺への正常な代償反応（第1位は慢性腎不全 chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全））、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） は続発性が長期化して腺が自律化したもの。機能低下症は逆にPTHが足りず低Ca²⁺＋高PO₄血症を来す。

解剖＋機能

• 甲状腺後面の4つの副甲状腺（各葉の上・下極lower pole (of kidney)下極（lower pole (of kidney)）lower pole (of kidney)（下極））。
• PTHの分泌顆粒 secretory granules 分泌顆粒（secretory granules） secretory granules（分泌顆粒） を含む主細胞からなる。
• 調節：遊離Ca²⁺の低下がPTH合成＋分泌を刺激。
• PTH → 骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） の増加（破骨細胞）、腎Ca²⁺再吸収の増加＋PO₄³⁻再吸収の低下、腎1α水酸化酵素1-alpha-hydroxylase1α水酸化酵素（1-alpha-hydroxylase）1-alpha-hydroxylase（1α水酸化酵素）の増加 → 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 増加 → 腸管Ca²⁺吸収の増加。

原発性副甲状腺機能亢進症

定義

• 自律的かつ自発的なPTHの過剰産生 → 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）。

原因（3つの背景病変）

A）腺腫（80〜90%）¹

• 単一の腺が侵される。
• 他の腺は正常大または縮小（Ca²⁺上昇のフィードバックで抑制）。
• 境界明瞭＋被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）した腫瘍。

B）多腺性病変（従来の「過形成」、約10〜15%）

• 複数腺の腫大（講義資料は「4腺すべて」と説明する）。
• 脂肪含量の低下＋主細胞の増加。
• 「水様明細胞過形成water-clear cell hyperplasia水様明細胞過形成（water-clear cell hyperplasia）water-clear cell hyperplasia（水様明細胞過形成）」 — グリコーゲン蓄積による明るい細胞質。
• ⚠️ WHOWHO（World Health Organization）第5版（2022）は、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の多腺性病変を「過形成」と呼ばなくなった。 侵された腺は多くが複数のクローン性の腫瘍性増殖 neoplastic proliferation 腫瘍性増殖（neoplastic proliferation） neoplastic proliferation（腫瘍性増殖） からなるためで、「原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） に伴う多腺性副甲状腺疾患（多発性副甲状腺腺腫 parathyroid adenoma副甲状腺腺腫（parathyroid adenoma） parathyroid adenoma（副甲状腺腺腫））」として、MEN1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）・CDKN1B・MAX・CDC73などの生殖細胞系列の素因を背景にした多腺性の腫瘍と位置づける。「副甲状腺過形成」の語は、主に慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） による続発性の過形成に使う²。

C）癌（<1%）

• 硬く、周囲に癒着（線維化＋浸潤）。
• 浸潤＋転移性播種で診断し、核異型などの細胞の見た目だけでは診断しない。WHO第5版（2022）の副甲状腺癌parathyroid carcinoma副甲状腺癌（parathyroid carcinoma）parathyroid carcinoma（副甲状腺癌）の組織学的定義は、①血管侵襲（腫瘍が血管壁を貫き血栓を伴う、または血管内の腫瘍細胞が血栓と混在する）、②リンパ管侵襲、③神経周囲（神経内）侵襲、④隣接する解剖構造への浸潤、⑤組織学的・細胞学的に証明された転移のいずれか1つを要する²。
• これらを満たさないが癌を疑わせる異型を示すものは、旧称「異型副甲状腺腺腫 parathyroid adenoma副甲状腺腺腫（parathyroid adenoma） parathyroid adenoma（副甲状腺腺腫）」を改め、悪性度不確定の異型副甲状腺腫瘍と呼ぶ²。

PTH増加 → 高カルシウム血症の結果

• Recklinghausen病（嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa） osteitis fibrosa（線維性骨炎）・osteitis fibrosa cystica。→ 線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎））：
  • 骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹）の嚢胞形成、ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）による褐色（「褐色腫瘍brown tumor褐色腫瘍（brown tumor）brown tumor（褐色腫瘍）・brown tumor」）。
• 転移性石灰化metastatic calcification転移性石灰化（metastatic calcification）metastatic calcification（転移性石灰化）：心、胃、腎石灰化症nephrocalcinosis腎石灰化症（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化症）。
• 腎結石症nephrolithiasis腎結石症（nephrolithiasis）nephrolithiasis（腎結石症）（Ca含有の尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石））。
• 消化性潰瘍（ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 増加）。
• 膵炎。

臨床像

• 血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） の自動測定パネルが普及した1970年代以降、大部分は無症状の高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） の偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見として見つかるようになり、古典的な「stones, bones, abdominal groans, psychic moans」がすべて揃う例は減少した³。
• 成人、女性 > 男性。
• 不適切に高いPTHを伴う高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）。
• 破骨細胞活性の増加 → 骨基質bone matrix 骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質） のびらん＋Ca²⁺の動員。
• 古典的な語呂：「Stones, bones, abdominal groans, psychic moans」：
  • Stones（腎結石症nephrolithiasis腎結石症（nephrolithiasis）nephrolithiasis（腎結石症））
  • Bones（嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa） osteitis fibrosa（線維性骨炎））
  • Abdominal groans（消化性潰瘍、膵炎、便秘）
  • Psychic moans（抑うつ、無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）、痙攣）

⚠️ 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） （FHH）を原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） と誤って手術しないよう注意する。 FHHは生化学的な表現型が原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） に似るが、生涯を通じて進行しない高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） で、外科的介入を要しない。スクリーニングに使う尿中カルシウム/クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 比（CCCR）0.01未満というカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） はFHH 1型の約65%しか拾えず、逆に外科的に確定した原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の約18%もCCCR 0.01未満を示すため、CCCRだけでは両者を分けられない。CASR/GNA11/AP2S1の遺伝学的検査が陰性でも、臨床的にFHHと診断された患者の25%超は既知の変異を持たないためFHHを除外できない⁴。

治療（手術適応）

手術（副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術））が唯一の根治療法である¹。第5回国際ワークショップ（2022）は、有症状例には全例に手術を勧め、無症状例でも次のいずれか1つ以上があれば手術を推奨する⁵。

• いずれの基準も満たさない例でも、禁忌がなく患者と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が合意すれば手術は選択肢として残る。一方、神経認知機能 cognitive function認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能）・QOLQOL（quality of life）・心血管指標の改善を目的とした手術は、根拠が不十分として推奨されていない⁵。

続発性副甲状腺機能亢進症

原因

• 遊離Ca²⁺の慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） 低下すべて → 代償性のPTH増加。
• 第1原因 ＝ 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）：
  • PO₄³⁻排泄の低下 → 高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） → Ca²⁺と結合 → 遊離Ca²⁺低下 → 副甲状腺を刺激。
  • 腎組織の喪失 → 1α水酸化酵素1-alpha-hydroxylase1α水酸化酵素（1-alpha-hydroxylase）1-alpha-hydroxylase（1α水酸化酵素）の低下 → 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 低下 → 腸管Ca²⁺吸収の低下。
  • 臨床では、KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2017がCKDCKD（chronic kidney disease） G3a以降で血清Ca・リン・PTH・ALPALP（alkaline phosphatase）活性のモニタリングを推奨している（1C）⁶。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic renal failure'>慢性腎不全</span>"] --> B["腎PO4排泄低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphosphatemia'>高リン血症</span>"]
    B --> C["リンがCa2+と結合<br>遊離Ca2+低下"]
    A --> D["腎組織量の低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='1-alpha-hydroxylase'>1α水酸化酵素</span>の低下"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>低下<br>腸管Ca2+吸収低下"]
    C --> F["副甲状腺の刺激"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hyperparathyroidism'>続発性副甲状腺機能亢進症</span>"]

形態

• 原発性と類似：腺の腫大、骨変化、転移性石灰化metastatic calcification転移性石灰化（metastatic calcification）metastatic calcification（転移性石灰化）。

臨床像

• 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）の所見が主体。
• 腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） — 原発性より軽い骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） （CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常全体はCKD-MBDを参照）。
• Ca²⁺はほぼ正常（代償性のPTH増加）。
• 三次性副甲状腺機能亢進症tertiary hyperparathyroidism三次性副甲状腺機能亢進症（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性副甲状腺機能亢進症）：副甲状腺が自律的になる → 必要がないのに高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） → 腺の摘出が必要。

副甲状腺機能低下症

定義

• 機能亢進症より少ない。
• PTH低下 → 低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） ＋高リン血症 hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia） hyperphosphatemia（高リン血症）。

原因

• 外科的 — 甲状腺摘出中の不注意 inattention 不注意（inattention） inattention（不注意） な切除（第1位）。成人の副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） の約75%は前頸部手術後に生じる⁴。
• 先天性欠如：DiGeorge症候群DiGeorge syndromeDiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群）（22q11欠失）— 胸腺無形成を伴う。
• 自己免疫性 — 多腺性欠損症候群（複数の内分泌臓器に対する自己抗体）。
• 偽性副甲状腺機能低下症pseudohypoparathyroidism偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism）pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症） ＝ PTH抵抗性。PTHは高値なのに標的臓器が反応せず、Albright遺伝性骨異栄養症Albright hereditary osteodystrophy Albright遺伝性骨異栄養症（Albright hereditary osteodystrophy）Albright hereditary osteodystrophy（Albright遺伝性骨異栄養症） を伴う型もある（→ 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）の偽性副甲状腺機能低下症 pseudohypoparathyroidism 偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism） pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症） の項）。

臨床所見（低カルシウム血症）

• 神経筋の被刺激性亢進：筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）。
  • Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候） — 顔面神経を叩く → 顔面筋facial muscles 顔面筋（facial muscles）facial muscles（顔面筋） の攣縮。
  • Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候） — 血圧計カフ → 手根攣縮carpal spasm手根攣縮（carpal spasm）carpal spasm（手根攣縮）。
• 心不整脈cardiac arrhythmia心不整脈（cardiac arrhythmia）cardiac arrhythmia（心不整脈）（QT延長）。
• 頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） ＋痙攣。
• 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、大脳基底核の石灰化。

まとめ表

💡 ポイント： 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） ＝ 腺腫（第1位） → 高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） ＋PTH増加、stones, bones, abdominal groans, psychic moans、嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa 線維性骨炎（osteitis fibrosa） osteitis fibrosa（線維性骨炎） （褐色腫瘍brown tumor褐色腫瘍（brown tumor）brown tumor（褐色腫瘍））＋腎結石症 nephrolithiasis 腎結石症（nephrolithiasis） nephrolithiasis（腎結石症） ＋消化性潰瘍＋膵炎。続発性 ＝ 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）（PO₄増加＋ビタミンD低下 → Ca低下 → PTH増加）、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）。三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） ＝ 自律的（長期の続発性の後）。機能低下症：外科的が第1位、DiGeorge（22q11＋胸腺無形成）、自己免疫、Ca低下 → テタニーtetany テタニー（tetany）tetany（テタニー） ＋Chvostek＋Trousseau＋QT延長＋痙攣。

まとめ

• 副甲状腺はPTHを分泌し、遊離Ca²⁺低下を感知して骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）・腎Ca²⁺再吸収・腎1α水酸化酵素 1-alpha-hydroxylase 1α水酸化酵素（1-alpha-hydroxylase） 1-alpha-hydroxylase（1α水酸化酵素） の活性化を介しCa²⁺を上げる。
• 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） は単腺の腺腫（80〜90%）が最多の原因で、高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） ＋不適切に高いPTHを来す（Stones, bones, abdominal groans, psychic moans）。WHO第5版（2022）は原発性の多腺性病変を「過形成」ではなく多腺性副甲状腺疾患と呼び、副甲状腺癌parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma）parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） は浸潤または転移で診断する。
• 手術が唯一の根治療法で、有症状例と、無症状でも高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） の程度・骨・腎・50歳未満の基準のいずれかを満たす例に勧められる（第5回国際ワークショップ、2022）。
• 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） （FHH）は生化学的に紛らわしいが手術を要しない。
• 続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism 続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症） の第1原因は慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） で、高リン血症hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） ＋活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 低下による慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な低Ca²⁺への代償反応。
• 三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） は続発性が長期化し副甲状腺が自律化したもので、必要のない高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） を来す。
• 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）の最多原因は甲状腺摘出術 thyroidectomy 甲状腺摘出術（thyroidectomy） thyroidectomy（甲状腺摘出術） 中の不注意 inattention 不注意（inattention） inattention（不注意） な切除で、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） によるテタニー tetanyテタニー（tetany） tetany（テタニー）・Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）・Trousseau徴候Trousseau sign Trousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候） を来す。