副腎の機能異常・腫瘍

🧠 全体像：副腎皮質の3層（球状帯zona glomerulosa 球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯） ＝アルドステロン、束状帯zona fasciculata 束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） ＝コルチゾール、網状帯zona reticularis 網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） ＝アンドロゲン、語呂「塩・糖・性」）のどのホルモンが過不足しているかで病型が決まる。機能低下症は糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） （±鉱質コルチコイド mineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド））の慢性欠乏、機能亢進症はConn（アルドステロン）・Cushing（コルチゾール）・副腎性器症候群（アンドロゲン）に対応し、髄質腫瘍（褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫））はカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 系の異常として別軸に位置する。

副腎の解剖

• 皮質：
  • 球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯） → 鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） （アルドステロン）
  • 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） → 糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） （コルチゾール）
  • 網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） → アンドロゲン
• 髄質 → カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） （クロム親和細胞chromaffin cellクロム親和細胞（chromaffin cell）chromaffin cell（クロム親和細胞））。
• 語呂：GFRGFR（glomerular filtration rate） → 「塩・糖・性」。

副腎皮質機能低下

• 臨床的機能不全には腺の90%超の破壊が必要。

A）原発性急性副腎不全

• Waterhouse-Friderichsen症候群Waterhouse-Friderichsen syndromeWaterhouse-Friderichsen症候群（Waterhouse-Friderichsen syndrome）Waterhouse-Friderichsen syndrome（Waterhouse-Friderichsen症候群）：
  • N. meningitidis 敗血症（または他の細菌）による¹。
  • 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） → 血管収縮 → 両側副腎の出血・壊死 → 急性副腎不全acute adrenal insufficiency急性副腎不全（acute adrenal insufficiency）acute adrenal insufficiency（急性副腎不全） → 死。
• 長期コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） 療法の突然の中止。
• 基礎に慢性副腎不全のある患者のストレス（アジソンクリーゼAddisonian crisisアジソンクリーゼ（Addisonian crisis）Addisonian crisis（アジソンクリーゼ））。

B）原発性慢性副腎不全（Addison病）

• 副腎皮質の進行性破壊（>90%）（→ 原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全））。
• 糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）±鉱質コルチコイド mineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） の慢性欠乏。
• 第1原因 ＝ 自己免疫性副腎炎autoimmune adrenalitis自己免疫性副腎炎（autoimmune adrenalitis）autoimmune adrenalitis（自己免疫性副腎炎）。
• 他の原因：結核、転移（乳房、肺）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、出血、真菌（ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症））。

症状

• 色素沈着（ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）増加 → POMCからのMSH増加）。
• 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）、低血糖。
• 脱力、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、体重減少、低血圧。

C）続発性副腎不全

• 視床下部・下垂体障害 → ACTH低下。
• 皮質の萎縮。
• 色素沈着なし（ACTH/MSH低値）。
• アルドステロンは保たれる（RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）駆動）→ 高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） なし。

副腎皮質機能亢進

A）Conn症候群（アルドステロン症）

• アルドステロン過剰産生 → Na⁺＋H₂O再吸収の増加＋K⁺/H⁺分泌の増加。
• → 高血圧＋低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） ＋代謝性アルカローシス metabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis） metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）。

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）

• 高血圧の基礎疾患としては、従来考えられていたよりも高頻度である。 未選択の高血圧患者1,672例を対象にしたプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） の研究では99例（5.9%）が原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は高血圧の重症度とともに上昇した（病期1高血圧3.9%、病期3高血圧11.8%）²。
• 米国内分泌学会の2025年ガイドラインは、すべての高血圧患者にアルドステロンとレニンを測りアルドステロン・レニン比 aldosterone-to-renin ratio, ARR アルドステロン・レニン比（aldosterone-to-renin ratio, ARR） aldosterone-to-renin ratio, ARR（アルドステロン・レニン比） でスクリーニングすることを提案している（推奨の強さは「提案」）³。詳しくは原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）を参照。
• 高アルドステロン、低血漿レニン活性low plasma renin activity低血漿レニン活性（low plasma renin activity）low plasma renin activity（低血漿レニン活性）（フィードバックで抑制）。
• 原因：
  • アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA)アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）（Conn症候群、単発＋被包 encapsulated被包（encapsulated） encapsulated（被包））。
  • 特発性両側過形成idiopathic bilateral hyperplasia特発性両側過形成（idiopathic bilateral hyperplasia）idiopathic bilateral hyperplasia（特発性両側過形成）。
• 治療：外科的腺腫摘出／スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）（薬物療法ではミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、とくにスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） が提案されている³）。

続発性アルドステロン症

• 高PRA → アルドステロン増加。
• 原因：腎灌流低下 reduced renal perfusion 腎灌流低下（reduced renal perfusion） reduced renal perfusion（腎灌流低下） （腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄））、動脈系の循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） ＋浮腫（CHF、肝硬変、ネフローゼ）、妊娠。

B）Cushing症候群（高コルチゾール血症）

• 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） → コルチゾール過剰（→ クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群））。
• 最多原因 ＝ 外因性コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） の投与。
• 内因性の原因：
  1. 下垂体ACTH腺腫 ＝ Cushing病（内因性の第1位、ACTH増加）。
  2. 原発性副腎病変（腺腫、癌、過形成）→ コルチゾール増加＋ACTH低下。
  3. 非内分泌腫瘍による異所性ACTH（小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド））。

形態

• 下垂体：Crooke硝子様変化 — 中間径ケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） フィラメントが細胞質に蓄積 → 明るい色。
• 副腎：
  • 皮質萎縮cortical atrophy皮質萎縮（cortical atrophy）cortical atrophy（皮質萎縮）（外因性・副腎病変）。
  • びまん性・結節性過形成nodular hyperplasia結節性過形成（nodular hyperplasia）nodular hyperplasia（結節性過形成）（ACTH依存性）。
  • 腺腫：黄色、被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）。
  • 癌：被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） なし、退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）、周囲腺の萎縮。

臨床像

• 中心性肥満central obesity 中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満） （満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）、水牛肩buffalo hump水牛肩（buffalo hump）buffalo hump（水牛肩））。
• 高血圧。
• 皮膚：紫色の線条（腹部）、薄い皮膚、易出血、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）。
• 骨粗鬆症。
• 精神障害、高血糖、免疫抑制。

C）副腎性器症候群（先天性副腎過形成、CAH）

• 網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） → アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）。
• 常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）、副腎ステロイド生合成 biosynthesis 生合成（biosynthesis） biosynthesis（生合成） の遺伝性酵素欠陥（→ 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成））。
• コルチゾール低下 → ACTH増加 → 副腎過形成 → コルチゾール前駆体の増加 → アンドロゲン合成へ流入。

flowchart TD
    A["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroidogenic enzyme'>ステロイド合成酵素</span>の欠損"] --> B["コルチゾール合成低下"]
    B --> C["視床下部・下垂体への負のフィードバック消失"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocortical hyperplasia'>副腎皮質過形成</span>"]
    E --> F["コルチゾール前駆体の蓄積"]
    F --> G["アンドロゲン合成経路へ流入"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span>"]

21-水酸化酵素21-hydroxylase 21-水酸化酵素（21-hydroxylase）21-hydroxylase（21-水酸化酵素） 欠損（最多、約95%）

• 講義資料は「21β-水酸化酵素」と書くが、正しくは21-水酸化酵素21-hydroxylase21-水酸化酵素（21-hydroxylase）21-hydroxylase（21-水酸化酵素）（CYP21A2がコードするP450c21）で、先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） の約95%を占める。この酵素は17-ヒドロキシプロゲステロン 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) 17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)） 17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン） を11-デオキシコルチゾール 11-deoxycortisol 11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol） 11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール） へ、プロゲステロンをデオキシコルチコステロン deoxycorticosterone (DOC) デオキシコルチコステロン（deoxycorticosterone (DOC)） deoxycorticosterone (DOC)（デオキシコルチコステロン） へ変換し、コルチゾールとアルドステロンの両方の前駆体を作る⁴。
• コルチゾールなし、アルドステロンなし（塩喪失）。ただし重症度には幅があり、古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） は塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）と単純男性化型simple virilizing form単純男性化型（simple virilizing form）simple virilizing form（単純男性化型）に分かれ、ほかに軽症の非古典型がある⁴。アルドステロン欠乏による塩喪失が前面に出るのは塩喪失型 salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form） salt-wasting form（塩喪失型） である。
• 過剰なアンドロゲン。
• 女性：男性化、外性器の曖昧化、早発副腎皮質機能発現premature adrenarche早発副腎皮質機能発現（premature adrenarche）premature adrenarche（早発副腎皮質機能発現）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、無月経。
• 男性：外性器の腫大、精子形成の低下。
• 新生児の塩喪失クリーゼsalt-wasting crisis塩喪失クリーゼ（salt-wasting crisis）salt-wasting crisis（塩喪失クリーゼ）：低血圧、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）。

11β水酸化酵素欠損11β-hydroxylase deficiency11β水酸化酵素欠損（11β-hydroxylase deficiency）11β-hydroxylase deficiency（11β水酸化酵素欠損）

• アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） 産生＋コルチゾール欠乏。
• 11-デオキシコルチコステロン11-deoxycorticosterone 11-デオキシコルチコステロン（11-deoxycorticosterone）11-deoxycorticosterone（11-デオキシコルチコステロン） 増加（鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） 活性）→ Na⁺/H₂O貯留＋低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） ＋高血圧。

副腎髄質腫瘍

A）褐色細胞腫

• 副腎髄質のクロム親和細胞 chromaffin cell クロム親和細胞（chromaffin cell） chromaffin cell（クロム親和細胞） から生じる腫瘍（副腎内のパラガングリオーマ paragangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ）。→ 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫））→ カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 増加（アドレナリン/ノルアドレナリン）→ 高血圧。
• ⚠️ 講義資料は「良性腫瘍」と書くが、現在のWHOWHO（World Health Organization）分類は褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） を良性・悪性に分けない。どの病変も転移しうるうえ転移を予測できる明確な組織所見が無く、転移がなくても重要構造への局所浸潤で致死的になる腫瘍もあるためで、この扱いは第4版（2017）から第5版（2022）へ引き継がれている⁵。日本内分泌学会の2025年ガイドラインは、WHO分類が2017年以降、転移能metastatic potential 転移能（metastatic potential）metastatic potential（転移能） をもつことから全ての褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） を悪性腫瘍と定義していると説明している⁶。
• 古典的な「10の法則 Rule of 10s法則（Rule of 10s） Rule of 10s（法則）」（10%が両側性・家族性・悪性・副腎外・小児・石灰化）は、遺伝学的検査の進歩によりもはや正確ではない⁷。
  • 実際には最大約40%が生殖細胞系列の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） を持つ——ヒト腫瘍の中で最も高い割合であり⁷、日本のガイドラインも20〜40%を遺伝性としている⁶。主な原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） にはSDHx・VHLVHL（von Hippel-Lindau）・RET（MEN2MEN2, multiple endocrine neoplasia type 2）・NF1（神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型））などがある（→ 多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型））。
  • 「悪性」を10%に固定する考え方も成り立たない。転移リスクを左右するゲノム因子としてSDHB・ATRX・TERT・MAML3融合遺伝子が挙げられている⁷。どの腫瘍も転移しうる前提に立ち⁵、術後も再発・転移を見つけるために生涯の経過観察が提案されている⁸。
  • 両側性・副腎外（パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）、→ 頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ））・小児発症の頻度も遺伝性の場合はいずれも10%を上回りうる。

形態

• 境界明瞭、黄褐色。
• 小さな病変または出血・壊死・嚢胞を伴う大きなもの。
• 組織像：
  • クロム親和細胞chromaffin cell クロム親和細胞（chromaffin cell）chromaffin cell（クロム親和細胞） ＋支持細胞、多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）。
  • 豊富な血管網を伴う「Zellballen（細胞球）」。
  • IHCでクロモグラニンAchromogranin AクロモグラニンA（chromogranin A）chromogranin A（クロモグラニンA）陽性。

臨床像

• 高血圧（発作性または持続性）、5つのP：
  • Pressure（高血圧）
  • Pain（頭痛）
  • Perspiration（発汗）
  • Palpitations（頻脈）
  • Pallor（蒼白）
• リスク：心筋梗塞、心不全、腎傷害、高血圧性脳症hypertensive encephalopathy高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症）。
• 診断：カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） とその代謝物の過剰を示す。講義資料は尿中遊離カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） と代謝物（VMAなど）を挙げるが、現在の初期検査は血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） または尿中分画メタネフリン urinary fractionated metanephrines尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines） urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）である⁸（→ メタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画））。日本のガイドラインは、国内では血漿遊離メタネフリン plasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines） plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） の診断精度の検証が十分でないことなどから血中分画カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） も初期スクリーニングに含めるが、メタネフリンmetanephrine メタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン） 測定の進歩によりVMAの診断的意義は低下したとしている⁶。
• 治療：α遮断後に手術 — 機能性の全例で術前遮断を行い、術後低血圧を防ぐため食塩・水分を十分に摂らせる⁸。日本のガイドラインは選択的α1遮断薬selective alpha1 blockers選択的α1遮断薬（selective alpha1 blockers）selective alpha1 blockers（選択的α1遮断薬）（ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）など）を第一選択とし、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） が不十分ならカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） やメチロシン metirosine メチロシン（metirosine） metirosine（メチロシン） を併用する。非選択的α遮断薬non-selective alpha blockers 非選択的α遮断薬（non-selective alpha blockers）non-selective alpha blockers（非選択的α遮断薬） フェノキシベンザミン phenoxybenzamine フェノキシベンザミン（phenoxybenzamine） phenoxybenzamine（フェノキシベンザミン） は日本では入手できない⁶。
• ⚠️ β遮断薬をα遮断より先に投与しない（日本のガイドラインは禁忌・推奨度1Aとする）。頻脈などでβ遮断薬が要るときはα遮断の後に加える⁶。β2受容体beta-2 receptor β2受容体（beta-2 receptor）beta-2 receptor（β2受容体） を介した血管拡張が失われ、抑制されていないα受容体 alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor） alpha-adrenergic receptor（α受容体） 刺激が残って高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） を招くためである。

B）神経芽腫

• 講義資料は「ALLALL（acute lymphoblastic leukemia）に次ぐ2番目に多い小児悪性腫瘍」とするが、米国の統計では0〜14歳の小児がんは急性リンパ性白血病 acute lymphoblastic leukemia, ALL 急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL） acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病） （26%）・脳・中枢神経系腫瘍central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） （21%）・神経芽腫Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） （7%）の順で、神経芽腫Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） は第3位である。一方、1歳未満では最も多いがんである⁹。
• 小児の頭蓋外固形腫瘍として最多¹⁰。
• 交感神経節sympathetic ganglion 交感神経節（sympathetic ganglion）sympathetic ganglion（交感神経節） ＋副腎髄質の神経堤細胞neural crest cells神経堤細胞（neural crest cells）neural crest cells（神経堤細胞）由来。
• ピーク年齢1〜2歳、しばしば触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な腹部腫瘤。
• 特徴：自然退縮spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮）、自然・治療誘発性の成熟。

形態

• 40%が副腎髄質、残りは交感神経幹 sympathetic trunk 交感神経幹（sympathetic trunk） sympathetic trunk（交感神経幹） に沿う（米国の統計の総説では「ほぼ半数が副腎」⁹）。
• 軟らかく、境界明瞭、線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）、石灰化・出血・壊死。
• 組織像：小さく濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） する核＋乏しい細胞質＋不明瞭な境界。
• Homer-Wright偽ロゼットHomer-Wright rosettesHomer-Wright偽ロゼット（Homer-Wright rosettes）Homer-Wright rosettes（Homer-Wright偽ロゼット）：中心の神経網 neuropil 神経網（neuropil） neuropil（神経網） を同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に囲む腫瘍細胞。

成熟スペクトラム

• 神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） → 神経節芽腫ganglioneuroblastoma神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫） → 神経節腫ganglioneuroma神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫）（予後良好）。
• 神経節腫ganglioneuroma神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫） ＝ 成熟した神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） のみ（良性）。

臨床経過

• 血液＋リンパを介し肝、肺、骨、皮膚へ転移。
• 新生児：皮膚転移 cutaneous metastasis皮膚転移（cutaneous metastasis） cutaneous metastasis（皮膚転移） → 青色変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） （「ブルーベリーマフィンblueberry muffin (rash)ブルーベリーマフィン（blueberry muffin (rash)）blueberry muffin (rash)（ブルーベリーマフィン）」）。
• 2歳未満：突き出た腹、発熱、体重減少。
• 2歳超：肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）、腹水、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）。
• マーカー：尿中VMA/HVAHVA（homovanillic acid (HVA)）増加。

予後

• 18か月未満で良好。
• 病期（1〜4）、間質豊富型が間質乏少型より良好、低い核分裂活性 mitotic activity核分裂活性（mitotic activity） mitotic activity（核分裂活性）、石灰化 → 良好。
• N-myc（MYCN）増幅（講義では約25%）＝ 予後不良。最も悪性度の高い腫瘍はMYCN増幅 MYCN amplification MYCN増幅（MYCN amplification） MYCN amplification（MYCN増幅） をもち、限局例でも予後不良と関連する¹⁰。

副腎皮質腫瘍

腺腫

• 非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）（偶発）または機能性：
  • 糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） → Cushing。
  • 鉱質コルチコイドmineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） → Conn。
  • アンドロゲン → 副腎性器症候群。
• 黄色、小さい。
• 外科的切除で高血圧が是正（Conn腺腫）。
• 副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） は全例でホルモン過剰 hormone excess ホルモン過剰（hormone excess） hormone excess（ホルモン過剰） を除外する。 血漿または尿中メタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） の測定と1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験 1 mg overnight dexamethasone suppression test 1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験（1 mg overnight dexamethasone suppression test） 1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験） を全例に行い、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で均一かつ10 HUHU（Hounsfield unit）以下（脂肪に富む）の病変は大きさによらず良性と判断して追加画像を要しない¹¹。顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） Cushing症候群の徴候が無くても抑制後コルチゾールが50 nmol/L（1.8 µg/dL）を超える例は「軽症自律性コルチゾール分泌 autonomous cortisol secretion 自律性コルチゾール分泌（autonomous cortisol secretion） autonomous cortisol secretion（自律性コルチゾール分泌） （MACS）」と呼ばれ罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率の上昇と関連するため、高血圧・2型糖尿病などの併存症を全例スクリーニングする¹¹。

癌

• 稀、大きく、浸潤性。
• 壊死、出血、嚢胞性変化cystic change嚢胞性変化（cystic change）cystic change（嚢胞性変化）。
• 血管侵襲、遠隔転移 → 予後不良。
• 腺腫との鑑別は画像・術中所見だけでは確定できず、Weiss scoreなどの組織学的多項目評価法（核異型度nuclear atypia核異型度（nuclear atypia）nuclear atypia（核異型度）、核分裂像mitotic figures 核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像） 高頻度、明細胞≤25%、びまん性増殖パターンdiffuse growth patternびまん性増殖パターン（diffuse growth pattern）diffuse growth pattern（びまん性増殖パターン）、壊死、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、被膜浸潤capsular invasion 被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤） など）を用いる。WHO分類第5版（2022）は血管侵襲の定義を明確化し、Weiss/modified Weissに加え細網染色アルゴリズムなど他の多項目評価法も位置づけている¹²。

転移

• 通常は肺から。
• 両側副腎腫瘍 adrenal tumor副腎腫瘍（adrenal tumor） adrenal tumor（副腎腫瘍） → 小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） を確認。

まとめ表

💡 ポイント： 皮質の帯：GFR → 塩/糖/性。Addison ＝ 自己免疫、コルチゾール/アルド低下、色素沈着（ACTH/MSH増加）、高カリウム/低ナトリウム。Waterhouse-Friderichsen ＝ 髄膜炎菌敗血症 → 両側副腎出血 adrenal hemorrhage副腎出血（adrenal hemorrhage） adrenal hemorrhage（副腎出血）。Conn ＝ 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） ：高血圧＋低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） ＋PRA低下。Cushing：第1位は外因性、内因性：下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） （Cushing病）、副腎腫瘍adrenal tumor副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍）、異所性ACTH（SCLC）、満月様顔貌moon face 満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌） ＋水牛肩 buffalo hump 水牛肩（buffalo hump） buffalo hump（水牛肩） ＋紫色線条＋糖尿病＋骨粗鬆症。CAH 21-水酸化酵素21-hydroxylase 21-水酸化酵素（21-hydroxylase）21-hydroxylase（21-水酸化酵素） 欠損（第1位、約95%。講義資料の「21β」は誤記）＝ 塩喪失＋男性化。褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） ＝ 「10の法則」は現在は不正確（遺伝性は20〜40%、良性・悪性に分けず転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） はすべての症例で想定）、5つのP、血漿遊離または尿中分画メタネフリン urinary fractionated metanephrines尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines） urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）（VMAの意義は低下）、β遮断前にα遮断＋手術、MEN-2。神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） ＝ 小児の頭蓋外固形腫瘍で最多（小児がん全体では第3位）、2歳未満、Homer-Wrightロゼット、N-myc増幅 ＝ 予後不良。

まとめ

• 副腎皮質は球状帯 zona glomerulosa 球状帯（zona glomerulosa） zona glomerulosa（球状帯） （アルドステロン）・束状帯zona fasciculata 束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） （コルチゾール）・網状帯zona reticularis 網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） （アンドロゲン）の3層からなり、GFR＝塩・糖・性の語呂で覚える。
• 副腎皮質機能低下Adrenocortical Hypofunction 副腎皮質機能低下（Adrenocortical Hypofunction）Adrenocortical Hypofunction（副腎皮質機能低下） の代表はAddison病 Addison disease Addison病（Addison disease） Addison disease（Addison病） （自己免疫性が第1原因）で、色素沈着＋高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） ＋低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） ＋低血糖を来す。
• 機能亢進症はConn症候群（アルドステロン過剰→高血圧＋低カリウム血症 hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症））、Cushing症候群（コルチゾール過剰、内因性では下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） が第1位）、CAH（アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）、21-水酸化酵素21-hydroxylase 21-水酸化酵素（21-hydroxylase）21-hydroxylase（21-水酸化酵素） 欠損が約95%で最多）に分かれる。
• 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） はクロム親和細胞 chromaffin cell クロム親和細胞（chromaffin cell） chromaffin cell（クロム親和細胞） 由来のカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 産生腫瘍で、5つのP（Pressure・Pain・Perspiration・Palpitations・Pallor）を呈し、手術前のα遮断が必須。WHO分類は良性・悪性に分けず、全例に転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） を想定する。診断の初期検査は血漿遊離メタネフリン plasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines） plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） または尿中分画メタネフリン urinary fractionated metanephrines尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines） urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）。
• 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） は高血圧の基礎疾患として想定以上に多く、2025年の米国内分泌学会ガイドラインは全高血圧患者のスクリーニングを提案している。
• 神経芽腫Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） は小児の頭蓋外固形腫瘍として最多（小児がん全体では白血病・脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） に次ぐ第3位、1歳未満では最多）で、Homer-Wright偽ロゼットHomer-Wright rosettes Homer-Wright偽ロゼット（Homer-Wright rosettes）Homer-Wright rosettes（Homer-Wright偽ロゼット） とN-myc増幅（予後不良因子）が特徴。