副腎の外科的疾患

🧠 副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） は「機能」と「画像上の悪性リスク」で手術を決める。 ホルモン産生腫瘍hormone-secreting tumor ホルモン産生腫瘍（hormone-secreting tumor）hormone-secreting tumor（ホルモン産生腫瘍） は切除を検討し、非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） でも不均一・高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収）・増大傾向など悪性を疑う所見があれば手術を考慮する。画像で明らかに良性なら、サイズだけを理由にルーチン手術は行わない。¹ 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）だけは別格の注意が必要 — カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） を産生する腫瘍を術前のα遮断なしに触ると高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） で命に関わる。²

1. 解剖

• 副腎は第12胸椎 thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎）の高さに位置する。
• 実質は髄質と皮質に分かれる。
• 各副腎は3本の動脈で栄養される。
  • 上副腎動脈 suprarenal (adrenal) artery 副腎動脈（suprarenal (adrenal) artery） suprarenal (adrenal) artery（副腎動脈） （下横隔動脈inferior phrenic artery 下横隔動脈（inferior phrenic artery）inferior phrenic artery（下横隔動脈） より分岐）
  • 中副腎動脈middle suprarenal artery 中副腎動脈（middle suprarenal artery）middle suprarenal artery（中副腎動脈） （腹部大動脈abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta）abdominal aorta（腹部大動脈） より分岐）
  • 下副腎動脈 suprarenal (adrenal) artery 副腎動脈（suprarenal (adrenal) artery） suprarenal (adrenal) artery（副腎動脈） （腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） より分岐）

2. 副腎摘出術

機能性腫瘤は原則として外科的に切除する。非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） 腫瘤では、切除するかどうかを画像上の悪性リスクで決める。

偶発腫をどう振り分けるか

欧州内分泌学会・欧州副腎腫瘍 adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor） adrenal tumor（副腎腫瘍） 研究ネットワーク（ESE/ENSAT）の2023年版指針は、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） のCTCT（computed tomography）値（Hounsfield unit, HUHU（Hounsfield unit））・均一性・大きさの3つで振り分ける。ここで重要なのは、2016年版にあった「4 cm」という単独のサイズ閾値が、2023年版で意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に削除されたことである——指針自身が、1,197例の4 cm以上の腫瘍の観察に基づき「2016年に恣意的に導入した4 cmのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を削除した」と述べている。現在4 cmが効いてくるのは、不均一またはHU高値と組み合わさったときだけである。¹

flowchart TD
  I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal incidentaloma'>副腎偶発腫</span>"] --> W["全例にホルモン評価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fractionated metanephrines'>メタネフリン分画</span>と1mg<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone suppression test'>デキサメタゾン抑制試験</span>）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>"]
  W --> F["臨床的に意味のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone excess'>ホルモン過剰</span>あり"]
  W --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone excess'>ホルモン過剰</span>なし"]
  F --> FS["片側性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adrenalectomy'>副腎摘出術</span>が標準（R.4.1）"]
  N --> N1["均一かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hounsfield unit'>HU</span> 10以下<br>大きさを問わず良性（R.2.3）"]
  N --> N2["均一・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hounsfield unit'>HU</span> 11〜20かつ4cm未満（R.2.4）"]
  N --> N3["4cm以上かつ、不均一または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hounsfield unit'>HU</span> 20超（R.2.5）"]
  N --> N4["上のいずれにも当てはまらない（R.2.6）"]
  N1 --> R1["手術しない。追加画像も定期フォローも不要（R.4.2・R.5.1）"]
  N2 --> R2["追加画像を1回、または12か月後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で再検"]
  N3 --> R3["悪性の可能性が高い。多職種で検討し多くは手術<br>術前に胸部CTや<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>で病期評価"]
  N4 --> R4["個別判断。多くはまず追加画像<br>手術しない場合は6〜12か月後に再検（R.5.2）"]

⚠️ 区間の端に注意。 上の表はHUが「10以下／11〜20／20超」、サイズが「4 cm未満／4 cm以上」と隙間なく張られている。⚠️ ただし同じ指針でも、抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の Selected Recommendations は「>4 cm」、推奨本文 R.2.5 は「≥4 cm」と書いており、4.0 cm ちょうどの扱いが文書内で割れている。本ノートは推奨本文に従って「4 cm以上」とした。¹

💡 授業資料は「4 cm未満は良性なので経過観察、4 cm超は悪性なのでホルモン状態を確認してから切除」という単純な線引きを示している。 これは2016年版までの考え方であり、しかも「未満／超」なので4 cm ちょうどがどちらにも属さない（同じ資料の手描き図は「≤4 cm／>4 cm」で連続している）。サイズ単独では良悪を決められないというのが現行の立場なので、歴史的な整理として覚え、実際の振り分けは上の表で行う。

手術アプローチ

💡 授業資料は腹腔鏡下手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡下手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡下手術） の禁忌を「9 cm超の大きな腫瘍と局所浸潤性 locally invasive 局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性） の悪性腫瘍」としている。現行の指針が線を引いているのは径 6 cm以下（悪性を疑う病変について）と局所浸潤の有無であり、判断の軸は腫瘍径そのものよりも局所浸潤と術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の経験に移っている。いずれの資料でも、局所浸潤があれば開腹という点は共通である。

3. 適応疾患

Cushing症候群（原発性コルチゾール過剰症）

• Cushing症候群の治療の本質はコルチゾール過剰の原因そのものの除去。

病因

• 副腎皮質刺激ホルモンadrenocorticotropic hormone, ACTH 副腎皮質刺激ホルモン（adrenocorticotropic hormone, ACTH）adrenocorticotropic hormone, ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） の過剰分泌（内因性）
• 原発性副腎腺腫 adrenal adenoma副腎腺腫（adrenal adenoma） adrenal adenoma（副腎腺腫）・癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫） → 腫瘍を含む副腎の摘出
• 異所性ACTH産生ectopic ACTH production異所性ACTH産生（ectopic ACTH production）ectopic ACTH production（異所性ACTH産生） → 可能であれば原発病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の切除（多くは小細胞肺癌 small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)） small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） が原因のため切除困難なことが多い）

診断

• 尿中・血中コルチゾール/ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）値の異常
• デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression testデキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）
• メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）試験（コルチゾール合成の最終段階を阻害する薬剤を用いた負荷試験 challenge test負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験））
• 画像 → 副腎CT/MRI

治療（病因による）

• 下垂体経蝶形骨洞 sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞） 的切除/焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術） → 奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） しなければ両側副腎摘出 adrenalectomy副腎摘出（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘出）
• 腺腫・癌腫carcinoma 癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫） には手術を施行

周術期の糖質コルチコイド補充

⚠️ 判断の基準は「顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） のCushing症候群かどうか」ではなく、デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） の結果である。 ESE/ENSAT 2023 の推奨 R.4.7 は、手術を受ける患者のうち 1 mg 一晩デキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） 後の早朝血清コルチゾールが 50 nmol/L（1.8 µg/dL）を超える者の全例に、周術期のストレス用量の糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 投与を推奨している。この閾値は軽度自律性コルチゾール分泌mild autonomous cortisol secretion 軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion）mild autonomous cortisol secretion（軽度自律性コルチゾール分泌） （MACS）も拾うので、「顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） でないから補充は要らない」とは読まない。¹

⚠️ 副腎摘出adrenalectomy 副腎摘出（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘出） 後は下垂体-副腎軸が抑制された状態にあるため、周術期のステロイド補充を怠ると副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） （急性副腎不全acute adrenal insufficiency急性副腎不全（acute adrenal insufficiency）acute adrenal insufficiency（急性副腎不全））に陥りうる。MACS で手術を受けた患者も、Cushing症候群の患者と同様に、視床下部-下垂体-副腎hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) 視床下部-下垂体-副腎（hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)）hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)（視床下部-下垂体-副腎） 軸の回復が確認されるまで内分泌医の経過観察下に置くことが提案されている（R.4.8）。¹

Conn症候群（原発性アルドステロン症）

• 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）ではアルドステロンが過剰産生され → Na⁺上昇、K⁺低下

病因

• 副腎過形成、アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA)アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）、アルドステロン産生癌腫 carcinoma癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫）

治療

• 手術は片側性の原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）で適応となる。³
  • 後方アプローチまたは腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチで摘出
  • 術前にスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）などの鉱質コルチコイド受容体 mineralocorticoid receptor 鉱質コルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor） mineralocorticoid receptor（鉱質コルチコイド受容体） 拮抗薬を2〜3週間投与し、血圧のコントロールと低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） の是正を行う

褐色細胞腫

• 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）は副腎髄質のクロム親和性細胞 chromaffin cells クロム親和性細胞（chromaffin cells） chromaffin cells（クロム親和性細胞） 由来のまれな腫瘍で、主にノルエピネフリン norepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン）、一部エピネフリンを分泌する。副腎外に生じた同じ腫瘍はパラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） と呼ぶ。
• 間欠性・悪性・持続性または発作性の高血圧が特徴で、以下の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）として現れる。
  • 発作性頭痛、頻脈、発汗
• 診断はカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） の測定（血中遊離メタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）または24時間尿中メタネフリン分画 fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines） fractionated metanephrines（メタネフリン分画））で行う。

⚠️ 「褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） は多発性内分泌腫瘍症2型 multiple endocrine neoplasia type 2 多発性内分泌腫瘍症2型（multiple endocrine neoplasia type 2） multiple endocrine neoplasia type 2（多発性内分泌腫瘍症2型） の一部として起こることが多い」は誤りである。 授業資料にはそう書かれているが、日本内分泌学会の2025年版褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） 診療ガイドラインは、ステートメント I-12-1 で遺伝性は全体の20〜40%（推奨度1B）とし、残りは散発性だとしている。主要な生殖細胞系列ドライバー遺伝子 driver gene ドライバー遺伝子（driver gene） driver gene（ドライバー遺伝子） も SDHx（SDHA・SDHB・SDHC・SDHD）・VHL・RET の複数にわたり、多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）2型（RET）はその一部にすぎない。ただし遺伝性の頻度が高いこと自体は事実なので、家族歴・既往歴の聴取と遺伝カウンセリング後の遺伝学的検査は全例で検討する（I-12-1・I-12-3、いずれも1B）。²

治療

手術による腫瘍切除が第一選択である（I-5-1、1A）。小さな褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） では腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） またはロボット支援腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 副腎摘出術 Adrenalectomy副腎摘出術（Adrenalectomy） Adrenalectomy（副腎摘出術）が標準で（I-5-2、1B）、大きな腫瘍や周囲臓器への浸潤が疑われる例には開腹手術が推奨される（I-5-3、2C）。²

⚠️ α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） より先にβ遮断薬を投与することは禁忌である（I-4-3、推奨度 1A）。 β₂受容体の遮断で血管拡張が失われる一方、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） によるα受容体 alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor） alpha-adrenergic receptor（α受容体） を介した血管収縮はそのまま残るため、高血圧発作を起こす。⚠️ ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）・カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） のようなαβ遮断薬も、β遮断作用が強いため推奨されない（ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） は ¹³¹I-MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine） の集積を阻害して画像評価も妨げる）。²

⭐ 手術原則は「α遮断が先、手術は後」。α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） なしに腫瘍を触ると、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の急激な放出により致死的な高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） を起こしうる。α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） を含む十分な術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） により、周術期死亡率perioperative mortality 周術期死亡率（perioperative mortality）perioperative mortality（周術期死亡率） は3%未満まで下がっている。²

💡 ⚠️ ただし「必ず全例に」ではない。 同ガイドラインのステートメント I-4-5 は、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の過剰産生がはっきりしない場合はα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） は一般に不要としている（2D）。もっともホルモン産生の有無を臨床的に見分けるのは難しいので、¹²³I-MIBG の集積や腫瘍内の嚢胞変性 cystic degeneration 嚢胞変性（cystic degeneration） cystic degeneration（嚢胞変性） などを含めて総合的に必要性を評価する。²

副腎皮質癌

• 副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）はまれで予後不良な悪性度の高い腫瘍。
• 完全な外科的切除のみが根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） となる。
• 転移性疾患metastatic disease 転移性疾患（metastatic disease）metastatic disease（転移性疾患） では、局所進行または転移した癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） に対する姑息的palliative 姑息的（palliative）palliative（姑息的） な減量手術 debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery） debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）が、増殖の遅いホルモン産生性腫瘍において症状緩和をもたらすことがある。

まとめ

• 副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） の手術判断はホルモン機能と画像上の悪性リスクで行い、サイズだけを固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な手術閾値にしない。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で均一かつHU 10以下なら大きさを問わず良性で、追加画像も定期フォローも不要。4 cm以上でかつ不均一またはHU 20超のときにはじめて、多くは手術が選択肢になる。¹
• 摘出アプローチは後腹膜・経腹・腹腔鏡（低侵襲）の3種類。悪性を疑う病変でも径6 cm以下で局所浸潤がなければ高volume術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） による低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） が提案され、局所浸潤があれば開腹が推奨される。¹
• Cushing症候群では下垂体経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなければ両側副腎摘出 adrenalectomy副腎摘出（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘出）。周術期の糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充は、1 mgデキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） 後の早朝コルチゾールが50 nmol/L（1.8 µg/dL）超のとき全例——軽度自律性コルチゾール分泌 mild autonomous cortisol secretion 軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion） mild autonomous cortisol secretion（軽度自律性コルチゾール分泌） でも要る。¹
• Conn症候群は片側性原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） で手術適応となり、術前は鉱質コルチコイド受容体 mineralocorticoid receptor 鉱質コルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor） mineralocorticoid receptor（鉱質コルチコイド受容体） 拮抗薬などで血圧・低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） を是正する。³
• 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） のうちカテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） を産生する腫瘍では、術前にα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） を7〜14日以上先行させる（1B）。⚠️ β遮断薬を先に投与するのは禁忌（1A）。遺伝性は20〜40%で、MEN2MEN2（multiple endocrine neoplasia type 2）はその一部にすぎない（1B）。²
• 副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC) 副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌） は完全切除のみが根治的、転移例では姑息的減量手術 palliative debulking surgery 姑息的減量手術（palliative debulking surgery） palliative debulking surgery（姑息的減量手術） が症状緩和に用いられる。