副腎の外科的疾患

🧠 副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） は「機能」と「画像上の悪性リスク」で手術を決める。 ホルモン産生腫瘍hormone-secreting tumor ホルモン産生腫瘍（hormone-secreting tumor）hormone-secreting tumor（ホルモン産生腫瘍） は切除を検討し、非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） でも不均一・高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収）・増大傾向など悪性を疑う所見があれば手術を考慮する。画像で明らかに良性なら、サイズだけを理由にルーチン手術は行わない。¹ 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）だけは別格の注意が必要 — カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） を産生する腫瘍を術前のα遮断なしに触ると高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） で命に関わる。²

1. 解剖

• 副腎は第12胸椎 thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎）の高さに位置する。

• 実質は髄質と皮質に分かれる。

• 各副腎は3本の動脈で栄養される。

  • 上副腎動脈 suprarenal (adrenal) artery 副腎動脈（suprarenal (adrenal) artery） suprarenal (adrenal) artery（副腎動脈） （下横隔動脈inferior phrenic artery 下横隔動脈（inferior phrenic artery）inferior phrenic artery（下横隔動脈） より分岐）
  • 中副腎動脈middle suprarenal artery 中副腎動脈（middle suprarenal artery）middle suprarenal artery（中副腎動脈） （腹部大動脈abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta）abdominal aorta（腹部大動脈） より分岐）
  • 下副腎動脈 suprarenal (adrenal) artery 副腎動脈（suprarenal (adrenal) artery） suprarenal (adrenal) artery（副腎動脈） （腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） より分岐）

• 大きさは約4×4×2 cm、重さは片側5〜15 g程度で、割面cut surface 割面（cut surface）cut surface（割面） は黄色（皮質の脂質に富むため）を呈する。

• 静脈は動脈と違って副腎ごとに1本の中心静脈 central vein中心静脈（central vein） central vein（中心静脈）に集まる。右は短く下大静脈へ直接入り、左は下横隔静脈 inferior phrenic vein 下横隔静脈（inferior phrenic vein） inferior phrenic vein（下横隔静脈） と合流して左腎静脈 left renal vein 左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈） へ流入する。手術ではこの副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） の処理が要になる（腹腔鏡下手術laparoscopic surgery 腹腔鏡下手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡下手術） の項を参照）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

2. 副腎摘出術

機能性腫瘤は原則として外科的に切除する。非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） 腫瘤では、切除するかどうかを画像上の悪性リスクで決める。

偶発腫をどう振り分けるか

欧州内分泌学会・欧州副腎腫瘍 adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor） adrenal tumor（副腎腫瘍） 研究ネットワーク（ESE/ENSAT）の2023年版指針は、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） のCT値 CT attenuation value CT値（CT attenuation value） CT attenuation value（CT値） （HU）・均一性・大きさの3つで振り分ける。ここで重要なのは、2016年版にあった「4 cm」という単独のサイズ閾値が、2023年版で意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に削除されたことである——指針自身が、1,197例の4 cm以上の腫瘍の観察に基づき「2016年に恣意的に導入した4 cmのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を削除した」と述べている。現在4 cmが効いてくるのは、不均一またはHU高値と組み合わさったときだけである。¹

flowchart TD
  I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal incidentaloma'>副腎偶発腫</span>"] --> W["全例にホルモン評価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fractionated metanephrines'>メタネフリン分画</span>と1mg<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone suppression test'>デキサメタゾン抑制試験</span>）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>"]
  W --> F["臨床的に意味のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone excess'>ホルモン過剰</span>あり"]
  W --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone excess'>ホルモン過剰</span>なし"]
  F --> FS["片側性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adrenalectomy'>副腎摘出術</span>が標準（R.4.1）"]
  N --> N1["均一かつHU 10以下<br>大きさを問わず良性（R.2.3）"]
  N --> N2["均一・HU 11〜20かつ4cm未満（R.2.4）"]
  N --> N3["4cm以上かつ、不均一またはHU 20超（R.2.5）"]
  N --> N4["上のいずれにも当てはまらない（R.2.6）"]
  N1 --> R1["手術しない。追加画像も定期フォローも不要（R.4.2・R.5.1）"]
  N2 --> R2["追加画像を1回、または12か月後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>/MRIで再検"]
  N3 --> R3["悪性の可能性が高い。多職種で検討し多くは手術<br>術前に胸部CTやFDG-PET/CTで病期評価"]
  N4 --> R4["個別判断。多くはまず追加画像<br>手術しない場合は6〜12か月後に再検（R.5.2）"]

⚠️ 区間の端に注意。 上の表はHUが「10以下／11〜20／20超」、サイズが「4 cm未満／4 cm以上」と隙間なく張られている。⚠️ ただし同じ指針でも、抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の推奨抜粋は「>4 cm」、推奨本文 R.2.5 は「≥4 cm」と書いており、4.0 cm ちょうどの扱いが文書内で割れている。本ノートは推奨本文に従って「4 cm以上」とした。¹

💡 授業資料は「4 cm未満は良性なので経過観察、4 cm超は悪性なのでホルモン状態を確認してから切除」という単純な線引きを示している。 これは2016年版までの考え方であり、しかも「未満／超」なので4 cm ちょうどがどちらにも属さない（同じ資料の手描き図は「≤4 cm／>4 cm」で連続している）。サイズ単独では良悪を決められないというのが現行の立場なので、歴史的な整理として覚え、実際の振り分けは上の表で行う。

画像で見る腫瘍の鑑別

副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） は機能（非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）／ホルモン産生性）と良悪性の2軸で整理する。組織型は皮質腺腫、結節性過形成nodular hyperplasia結節性過形成（nodular hyperplasia）nodular hyperplasia（結節性過形成）、骨髄脂肪腫myelolipoma骨髄脂肪腫（myelolipoma）myelolipoma（骨髄脂肪腫）、血管腫、神経節神経腫ganglioneuroma神経節神経腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節神経腫）、神経鞘腫schwannoma神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫）、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、嚢胞、癌、転移性癌metastatic carcinoma 転移性癌（metastatic carcinoma）metastatic carcinoma（転移性癌） と幅が広い。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） での典型像は次のとおり。

⚠️ 偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫） の針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） は原則として行わない。 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） を除外せずに穿刺すると高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） を誘発しうる上、良悪性の判別に有用な情報もほとんど得られない。副腎以外の悪性腫瘍の既往があり、転移の証明が治療を変える場合などに限って検討する。検討する条件は、ホルモン非産生性（特に褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） を除外）、画像で良性と確定できない、組織結果が治療を変えるの3つである。¹なお、腺腫の約3割は脂質に乏しいためHU 10以上を示し、HUだけで癌と決めつけない。

手術アプローチ

💡 授業資料は腹腔鏡下手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡下手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡下手術） の禁忌を「9 cm超の大きな腫瘍と局所浸潤性 locally invasive 局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性） の悪性腫瘍」としている。現行の指針が線を引いているのは径 6 cm以下（悪性を疑う病変について）と局所浸潤の有無であり、判断の軸は腫瘍径そのものよりも局所浸潤と術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の経験に移っている。いずれの資料でも、局所浸潤があれば開腹という点は共通である。

腹腔鏡下副腎摘出術の手順

flowchart TD
  P["体位：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>（経腹）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prone position'>腹臥位</span>（後腹膜）<br>ポートを3〜4本留置"] --> M["周囲臓器を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobilization (surgical)'>授動</span><br>（左は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic tail'>膵尾部</span>・脾、右は肝を挙上）"]
  M --> V["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal central vein'>副腎中心静脈</span>を同定して<br>クリップ後に切離（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>では早期に）"]
  V --> D["腫瘍を損傷しないよう周囲脂肪ごと剥離"]
  D --> B["回収袋に入れて摘出<br>（被膜損傷・播種を避ける）"]

• 左は左下横隔静脈 inferior phrenic vein 下横隔静脈（inferior phrenic vein） inferior phrenic vein（下横隔静脈） と合流した後に左腎静脈 left renal vein 左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈） へ入るため、この合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部） の近位で副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） を処理する。右の副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） は短く下大静脈壁に直接開口するので、牽引による裂傷に注意する。

出典：Xiangほか（2024）「Adrenalectomy for primary aldosteronism and its related surgical characteristics」Fig. 2（CC BY 4.0）。JPEGからWebPへ変換、内容変更なし。RAVは右副腎静脈 adrenal vein副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈）、LAVは左副腎静脈 left adrenal vein左副腎静脈（left adrenal vein） left adrenal vein（左副腎静脈）、IPVは左下横隔静脈 inferior phrenic vein下横隔静脈（inferior phrenic vein） inferior phrenic vein（下横隔静脈）、LRVは左腎静脈 left renal vein左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈）、IVCは下大静脈。

• 腫瘍は必ず袋に入れて取り出す。悪性を疑う例では被膜を破らないことが予後に直結する。

3. 適応疾患

Cushing症候群（原発性コルチゾール過剰症）

• Cushing症候群の治療の本質はコルチゾール過剰の原因そのものの除去。

病因

• 副腎皮質刺激ホルモンadrenocorticotropic hormone, ACTH 副腎皮質刺激ホルモン（adrenocorticotropic hormone, ACTH）adrenocorticotropic hormone, ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） の過剰分泌（内因性）
• 原発性副腎腺腫 adrenal adenoma副腎腺腫（adrenal adenoma） adrenal adenoma（副腎腺腫）・癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫） → 腫瘍を含む副腎の摘出
• 異所性ACTH産生ectopic ACTH production異所性ACTH産生（ectopic ACTH production）ectopic ACTH production（異所性ACTH産生） → 可能であれば原発病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の切除（多くは小細胞肺癌 small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)） small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） が原因のため切除困難なことが多い）

診断

• 病型はACTH非依存性ACTH-independent ACTH非依存性（ACTH-independent）ACTH-independent（ACTH非依存性） （副腎腺腫adrenal adenoma 副腎腺腫（adrenal adenoma）adrenal adenoma（副腎腺腫） ＞副腎癌＞両側性の結節性過形成 nodular hyperplasia結節性過形成（nodular hyperplasia） nodular hyperplasia（結節性過形成））と、ACTH依存性（下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）・異所性ACTH産生ectopic ACTH production異所性ACTH産生（ectopic ACTH production）ectopic ACTH production（異所性ACTH産生））、医原性（外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド））に分ける。診断までの経過が数年に及ぶことが多く、中心性肥満central obesity 中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満） （満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）・水牛様脂肪沈着buffalo hump水牛様脂肪沈着（buffalo hump）buffalo hump（水牛様脂肪沈着））・高血圧・骨粗鬆症・性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） が手がかりになる。
• 尿中・血中コルチゾール/ACTH値の異常
• デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression testデキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）
• メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）試験（コルチゾール合成の最終段階を阻害する薬剤を用いた負荷試験 challenge test負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験））
• 画像 → 副腎CT/MRI

治療（病因による）

• 下垂体経蝶形骨洞的切除 transsphenoidal resection経蝶形骨洞的切除（transsphenoidal resection） transsphenoidal resection（経蝶形骨洞的切除）/焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術） → 奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） しなければ両側副腎摘出bilateral adrenalectomy両側副腎摘出（bilateral adrenalectomy）bilateral adrenalectomy（両側副腎摘出）
• 腺腫・癌腫carcinoma 癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫） には手術を施行（片側副腎摘出術 Adrenalectomy副腎摘出術（Adrenalectomy） Adrenalectomy（副腎摘出術））
• 両側副腎摘出bilateral adrenalectomy 両側副腎摘出（bilateral adrenalectomy）bilateral adrenalectomy（両側副腎摘出） 後は永続的な糖質・鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） 補充とシックデイルール sick-day rule シックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール） 教育が必要になり、下垂体腺腫pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫） が残る場合は後に増大する危険（Nelson症候群Nelson syndromeNelson症候群（Nelson syndrome）Nelson syndrome（Nelson症候群））にも注意する。
• 手術できない・手術で治りきらない例では、副腎ステロイド合成阻害薬 steroid synthesis inhibitor ステロイド合成阻害薬（steroid synthesis inhibitor） steroid synthesis inhibitor（ステロイド合成阻害薬） （メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）、オシロドスタットosilodrostatオシロドスタット（osilodrostat）osilodrostat（オシロドスタット）など）で薬物的にコルチゾールを抑え、放射線療法を併用する。ステロイド合成阻害薬steroid synthesis inhibitor ステロイド合成阻害薬（steroid synthesis inhibitor）steroid synthesis inhibitor（ステロイド合成阻害薬） を使うときは副腎不全に陥らないよう補充を併用する。

周術期の糖質コルチコイド補充

⚠️ 判断の基準は「顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） のCushing症候群かどうか」ではなく、デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） の結果である。 ESE/ENSAT 2023 の推奨 R.4.7 は、手術を受ける患者のうち 1 mg 一晩デキサメタゾン抑制試験overnight dexamethasone suppression test 一晩デキサメタゾン抑制試験（overnight dexamethasone suppression test）overnight dexamethasone suppression test（一晩デキサメタゾン抑制試験） 後の早朝血清コルチゾールが 50 nmol/L（1.8 µg/dL）を超える者の全例に、周術期のストレス用量 stress dose ストレス用量（stress dose） stress dose（ストレス用量） の糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 投与を推奨している。この閾値は軽度自律性コルチゾール分泌mild autonomous cortisol secretion 軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion）mild autonomous cortisol secretion（軽度自律性コルチゾール分泌） （MACS）も拾うので、「顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） でないから補充は要らない」とは読まない。¹

⚠️ 副腎摘出adrenalectomy 副腎摘出（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘出） 後は下垂体-副腎軸が抑制された状態にあるため、周術期のステロイド補充を怠ると副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） （急性副腎不全acute adrenal insufficiency急性副腎不全（acute adrenal insufficiency）acute adrenal insufficiency（急性副腎不全））に陥りうる。MACS で手術を受けた患者も、Cushing症候群の患者と同様に、視床下部-下垂体-副腎軸hypothalamic-pituitary-adrenal axis 視床下部-下垂体-副腎軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）hypothalamic-pituitary-adrenal axis（視床下部-下垂体-副腎軸） の回復が確認されるまで内分泌医の経過観察下に置くことが提案されている（R.4.8）。¹

Conn症候群（原発性アルドステロン症）

• 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）ではアルドステロンが過剰産生され → Na⁺上昇、K⁺低下

病因

• 副腎過形成、アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA)アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）、アルドステロン産生癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） （癌は0.5%程度とまれ）
• 古い整理では腺腫が約1/3、両側性過形成が約2/3とされる。いずれも両側性・多発性になりうるので、病理名ではなく片側性か両側性かで治療を分ける。
• 高血圧が中心で、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）、多尿・多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） を伴いうるが、正常カリウムでも否定できない。アルドステロン・レニンと電解質でスクリーニングし、病型と治療希望に応じて確認検査 confirmatory test確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査）・局在診断へ進む。

治療

• 手術は片側性の原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）で適応となる。³

  • 後方アプローチまたは腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチで摘出
  • 術前にスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）などの鉱質コルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist 鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist） mineralocorticoid receptor antagonist（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬） を2〜3週間投与し、血圧のコントロールと低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） の是正を行う

• 片側か両側かの判定が手術の可否を決める。 CT・MRIの結節像だけでは決めず、副腎摘出adrenalectomy 副腎摘出（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘出） 前に副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング）で局在を確認する（若年で典型的な所見の症例では省略しうる）。ACTH負荷後の選択性指数 selectivity index (SI) 選択性指数（selectivity index (SI)） selectivity index (SI)（選択性指数） 5以上でカテーテル挿入の成功とみなし、側方指数lateralization index 側方指数（lateralization index）lateralization index（側方指数） 4超（日本内分泌学会2021年版のACTH負荷法）で一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 性と判定する。2025年のEndocrine Society指針も、手術を希望しスクリーニング結果から片側性の確率が中等度なら追加でアルドステロン抑制試験を行ったうえで、片側性の確率が高い例も含めて副腎静脈サンプリング adrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS） adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング） とCTで左右差を確認するよう提案しており、あわせて副腎腺腫 adrenal adenoma 副腎腺腫（adrenal adenoma） adrenal adenoma（副腎腺腫） を伴う原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） の全例に1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験 1 mg overnight dexamethasone suppression test 1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験（1 mg overnight dexamethasone suppression test） 1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験） を行うよう提案している⁴。

• 両側性（過形成など）は手術の対象ではなく、鉱質コルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist 鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist）mineralocorticoid receptor antagonist（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬） による薬物療法を行う。³

褐色細胞腫

• 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）は副腎髄質のクロム親和性細胞 chromaffin cells クロム親和性細胞（chromaffin cells） chromaffin cells（クロム親和性細胞） 由来のまれな腫瘍で、主にノルエピネフリン norepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン）、一部エピネフリンを分泌する。副腎外に生じた同じ腫瘍はパラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） と呼ぶ。

• 間欠性・悪性・持続性または発作性の高血圧が特徴で、以下の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）として現れる。

  • 発作性頭痛、頻脈、発汗

• 診断はカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） の測定（血中遊離メタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）または24時間尿中メタネフリン分画 fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines） fractionated metanephrines（メタネフリン分画））で行う。バニリルマンデル酸vanillylmandelic acid (VMA) バニリルマンデル酸（vanillylmandelic acid (VMA)）vanillylmandelic acid (VMA)（バニリルマンデル酸） （VMA）の24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） は旧来の検査である。画像はCT・MRIに加え、副腎外・多発・転移の評価に MIBG シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） や PET を用いる。

• 高血圧症例の1〜2%にあるとされ、見逃されやすい。発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） に血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） だけでなく高血糖・代謝亢進（高血圧・高血糖・高代謝の3Hと覚える）を伴うことが多い。

• 古典的な「10%ルール」（10%が両側性・悪性・家族性・副腎外・多発・小児）は現在の数字とは合わない。遺伝性は20〜40%、転移性（旧称の悪性）は10〜15%で、SDHB 病的バリアントpathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント） を持つ症例では転移率 metastatic rate 転移率（metastatic rate） metastatic rate（転移率） が35〜75%に達する（I-12-2、1C）。²

• ⭐ WHO分類（2017年第4版・2022年第5版）では、褐色細胞腫・パラガングリオーマpheochromocytoma and paraganglioma 褐色細胞腫・パラガングリオーマ（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（褐色細胞腫・パラガングリオーマ） の「良性・悪性」という二分自体が使われなくなった。 どの病変も転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） をもちうるうえ、転移挙動を予測できる明確な組織所見が存在せず、転移がなくても重要構造への局所浸潤で致死的になる腫瘍があるためである⁵。したがって「病理で良性と確認された」という記載は転移が起こらないことを保証しない。

⚠️ 「褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） は多発性内分泌腫瘍症2型 multiple endocrine neoplasia type 2 多発性内分泌腫瘍症2型（multiple endocrine neoplasia type 2） multiple endocrine neoplasia type 2（多発性内分泌腫瘍症2型） の一部として起こることが多い」は誤りである。 授業資料にはそう書かれているが、日本内分泌学会の2025年版褐色細胞腫・パラガングリオーマ pheochromocytoma and paraganglioma 褐色細胞腫・パラガングリオーマ（pheochromocytoma and paraganglioma） pheochromocytoma and paraganglioma（褐色細胞腫・パラガングリオーマ） 診療ガイドラインは、ステートメント I-12-1 で遺伝性は全体の20〜40%（推奨度1B）とし、残りは散発性だとしている。主要な生殖細胞系列ドライバー遺伝子 driver gene ドライバー遺伝子（driver gene） driver gene（ドライバー遺伝子） も SDHx（SDHA・SDHB・SDHC・SDHD）・VHL・RET の複数にわたり、多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）2型（RET）はその一部にすぎない。ただし遺伝性の頻度が高いこと自体は事実なので、家族歴・既往歴の聴取と遺伝カウンセリング後の遺伝学的検査は全例で検討する（I-12-1・I-12-3、いずれも1B）。²

治療

手術による腫瘍切除が第一選択である（I-5-1、1A）。小さな褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） では腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） またはロボット支援腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 副腎摘出術 Adrenalectomy副腎摘出術（Adrenalectomy） Adrenalectomy（副腎摘出術）が標準で（I-5-2、1B）、大きな腫瘍や周囲臓器への浸潤が疑われる例には開腹手術が推奨される（I-5-3、2C）。²

⚠️ α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） より先にβ遮断薬を投与することは禁忌である（I-4-3、推奨度 1A）。 β₂受容体の遮断で血管拡張が失われる一方、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） によるα受容体 alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor） alpha-adrenergic receptor（α受容体） を介した血管収縮はそのまま残るため、高血圧発作を起こす。⚠️ ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）・カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） のようなαβ遮断薬も、β遮断作用が強いため推奨されない（ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） は ¹³¹I-MIBG の集積を阻害して画像評価も妨げる）。²

⭐ 手術原則は「α遮断が先、手術は後」。α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） なしに腫瘍を触ると、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の急激な放出により致死的な高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） を起こしうる。α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） を含む十分な術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） により、周術期死亡率perioperative mortality 周術期死亡率（perioperative mortality）perioperative mortality（周術期死亡率） は3%未満まで下がっている。²

💡 ⚠️ ただし「必ず全例に」ではなく、観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） との読み分けも知っておく。 同ガイドラインのステートメント I-4-5 は、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の過剰産生がはっきりしない場合はα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） は一般に不要としている（2D）。もっともホルモン産生の有無を臨床的に見分けるのは難しいので、¹²³I-MIBG の集積や腫瘍内の嚢胞変性 cystic degeneration 嚢胞変性（cystic degeneration） cystic degeneration（嚢胞変性） などを含めて総合的に必要性を評価する。² また、非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究15件・3,542例の更新メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、術前α遮断の有無で術中の血行動態指標（最高・最低収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、高血圧・低血圧エピソード数、最高心拍数）や術後のICU入室・在院日数length of hospital stay在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数）・心血管合併症cardiovascular complication心血管合併症（cardiovascular complication）cardiovascular complication（心血管合併症）・死亡率に差はなく、α遮断群はむしろ術後の遷延性低血圧・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） 使用が多かった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 4.21）と報告されている⁶。それでも大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） がない現状では、現行の専門学会指針どおり機能性腫瘍 functioning tumor 機能性腫瘍（functioning tumor） functioning tumor（機能性腫瘍） には術前α遮断を行うのが標準であり、観察研究のみを根拠に省略してよいことにはならない。

副腎皮質癌と転移性副腎腫瘍

• 副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）はまれで予後不良な悪性度の高い腫瘍。急速増大、不均一、壊死・出血、局所浸潤、20 HU超、複数ステロイド過剰は副腎皮質癌 adrenocortical carcinoma (ACC) 副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)） adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌） を疑わせる。
• 完全な外科的切除のみが根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） となる。予後因子は年齢、組織学的悪性度、TNM病期、ホルモン産生の有無である。
• 疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） の手術は副腎外科と腫瘍外科 surgical oncology 腫瘍外科（surgical oncology） surgical oncology（腫瘍外科） に習熟した術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が、被膜を破らない完全な一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） （R0）を目指して行う。腫瘍を損傷した症例の予後は悪い。必要に応じて同側の腎周囲 perirenal腎周囲（perirenal） perirenal（腎周囲）・腎門renal hilum 腎門（renal hilum）renal hilum（腎門） 部・大静脈周囲／大動脈周囲のリンパ節郭清、下大静脈浸潤例の血管切除、少数転移の切除を加える。腹腔鏡は小さく浸潤のない低リスク例に限る。
• 術後は再発高リスク（ENSATステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） III、R1切除、Ki67 10%超）の例に補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） としてミトタン mitotane ミトタン（mitotane） mitotane（ミトタン） を提案する。広範な転移例には日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な副腎手術は勧められない。⁷
• 転移性疾患metastatic disease 転移性疾患（metastatic disease）metastatic disease（転移性疾患） では、局所進行または転移した癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） に対する姑息的palliative 姑息的（palliative）palliative（姑息的） な減量手術 bariatric surgery (or debulking surgery)減量手術（bariatric surgery (or debulking surgery)） bariatric surgery (or debulking surgery)（減量手術）が、増殖の遅いホルモン産生性腫瘍において症状緩和をもたらすことがある。
• 他臓器癌の副腎転移 adrenal metastasis 副腎転移（adrenal metastasis） adrenal metastasis（副腎転移） ： 肺、乳房、腎、悪性黒色腫などの副腎転移 adrenal metastasis 副腎転移（adrenal metastasis） adrenal metastasis（副腎転移） は多くが非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） で、しばしば両側性をとる。孤立性転移・原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 制御・全身状態を満たす選択例では外科的切除を検討する。

副腎性器症候群（副腎性アンドロゲン過剰）

• 原因は先天性酵素欠損（先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成））、腺腫・癌、過形成。
• 手術は腫瘍が確認された場合のみで、酵素欠損や過形成は糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充と抗アンドロゲン薬 antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） など薬物療法を行う。

まとめ

• 副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） の手術判断はホルモン機能と画像上の悪性リスクで行い、サイズだけを固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な手術閾値にしない。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で均一かつHU 10以下なら大きさを問わず良性で、追加画像も定期フォローも不要。4 cm以上でかつ不均一またはHU 20超のときにはじめて、多くは手術が選択肢になる。¹
• 摘出アプローチは後腹膜・経腹・腹腔鏡（低侵襲）の3種類。悪性を疑う病変でも径6 cm以下で局所浸潤がなければ症例数の多い術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） による低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） が提案され、局所浸潤があれば開腹が推奨される。¹
• Cushing症候群では下垂体経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなければ両側副腎摘出 bilateral adrenalectomy両側副腎摘出（bilateral adrenalectomy） bilateral adrenalectomy（両側副腎摘出）。周術期の糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充は、1 mgデキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） 後の早朝コルチゾールが50 nmol/L（1.8 µg/dL）超のとき全例——軽度自律性コルチゾール分泌 mild autonomous cortisol secretion 軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion） mild autonomous cortisol secretion（軽度自律性コルチゾール分泌） でも要る。¹
• Conn症候群は片側性原発性アルドステロン症 unilateral primary aldosteronism 片側性原発性アルドステロン症（unilateral primary aldosteronism） unilateral primary aldosteronism（片側性原発性アルドステロン症） で手術適応となり、術前は鉱質コルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist 鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist） mineralocorticoid receptor antagonist（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬） などで血圧・低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） を是正する。³
• 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） のうちカテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） を産生する腫瘍では、術前にα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） を7〜14日以上先行させる（1B）。⚠️ β遮断薬を先に投与するのは禁忌（1A）。遺伝性は20〜40%で、MEN2はその一部にすぎない（1B）。²
• 副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC) 副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌） は完全切除のみが根治的、転移例では姑息的減量手術 palliative debulking surgery 姑息的減量手術（palliative debulking surgery） palliative debulking surgery（姑息的減量手術） が症状緩和に用いられる。