副腎皮質癌

🧠 全体像：副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）は、多くが健診・他疾患精査の腹部画像で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）見つかる「副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）（インシデンタローマincidentalomaインシデンタローマ（incidentaloma）incidentaloma（インシデンタローマ））」として発見される、まれだが予後不良な悪性腫瘍である。学習の軸は2つ。①サイズと画像所見で悪性度を推定し（4 cm以上・低脂肪含有＝高HU値・洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）が遅い）、②見つかったら必ずホルモン評価を行う（自律的コルチゾール分泌、アンドロゲン、まれにアルドステロンや複数ホルモンの混合分泌があれば良性腺腫より癌を強く示唆）。治療は完全外科的切除（R0）が唯一の根治的手段であり、高リスク例には術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）としてミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）を、遠隔転移例にはEDP-M化学療法を用いる。同じ副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）でも髄質由来でカテコールアミンを産生する褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）とは、発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）・分泌ホルモン・臨床像がまったく異なる点に注意。

発見の経緯：副腎偶発腫としてのACC

副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）は年間発症率100万人あたり0.7〜2人程度とまれな腫瘍で、症状から見つかることもあるが、実地臨床でより頻度が高いのは他の目的で撮影した腹部CT/MRIで偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）としての提示である。副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）全体のうち悪性（ACCまたは転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍））が占める割合は数%程度にすぎず、大半は非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）の良性腺腫だが、「偶発腫incidentaloma偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）を見たら悪性度とホルモン産生の両方を評価する」という原則は共通である。

画像所見による悪性度評価

💡 insight：良性の副腎皮質腺腫adrenocortical adenoma副腎皮質腺腫（adrenocortical adenoma）adrenocortical adenoma（副腎皮質腺腫）は細胞内に脂質を豊富に蓄えているため、単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）で低吸収域（低HU値）として描出される。逆にACCは脂質に乏しい（低脂肪含有）ため高HU値を示し、造影後postcontrast造影後（postcontrast）postcontrast（造影後）の洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）も遅い。「低HU・速い洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）＝安心、高HU・遅い洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）＝要精査refer要精査（refer）refer（要精査）」という対応関係を覚えておくと画像診断が速い。

• 4 cm未満・単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）値低値・均一という「三拍子そろった良性所見」であれば経過観察でよいが、4 cm以上、または画像上不均一・高HU値・洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）遅延などの悪性所見があれば、ホルモン評価を経て外科的切除を検討する。
• ⚠️ 悪性を疑う副腎腫瘤renal mass腎腫瘤（renal mass）renal mass（腎腫瘤）に対する経皮的針生検FNA経皮的針生検（FNA）FNA（経皮的針生検）は原則行わない。細胞診では良性腺腫と癌を組織学的に鑑別できないうえ、被膜を破って腫瘍播種tumor seeding腫瘍播種（tumor seeding）tumor seeding（腫瘍播種）を来す危険がある。生検を検討する場合は、必ず先に褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を生化学的に除外しておく（除外前に穿刺すると高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）を誘発しうる）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal incidentaloma'>副腎偶発腫</span>を画像で発見"] --> B{"サイズ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>値・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout'>洗い出し</span>"}
  B -->|"4cm未満・低HU（≤10）・均一・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout'>洗い出し</span>速い"| C["良性腺腫が示唆される"]
  B -->|"4cm以上、または高HU・不均一・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout'>洗い出し</span>遅い"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ACC'>悪性</span>が示唆される"]
  C --> E["ホルモン評価（自律的コルチゾール分泌・アンドロゲン・アルドステロン等）"]
  D --> E
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-functional'>非機能性</span>かつ良性所見"| F["経過観察（画像・ホルモンフォロー）"]
  E -->|"機能性、または悪性が示唆される"| G["外科的切除（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adrenalectomy'>副腎摘出術</span>）"]

ホルモン評価：分泌パターンが悪性度のヒントになる

ACCの約半数は臨床的に明らかなホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）症状を呈する機能性腫瘍で、残りは非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）（または画像・生化学検査でしか捉えられない程度の軽微な分泌）として発見される。良性腺腫との鑑別で重要なのは、単一ホルモンのみの過剰よりも、複数ホルモンの混合分泌パターンの方がACCを強く示唆するという点である。

⭐ 副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）を評価するときは「サイズ・画像所見」と「ホルモン評価」の両方を必ずセットで行う。ホルモンが非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）でも大きい（4 cm以上）・悪性所見があれば手術適応になりうるし、逆に小さくても機能性であれば手術適応になる（外科学 B/01で扱う判断アルゴリズムと同じ骨格）。

病理学的評価：Weiss score・Ki-67・ENSAT病期分類

組織学的悪性度：Weiss score

副腎皮質腫瘍adrenal cortex tumors副腎皮質腫瘍（adrenal cortex tumors）adrenal cortex tumors（副腎皮質腫瘍）の良悪性は、画像や術中所見だけでは確定できず、最終的には切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）の組織学的評価Histological assessment組織学的評価（Histological assessment）Histological assessment（組織学的評価）による。代表的な評価法がWeiss scoreで、高核異型度nuclear atypia核異型度（nuclear atypia）nuclear atypia（核異型度）、核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）高頻度（>5/50 HPF）、異型核分裂像atypical mitotic figure異型核分裂像（atypical mitotic figure）atypical mitotic figure（異型核分裂像）、明細胞≤25%、びまん性増殖パターンdiffuse growth patternびまん性増殖パターン（diffuse growth pattern）diffuse growth pattern（びまん性増殖パターン）、壊死、静脈侵襲venous invasion静脈侵襲（venous invasion）venous invasion（静脈侵襲）、洞様血管侵襲sinusoidal invasion洞様血管侵襲（sinusoidal invasion）sinusoidal invasion（洞様血管侵襲）、被膜浸潤capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤）という9項目のうち3項目以上を満たせば悪性（ACC）と判定する。

増殖能の指標：Ki-67指数

Ki-67指数Ki-67 indexKi-67指数（Ki-67 index）Ki-67 index（Ki-67指数）（増殖細胞の割合）は、診断の補助であると同時に、術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）（ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン））の適応判断に用いる最重要のバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）でもある。Ki-67が高いほど再発リスクが高く、後述する補助ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）の適応基準（Ki-67 >10%）に直結する。

病期分類：ENSAT病期分類

TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）をもとにしたENSAT（European Network for the Study of Adrenal Tumors）病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）が国際的に用いられる。

💡 insight：ENSAT病期は「サイズ（I/II）→局所浸潤・リンパ節転移（III）→遠隔転移（IV）」という進行の時間軸をそのまま反映している。ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IとIIの境界は5 cmという単純なサイズだが、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIになった瞬間に予後は大きく悪化する。ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I〜IIおよびIIIの大半は根治的切除の適応となる。

臨床像

• 機能性腫瘍では、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）様の満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）・中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）・皮膚線条striae皮膚線条（striae）striae（皮膚線条）・近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、女性の多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・男性化（アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰））、まれに原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）様の高血圧・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）などが急速に進行する形で現れる。
• 非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）腫瘍は、腫瘤自体による腹部・側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、圧迫症状、体重減少などの非特異的症状で気づかれることが多く、すでに大きくなってから（あるいは偶発腫incidentaloma偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）として）発見される。
• 局所進行例では下大静脈への腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓）を来すことがある。

治療

完全外科的切除（R0切除）が唯一の根治的治療

ENSATステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I〜II、および多くのステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIは、根治的切除（R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）：切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）陰性）の適応となる。副腎摘出術Adrenalectomy副腎摘出術（Adrenalectomy）Adrenalectomy（副腎摘出術）は腫瘍被膜を破らない非接触操作no-touch technique非接触操作（no-touch technique）no-touch technique（非接触操作）に準じた丁寧な手技で行い、周囲への浸潤やリンパ節転移が疑われれば周囲組織・リンパ節の合併切除を行う。手術は年間手術症例数の多い施設・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）に集約することが推奨されている。

術後補助療法：ミトタン

ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）は副腎皮質細胞に選択的に細胞毒性cytotoxicity細胞毒性（cytotoxicity）cytotoxicity（細胞毒性）を示す薬剤で、ACCの術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）・進行例の全身治療の中心的な薬剤である。

補助ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）の適応基準（以下のいずれかを満たす高リスク例）：

• ENSATステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）III
• 切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）陽性（R1）または切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）評価不能（RX）
• Ki-67指数Ki-67 indexKi-67指数（Ki-67 index）Ki-67 index（Ki-67指数） >10%

上記に該当しない低〜中リスクmedium risk中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）例（ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I〜II・R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）・Ki-67 ≤10%）では、無再発生存期間relapse-free survival無再発生存期間（relapse-free survival）relapse-free survival（無再発生存期間）に対する明確な上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）効果が示されておらず、補助ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）は推奨されない。

⭐ 補助ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）を開始する場合は最低2年間の投与を継続する（長くても5年程度まで）。血中ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）濃度をモニタリングしながら副腎皮質機能低下Adrenocortical Hypofunction副腎皮質機能低下（Adrenocortical Hypofunction）Adrenocortical Hypofunction（副腎皮質機能低下）（薬剤自体が副腎皮質を破壊するため）に注意し、必要ならグルココルチコイド補充を行う。原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）の薬剤性原因としてミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）が挙げられるのはこのためである。

転移例・進行例：全身化学療法

遠隔転移や切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）な進行例には、EDP-MレジメンEDP-M regimenEDP-Mレジメン（EDP-M regimen）EDP-M regimen（EDP-Mレジメン）（エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）＋シスプラチン＋ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）併用）が標準的な一次化学療法として用いられる。奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）・生存期間の改善は限定的であり、IGF経路阻害薬IGF pathway inhibitorIGF経路阻害薬（IGF pathway inhibitor）IGF pathway inhibitor（IGF経路阻害薬）・チロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）・免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）などの新規治療は臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）段階にとどまる。

姑息的減量手術

切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性のACCであっても、増殖が比較的緩徐なホルモン産生性腫瘍では、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）を減らす姑息的palliative姑息的（palliative）palliative（姑息的）な減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）がホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）症状の緩和に有効なことがある（外科学 B/01）。

褐色細胞腫との違い

同じ副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）として偶発腫incidentaloma偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）の鑑別に挙がるが、発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）・分泌ホルモン・臨床像はまったく異なる。

まとめ

• 副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）の多くは副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）として発見される。サイズ（4 cm、とくに6 cm以上）・単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）値（低脂肪含有＝高HU値）・洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）パターンで悪性度を評価する。
• 偶発腫incidentaloma偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）を見たら必ずホルモン評価を行う。自律的コルチゾール分泌・アンドロゲン・アルドステロンの混合分泌パターンは良性腺腫より癌を示唆する。
• 病理学的にはWeiss score（3項目以上で悪性）、Ki-67指数Ki-67 indexKi-67指数（Ki-67 index）Ki-67 index（Ki-67指数）（増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）・治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）の指標）、ENSAT病期分類ENSAT staging systemENSAT病期分類（ENSAT staging system）ENSAT staging system（ENSAT病期分類）（I〜IV）で悪性度・進行度を評価する。
• 完全外科的切除（R0）が唯一の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）。
• 補助ミトタンmitotaneミトタン（mitotane）mitotane（ミトタン）はステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）III、R1/RX切除、Ki-67 >10%のいずれかを満たす高リスク例に推奨され、最低2年間投与する。
• 転移・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例にはEDP-M化学療法、症状緩和目的の姑息的減量手術palliative debulking surgery姑息的減量手術（palliative debulking surgery）palliative debulking surgery（姑息的減量手術）が用いられる。
• 同じ副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）でも、皮質由来・ステロイドホルモンsteroid hormoneステロイドホルモン（steroid hormone）steroid hormone（ステロイドホルモン）過剰の副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）と、髄質由来・カテコールアミン過剰の褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）は病態・臨床像が根本的に異なる。